ethics_manual_lithuanian

MEDICINOS
ETIKOS
VADOVAS
® Visas šio leidinio teises saugo įstatymai. Lietuvos gydytojų sąjun-
ga gavo išankstinį raštišką leidėjų sutikimą publikuoti šios knygos
vertimą į lietuvių kalbą.
Šis vadovas yra Pasaulio medicinos asociacijos (PMA) Etikos
skyriaus leidinys. Jį parašė Johnas R. Williamsas, PMA Etikos
skyriaus direktorius. Šiame vadove pateikta medžiaga nebūtinai at-
spindi PMA veiklos politiką, išskyrus tuos atvejus, kai tai yra aiškiai
ir tiksliai nurodyta.
Copyright 2005 World Medical Association, Inc. All Rights Reser-
ved. No part of this publication may be reproduced, stored in a re-
trieval system or transmitted, in any form or by any means, electro-
nic, photocopying, recorded or otherwise, without the prior written
permission of the World Medical Association, Inc. This version is a
translation from English. The World Medical Association, Inc. is not
responsible for any errors in translation.
ISBN 978-9986-9265-4-2
Medicinos etikos vadovas-Turinys
TURINYS
Padėkos……………………………………………………………………..9
Pratarmė…………………………………………………………………..10
LGS profesinės etikos kodeksas……………………………….12
Įvadas ………………………………………………………………………18
Kas yra medicinos etika?…………………………………………. 18
Kodėl reikia studijuoti medicinos etiką?……………………… 21
Medicinos etika, medicininis profesionalizmas,
žmogaus teisės ir teisė……………………………………………. 22
Išvados………………………………………………………………….. 25
Pirmas skyrius — PAGRINDINIAI MEDICINOS
ETIKOS BRUOŽAI……………………………………………………..26
Tikslai……………………………………………………………………. 26
Kuo ypatinga medicina?…………………………………………… 26
Kuo ypatinga medicinos etika?…………………………………. 27
Pasaulio medicinos asociacijos
Ženevos deklaracija………………………………………………… 29
Kaip sprendžiama, kas yra etiška?……………………………. 30
Ar medicinos etika keičiasi?……………………………………… 32
Ar medicinos etikos samprata
skiriasi įvairiose šalyse?…………………………………………… 34
PMA vaidmuo…………………………………………………………. 35
Kaip PMA sprendžia, kas yra etiška?………………………… 36
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
 Medicinos etikos vadovas-Turinys
Kaip individai sprendžia, kas yra etiška?……………………. 37
Išvados………………………………………………………………….. 43
Antras skyrius — GYDYTOJAI IR PACIENTAI…………….44
Tikslai……………………………………………………………………. 44
Atvejo Nr. 1 analizė………………………………………………… 44
Gydytojo ir paciento santykių ypatumai……………………… 45
Pagarbus elgesys ir lygiateisiškumas………………………… 46
Bendravimas ir informuoto asmens sutikimas……………… 51
Sprendimų priėmimas už nepajėgius
spręsti pacientus…………………………………………………….. 56
Konfidencialumas……………………………………………………. 60
Gyvenimo pradžios klausimai…………………………………… 66
Gyvenimo pabaigos klausimai………………………………….. 67
Grįžtant prie atvejo analizės……………………………………… 71
Trečias skyrius — GYDYTOJAI IR VISUOMENĖ………….72
Tikslai……………………………………………………………………. 72
Atvejo Nr. 2 analizė…………………………………………………. 72
Gydytojo ir visuomenės santykių ypatumai…………………. 73
Dvigubi įsipareigojimai…………………………………………….. 75
Išteklių paskirstymas……………………………………………….. 77
Visuomenės sveikata………………………………………………. 83
Visuotinė sveikata…………………………………………………… 85
Grįžtant prie atvejo analizės……………………………………… 88
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicinos etikos vadovas-Turinys
Ketvirtas skyrius — GYDYTOJAI IR KOLEGOS…………..89
Tikslai……………………………………………………………………. 89
Atvejo Nr. 3 analizė…………………………………………………. 89
Iššūkiai gydytojų autoritetui………………………………………. 90
Santykiai su kolegomis, dėstytojais ir studentais…………. 91
Pranešimai apie nesaugią arba neetišką veiklą…………… 94
Santykiai su kitais sveikatos priežiūros specialistais…….. 96
Bendradarbiavimas…………………………………………………. 97
Konfliktų sprendimas……………………………………………….. 99
Grįžtant prie atvejo analizės……………………………………. 101
Penktas skyrius – ETIKA IR MOKSLINIAI
MEDICINOS TYRIMAI………………………………………………102
Tikslai………………………………………………………………….. 102
Atvejo Nr. 4 analizė……………………………………………….. 102
Medicininių tyrimų svarba………………………………………. 103
Tyrimai ir medicinos praktika…………………………………… 104
Etiniai reikalavimai………………………………………………… 107
Etikos priežiūros komiteto patvirtinimas………………. 108
Mokslinė nauda……………………………………………….. 109
Socialinė vertė………………………………………………… 110
Rizika ir nauda………………………………………………… 111
Informuoto asmens sutikimas……………………………. 112
Konfidencialumas……………………………………………. 113
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
 Medicinos etikos vadovas-Turinys
Vaidmenų konfliktas…………………………………………. 114
Sąžiningas rezultatų pateikimas………………………… 114
„Švilpuko pūtimas“…………………………………………… 115
Kiti neišspręsti klausimai…………………………………… 115
Grįžtant prie atvejo analizės……………………………………. 117
Šeštas skyrius – IŠVADOS………………………………………118
Gydytojų pareigos ir teisės……………………………………… 118
Įsipareigojimai sau………………………………………………… 121
Medicinos etikos ateitis………………………………………….. 122
Priedas A. Terminų žodynas……………………………………124
(čia pateikti terminai tekste pažymėti kursyvu)
Priedas B. Medicinos etikos šaltiniai internete…………127
Priedas C. Pasaulio medicinos asociacija: ………………129
Nutarimas dėl medicinos etikos ir žmogaus teisių įtraukimo į
medicinos mokyklų mokymo programas visame pasaulyje
Pasaulio medicinos mokymo federacija:………………….129
Visuotiniai kokybės gerinimo standartai – pagrindinis medi-
cininis išsilavinimas
Priedas D. Etikos mokymo stiprinimas
medicinos mokyklose……………………………………………..131
Priedas E. Papildomi atvejų
analizės pavyzdžiai………………………………………………….133
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicinos etikos vadovas-Padėkos
PADĖKOS
Lietuvos gydytojų sąjunga dėkoja rėmėjams, su kurių pagalba pa-
vyko išleisti Medicinos etikos vadovą lietuvių kalba
Lietuvos bioetikos komiteto pirmininkui Eugenijui Gefenui
Pasaulio medicinos asocijacijos Etikos skyriaus direktoriui Dr. Joh-
nui R. Williamsui
UAB „Berlin Chemie Menarini Baltic“
UAB „AstraZeneca Lietuva“
UAB ,,Aconitum”
10 Medicinos etikos vadovas-Pratarmė
PRATARMĖ
Dr. Delonas Humanas
Generalinis sekretorius
Pasaulio medicinos asociacija
Atrodo neįtikėtina, kad medicinos etikos pradininkai, tokie kaip Hi-
pokratas, paskelbė savo darbus daugiau kaip prieš 2000 metų, o
medicinos profesijų atstovai iki pat šių dienų vis dar neturi bendros,
universaliai naudojamos medicinos etikos mokymo programos. Su
šio pirmojo PMA (Pasaulio medicinos asociacijos) etikos vadovo
pagalba siekiama užpildyti šią spragą ir mums didelė garbė prista-
tyti jį Jūsų dėmesiui!
Šio vadovo atsiradimą paskatino 51-oji Pasaulio medicinos asam-
blėja, įvykusi 1999 metais. Į ją susirinko įvairioms pasaulio medici-
nos asociacijoms atstovaujantys gydytojai, nusprendę pabrėžtinai
rekomenduoti medicinos etikos ir žmogaus teisių mokymą kaip pri-
valomąją discipliną įtraukti į viso pasaulio medicinos mokyklų mo-
kymo programas. Remiantis šiuo sprendimu, buvo pradėtas ben-
dro medicinos etikos mokymo vadovo kūrimo procesas. Nutarta,
kad toks vadovas turi būti pagrįstas PMA veiklos politika ir turi būti
skirtas visiems medicinos studentams bei gydytojams kaip pagalbi-
nė mokymosi priemonė, bet ne kaip politinis dokumentas. Taigi šis
vadovas yra rūpestingo bendro kuriamojo ir konsultacinio darbo,
kurį inicijavo ir koordinavo PMA Etikos skyrius, rezultatas.
Šiuolaikinėje sveikatos priežiūroje kyla itin sudėtingų ir įvairiapusių
etinių dilemų. Labai dažnai gydytojai būna nepasirengę spręsti jų
kompetentingai. Šis leidinys kaip tik yra parengtas tam, kad padėtų
ugdyti gydytojų etinę savimonę ir atitinkamai pagerintų jų praktinę
11Medicinos etikos vadovas-Pratarmė
veiklą. Čia taip pat pateikiami metodai, padedantys rasti etinių pro-
blemų sprendimus. Taigi šiame vadove nebus sudaromas gerų ir
blogų veiksmų sąrašas, bet bus siekiama skatinti atidžiai svarstyti
šiuos klausimus, nes tai yra pagrindas priimant kiekvieną pagrįstą ir
etišką sprendimą. Todėl šioje knygoje rasite keleto atvejų analizės
pavyzdžių, kurie turėtų paskatinti tiek individualius etinius apmąsty-
mus, tiek bendras kolektyvines diskusijas.
Kaip gydytojai mes žinome, koks išskirtinis vaidmuo mums tenka
santykiuose su pacientu. Šie santykiai yra unikalūs tuo, kad dali-
jantis mokslinėmis žiniomis ir užtikrinant sveikatos priežiūrą būtina
vadovautis etika ir pasitikėjimu. Šiame vadove nagrinėjami įvairūs
žmonių tarpusavio santykiai, kuriuose dalyvauja gydytojai, tačiau
paciento ir gydytojo santykiai visada yra svarbiausi. Pastaruoju
metu paciento ir gydytojo santykiuose atsiranda tam tikra įtampa
dėl išteklių trūkumo ir kitų veiksnių, todėl vadove ypač akcentuoja-
ma būtinybė sutvirtinti šiuos santykius praktikuojant etišką veiklą.
Pabaigoje dar reikėtų pasakyti, kad pacientas yra bet kokių su
medicinos etika susijusių diskusijų centras. Dauguma tarptautinių
medicinos asociacijų savo pagrindiniuose veiklos politikos doku-
mentuose pripažįsta, kad priimant bet kokį sprendimą dėl sveikatos
priežiūros pirmiausia turi būti atsižvelgiama į konkretaus pacien-
to interesus. Šis PMA etikos vadovas bus atlikęs savo paskirtį tik
tuo atveju, jei padės medicinos studentams ir gydytojams geriau
orientuotis tarp daugybės mūsų kasdieniame darbe iškylančių
etinių iššūkių ir skatins vadovautis nuostata, kad visų svarbiausia
– PACIENTAS.
12 Medicinos Etikos Vadovas-Etikos kodeksas
PROFESINĖS ETIKOS KODEKSAS
LIETUVOS GYDYTOJŲ SĄJUNGA
Priimtas 2004 m. lapkričio 12 d.
LGS 12-ojo suvažiavimo
I. ĮŽANGINĖ DALIS
Gydytojo profesinės etikos ištakos siejamos su medicinos mokslo
pradininku gydytoju Hipokratu. Tai išskirtinė profesija, turinti kilnią
misiją – saugoti žmogaus sveikatą ir gyvybę, padėti išvengti ligų,
gydyti pacientus, palengvinti ligos sukeltas dvasines ir fizines kan-
čias. Profesinės etikos vertybės slypi senoje garbingoje Hipokra-
to priesaikoje. Gydytojo profesinė etika pergyveno įvairius raidos
tarpsnius. Medicinos mokslo ir technologijų pažanga, visuomenės
ir kultūros pokyčiai keitė profesinės etikos formą ir turinį. Tačiau
pamatinės gydytojo profesinės etikos vertybės išliko.
Tęsdami profesinės etikos hipokratiškąsias tradicijas,
gerbdami žmogaus orumą ir teises, paciento autonomiją,
gerbdami žmogaus gyvybę nuo prasidėjimo iki mirties,
kurdami pažangų Lietuvos medicinos mokslą ir Geros medicinos
praktikos standartus,
ugdydami pagarbą teisinei valstybei,
garbingai ir sąžiningai atlikdami savo pareigas,
siekdami pateisinti gerą gydytojo vardą,
Lietuvos gydytojų sąjungos (toliau – LGS) nariai priima šį Profesi-
nės etikos kodeksą ir įsipareigoja juo vadovautis.
Gydytojo profesijai apibūdinti ir vertinti taikomas kvalifikuoto, ati-
daus, dėmesingo, rūpestingo, atsargaus gydytojo profesinio elge-
sio standartas.
LGS profesinės etikos kodekso tikslas – nustatyti kriterijus, pagal
kuriuos galima vertinti, ar konkretūs gydytojo veiksmai atitiko kvali-
13Medicinos Etikos Vadovas-Etikos kodeksas
fikuoto, atidaus, dėmesingo, rūpestingo, atsargaus gydytojo profe-
sinio elgesio standartą.
II. ATITIKIMO GYDYTOJO PROFESINIO ELGESIO
STANDARTUI KRITERIJAI
Kvalifikuoto elgesio (profesionalumo) standartas
Atlikdamas profesines pareigas, gydytojas:
Laikosi Lietuvos Respublikos Konstitucijos, įstatymų, juos ly-
dinčių teisės aktų, sveikatos priežiūros paslaugų teikimą regla-
mentuojančių teisės aktų, sveikatos priežiūros įstaigų vidaus
(lokalių) tvarkomųjų dokumentų, Sveikatos apsaugos ministe-
rijos (toliau – SAM) patvirtintų profesinių standartų (medicinos
normų), SAM nustatyta tvarka pripažintų diagnostikos, gydymo
metodikų bei technologijų.
Užsiima medicinos praktika turėdamas galiojančią atitinkamos
specialybės licenciją.
Vadovaujasi įrodymais pagrįsta Gera medicinos praktika.
Nuolatos kaupia ir tobulina savo žinias bei profesinius įgū-
džius.
Sąžiningai ir atidžiai tvarko medicininę dokumentaciją teisės
aktų nustatyta tvarka.
Pripažįsta ir laikosi savo kompetencijos ribų, taiko diagnosti-
kos ir gydymo metodus pagal savo kompetenciją. Ši nuostata
netaikoma esant skubioms aplinkybėms, kada negalima delsti
gelbstint paciento sveikatą ir gyvybę.
Teikdamas sveikatos paslaugas būna rūpestingas, ko ir tikima-
si iš sąžiningo asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo
(gydytojo).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
14 Medicinos Etikos Vadovas-Etikos kodeksas
Gydytojų santykiai su pacientais
Gydant pacientą tarpusavio santykiai grindžiami paciento sveika-
tos prioritetu, derinant jį su paciento autonomiškumo užtikrinimu ir
diagnostikos ar gydymo procedūrų medicininėmis indikacijomis.
Atlikdamas savo profesines pareigas gydytojas privalo laiky-
tis teisės aktų, reglamentuojančių paciento teises, užjausti ir
gerbti pacientą bei jo negalią.
Gerbia paciento teisę pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą ir
gydytoją joje.
Su pacientu palaiko gerus santykius, grindžiamus abipusiu pa-
sitikėjimu ir pagarba.
Dėmesingai ir atidžiai išklauso paciento skundus.
Informuoja pacientą apie jo sveikatą, diagnostikos ir gydymo
procedūras, alternatyvių procedūrų panaudojimo galimybes,
riziką, tikėtinus rezultatus, jei jis nori žinoti. Neteikia pacientui
informacijos prieš jo valią.
Bendrauja su pacientu, gerbdamas jo autonomijos principą
– paciento laisvo ir informuotumu pagrįsto gydymo pasirinkimo
teisę įstatymo nustatyta tvarka laikytis informuoto asmens su-
tikimo principo. Be paciento sutikimo procedūras gali atlikti tik
išimtiniais paciento gyvybės ir sveikatos išsaugojimo atvejais.
Gydytojas saugo paciento paslaptį, įstatymų nustatyta tvarka
laikosi informacijos konfidencialumo principo.
Gydytojas gerbia paciento teisę atsisakyti diagnostikos, gy-
dymo procedūros ir profilaktikos, paciento norą konsultuotis su
kitu gydytoju dėl savo sveikatos ar gydymo eigos.
Gydymo metu dėmesingai stebi pacientą, informuoja apie gy-
dymo rezultatus, rekomenduoja tolimesnę priežiūrą ar gydymą,
perduoda paciento priežiūrą kitam gydytojui (sveikatos priežiū-
ros įstaigai).
Jei pacientas savavališkai pakeičia ar nutraukia gydymo ar di-
agnostikos procedūras, gydytojas nėra atsakingas už paciento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
15Medicinos Etikos Vadovas-Etikos kodeksas
dėl to patirtą žalą, jei jis buvo pacientą informavęs apie tokio
nutraukimo galimas pasekmes.
Gydytojas turi teisę atsisakyti gydyti konkretų pacientą, jei jam
nėra būtina teisės aktų nustatyta būtinoji medicinos pagalba, ir
turi nurodyti alternatyvias medicinos priežiūros galimybes.
Gydytojo asmeniniai įsitikinimai neturi pakenkti paciento prie-
žiūrai.
Gydytojų tarpusavio santykiai
Gydytojų tarpusavio santykiai bei santykiai su kitais sveikatos
priežiūros specialistais ir medicinos darbuotojais grindžiami
pagarba vienas kitam, pasitikėjimu, geranoriškumu, taktiškumu
ir sutarimo siekimu.
Dalijasi su kolegomis medicinos mokslo žiniomis ir profesine
darbo patirtimi.
Kilus abejonei gydytojas kviečia konsultuoti labiau patyrusį ko-
legą (kolegas).
Nukreipia pacientą pas kitą gydytoją, jei to reikalauja paciento
sveikatos būklė.
Gydytojas neturi teisės reikšti nepalankios nuomonės apie kito
gydytojo veiklą, kai girdi pacientas, personalas ar visuomenė.
Laikosi sąžiningo gydytojo elgesio standarto ir įspėja kolegą,
jeigu jo elgesys ar profesinė veikla prieštarauja profesinės eti-
kos kodeksui. Jeigu toks įspėjimas neefektyvus, informuoja
LGS etikos komisiją. Tai nėra profesinio solidarumo pažeidi-
mas.
Gydytojas negali dirbti paveiktas alkoholio ar narkotinių me-
džiagų, taip pat jei jo sveikatos būklė neleidžia dirbti pilnaver-
tiškai.
Gydytojai, vykdantys viešojo administravimo funkcijas, turi
vengti viešųjų ir privačių interesų konflikto.
12.
13.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
16 Medicinos Etikos Vadovas-Etikos kodeksas
III. GYDYTOJŲ TEISĖS
Vykdydamas savo profesines pareigas, formuojančias didesnę
atsakomybę ir profesinę riziką, turi teisę į atitinkamą profesinio
darbo apmokėjimą. Neturi reikalauti papildomo užmokesčio už
teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, jei jos apmokamos
iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo ar yra nustatytos indi-
vidualioje sutartyje.
Atlikdamas savo profesines pareigas yra nepriklausomas ir
vadovaujasi šiuolaikinėmis medicinos žiniomis ir pareiga teikti
tik kokybiškas medicinos paslaugas. Pacientas turėtų būti in-
formuojamas, jei gydytojo nepriklausomumas yra ribojamas šių
sąlygų. LGS atkreipia visuomenės dėmesį į gydytojų profesinės
laisvės suvaržymus.
Gerbia įstatymus, tačiau turi teisę reikalauti keisti jų nuostatas,
jei jos prieštarauja pacientų interesams.
Nuomonę sveikatos priežiūros klausimais viešai reiškia kaip
privatus asmuo, vadovaudamasis teisingumo, sąžiningumo ir
etikos principais.
Turi teisę nuolat tobulintis savo profesijos srityje.
LGS nariai savanoriškai apdraudžia savo, kaip gydytojo, civili-
nę atsakomybę, atsižvelgdami į riziką, kuri priklauso nuo kon-
krečios profesijos specialybės.
Veikdamas kaip samdomas gydytojas, turi teisę reikalauti, kad
jo sveikata dėl nelaimingo atsitikimo darbe ar profesinės ligos
būtų papildomai draudžiama.
IV. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

LGS pareiga – stebėti, kaip gydytojai laikosi gydytojų profesi-
nės etikos principų, šio kodekso.
Profesinės etikos kodekso pažeidimus svarsto LGS Etikos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
17Medicinos Etikos Vadovas-Etikos kodeksas
komisija, vadovaudamasi LGS tarybos patvirtintu Darbo regla-
mentu.
Gydytojui už profesinės etikos pažeidimus gali būti sustabdyta
narystė LGS
arba jis gali būti pašalintas iš LGS. Tokiu atveju sprendimą prii-
ma LGS taryba, apsvarsčiusi Etikos komisijos pateiktą išvadą.
Tais atvejais, kai gydytojo elgesys profesinėje veikloje neregla-
mentuojamas įstatymų arba šio kodekso, jis privalo laikytis gy-
dytojų praktikoje susiformavusių tradicijų, kurių turinys atitinka
bendrus etikos ir dorovės principus.
LGS prezidentas
Liutauras Labanauskas
3.
4.
5.
18 Medicinos etikos vadovas-Įvadas
ĮVADAS
KAS YRA MEDICINOS ETIKA?
Apsvarstykite medicinos praktikos atvejus, kurie galėtų įvykti be-
veik kiekviename pasaulio kampelyje:
GydytojasP.,patyręsirkvalifikuotaschirurgas,baigianaktinįbu-
dėjimąvidutiniodydžiobendruomenėsligoninėje.Įligoninęatve-
žama jauna moteris. Ją atvežusi motina iš karto išvyksta, prane-
šusi priimančiai slaugytojai, kad turi prižiūrėti kitus savo vaikus.
Pacientė kraujuoja iš makšties ir jaučia stiprų skausmą. Gydy-
tojas P. apžiūri pacientę ir nusprendžia, kad arba ji patyrė persi-
leidimą, arba pati savo iniciatyva nutraukė nėštumą. Jis skubiai
atlieka dilatacijos ir grandymo procedūras ir nurodo slaugytojai
išsiaiškinti, ar pacientė galės susimokėti už tolesnį gydymą ligo-
ninėje, kol ją bus saugu išrašyti. Pats nepakalbėjęs su paciente,
gydytojas P. perduoda pamainą gydytojui R. ir išvyksta namo.
Gydytoją S. vis labiau erzina pacientai, kurie ateina pas ją
prieš arba jau po konsultacijos su kitu sveikatos priežiūros
specialistu dėl to paties negalavimo. Ji mano, kad taip yra
švaistomi sveikatos priežiūros ištekliai, bet pacientų sveikata
nuo to nepagerėja. Gydytoja nusprendžia pasakyti tokiems
pacientams, kad ji daugiau nebegydys jų, jei jie ir toliau
kreipsis į kitus gydytojus dėl to paties negalavimo. Gydytoja
S. ruošiasi kreiptis į savo šalies nacionalinę medicinos aso-
ciaciją, kad ši vyriausybės lygiu apsvarstytų, kaip išvengti
tokio neteisingo sveikatos priežiūros išteklių paskirstymo.
Gydytojas B. neseniai pradėjo dirbti miesto ligoninės aneste-
ziologu*. Jam kelia nerimą vyresniojo chirurgo elgesys ope-
1.
2.
3.
19Medicinos etikos vadovas-Įvadas
racinėje. Šis chirurgas taiko pasenusius chirurgijos metodus,
dėl kurių operacijos trunka ilgiau, po operacijų pacientai patiria
stipresnį skausmą ir ilgiau sveiksta. Be to, vyresnysis chirurgas
dažnai šiurkščiai juokauja apie pacientus ir savo juokeliais aki-
vaizdžiai vargina jam asistuojančias slaugytojas. Kaip jaunes-
nysis personalo narys, gydytojas B. drovisi kritikuoti chirurgą
asmeniškai arba pranešti apie jo elgesį ligoninės administraci-
jai. Vis dėlto jis jaučia, kad šioje situacijoje turėtų ko nors imtis.
* Kursyvu pažymėti žodžiai aiškinami terminų žodyne (Priedas A).
Į mažo miestelio bendrosios praktikos gydytoją T. kreipiasi
Sutartinė medicininių tyrimų organizacija (SMTO)*. Gydytoja
kviečiama dalyvauti naujo nesteroidinio vaisto nuo uždegi-
mo, skirto osteoartritui gydyti, klinikiniame tyrime. Jai pa-
siūloma tam tikra pinigų suma už kiekvieną į tyrimą įtrauktą
pacientą. SMTO atstovas ją tikina, kad yra gauti visi tyrimui
reikalingi leidimai, taip pat ir etinės priežiūros komiteto pa-
tvirtinimas. Gydytoja T. niekada nėra dalyvavusi tokiuose ty-
rimuose ir džiaugiasi suteikta jai proga, ypač kad už tai mo-
kami papildomi pinigai. Daugiau nieko neklausinėdama apie
mokslinius ar etinius tyrimo aspektus, ji priima šį pasiūlymą.
(* angl. A Contract Research Organization (C.R.O.))
Kiekvienas iš šių atvejų skatina etinius apmąstymus. Šiose situaci-
jose keliami ne moksliniai ar techniniai klausimai, pavyzdžiui, kaip
gydyti diabetą ar atlikti dvigubo šuntavimo operaciją, bet su gydy-
tojo elgesiu ir sprendimų priėmimu susiję klausimai apie vertybes,
teises ir pareigas. Su tokio pobūdžio klausimais gydytojai susiduria
taip pat dažnai kaip ir su moksliniais ar techniniais.
Medicinos praktikoje, nepriklausomai nuo specializacijos ar situaci-
jos, į kai kuriuos klausimus atsakyti yra daug lengviau negu spręsti
etines problemas. Atstatyti nesudėtingai lūžusį kaulą arba susiūti
4.
20 Medicinos etikos vadovas-Įvadas
paprastą plėštinę žaizdą nėra sunku gydytojams, įpratusiems atli-
kinėti šias procedūras. Kitoje medicininių problemų spektro pusėje
gali kilti daug neaiškumų ar rimtų nesutarimų atsakant į klausimą
– kokiais metodais gydyti kai kurias ligas, net tokias dažnas kaip
tuberkuliozė ar hipertenzija. Taip pat ir etiniai klausimai medicinoje
ne visi vienodai sudėtingi. Į kai kuriuos iš jų galima palyginti lengvai
atsakyti, nes yra priimtas bendras sutarimas dėl to, kaip teisingai
pasielgti atitinkamoje situacijoje (pavyzdžiui, gydytojas visada turi
gauti paciento sutikimą būti tiriamuoju asmeniu). Kiti klausimai yra
kur kas sudėtingesni, ypač tie, kurių atžvilgiu nėra sutarimo arba kai
bet kuri problemos sprendimo alternatyva turi trūkumų (pavyzdžiui,
svarstant nepakankamų sveikatos priežiūros išteklių klausimą).
Taigi kas būtent yra etika ir kaip ji padeda gydytojams spręsti pa-
našaus pobūdžio klausimus? Paprastai kalbant, etika yra mokslas
apie moralę – kruopščiai ir metodiškai atliekama moralinių sprendi-
mų ir žmogaus veiklos (nesvarbu – buvusios, esamos ar būsimos)
refleksija bei analizė. Moralė yra žmogaus priimamų sprendimų ir
jo elgsenos vertybinis matmuo. Kalbant apie moralę vartojami tokie
daiktavardžiai kaip „teisės“, „įsipareigojimai“ ir „dorybės“, būdvar-
džiai „geras“ ir „blogas“, „tinkamas“ ir „netinkamas“, „teisingas“ ir
„neteisingas“. Remdamiesi anksčiau minėtais apibrėžimais, gali-
me teigti, kad etika yra tai, ką mes
žinome, o moralė — tai, ką mes
darome. Etika ir moralė yra glau-
džiai susijusios: etika siekia pateikti
žmonėms racionalius moralumo
kriterijus, kuriais remdamiesi jie ga-
lėtų apsispręsti ir elgtis būtent taip,
o ne kitaip.
Kadangi etika nagrinėja visus žmogaus elgesio ir sprendimų priė-
„…Etika yra mokslas
apie moralę – kruopščiai
ir metodiškai atliekama
moralinių sprendimų
ir žmogaus veiklos
refleksija bei analizė.“
21Medicinos etikos vadovas-Įvadas
mimo aspektus, tai yra labai plati ir sudėtinga mokslinių tyrinėjimų
sritis, apimanti daug krypčių arba temų. Šio vadovo dėmesio centre
yra medicinos etika – etikos kryptis, nagrinėjanti moralinius klau-
simus medicinos praktikoje. Medicinos etika yra susijusi su bioeti-
ka (biomedicinos etika), tačiau jos nėra tapačios. Medicinos etika
daugiausia nagrinėja medicinos praktikos problemas, o bioetika yra
labai plati disciplina: ji analizuoja bendresnius, su biologijos mokslų
raida susijusius etinius klausimus. Bioetika skiriasi nuo medicinos
etikos dar ir tuo, kad nereikalauja pripažinti tam tikrų tradicinių ver-
tybių, kurios, kaip matysime antrame skyriuje, yra kertinės medici-
nos etikoje.
Medicinos etika, kaip akademinė disciplina, turi savo specialią
terminologiją, nes daug sąvokų yra perimta iš filosofijos. Kadangi
šio vadovo skaitytojai gali ir neturėti filosofijos pagrindų, pačiame
tekste arba vadovo pabaigoje esančiame žodynėlyje pateikiami
pagrindinių sąvokų apibrėžimai.
KODĖL REIKIA STUDIJUOTI
MEDICINOS ETIKĄ?
„Jei tik gydytojas yra gerai savo dalyką išmanantis ir įgudęs prakti-
kas, etika nėra svarbu.“
„Etikos išmokstama šeimoje, ne medicinos mokykloje.“
„Medicinos etikos išmokstama stebint, kaip dirba vyresnieji gydyto-
jai, o ne iš knygų ar per paskaitas.“
„Etika yra svarbu, bet mūsų mokymo programos ir taip perpildytos,
todėl etikos studijoms tiesiog nėra vietos.“
22 Medicinos etikos vadovas-Įvadas
Tai yra keli dažniausiai pateikiami argumentai teisinantis, kodėl
etikai skiriama pernelyg mažai vietos medicinos mokyklos moky-
mo programose. Visi šie argumentai yra iš dalies, bet tik iš dalies,
pagrįsti. Viso pasaulio medicinos mokyklose vis geriau suvokiama,
kad jos turi skirti daugiau laiko ir lėšų savo studentų etikai lavinti.
Šiuo požiūriu medicinos mokyklas smarkiai skatino ir palaikė tokios
organizacijos kaip Pasaulio medicinos asociacija ir Pasaulio medi-
cinos mokymo federacija (žr. priedą C).
Skaitant šį vadovą turėtų paaiškėti, kokią reikšmingą vietą medi-
cinos mokymo procese užima medicinos etika. Tiesiog galima
apibendrinti, kad etika yra ir visada buvo esminis medicinos prak-
tikos komponentas. Etikos principai, tokie kaip pagarba asmeniui,
informuoto asmens sutikimas ir konfidencialumas, sudaro gydytojo
ir paciento santykių esmę. Kita vertus, šių principų taikymas tam
tikrose situacijose dažnai yra problemiškas: gydytojai, pacientai, jų
šeimų nariai ir kiti sveikatos priežiūros darbuotojai gali nesutarti dėl
geriausio tos situacijos sprendimo.
Etikos studijos padeda medicinos
studentams susipažinti su sudėtin-
gomis situacijomis ir ieškoti racio-
nalių jų sprendimo būdų bei vado-
vautis tam tikrais principais. Etika
taip pat svarbi nagrinėjant gydytojų
santykius su savo kolegomis, su
visuomene bei atliekant mokslinius
medicinos tyrimus.
MEDICINOS ETIKA, MEDICININIS
PROFESIONALIZMAS, ŽMOGAUS TEISĖS IR TEISĖ
Etika, kaip matysime pirmame skyriuje, yra neatsiejama medicinos
„Etikos studijos
padeda medicinos
studentams susipažinti su
sudėtingomis situacijomis
ir ieškoti racionalių jų
sprendimo būdų bei
vadovautis tam tikrais
principais.“
23Medicinos etikos vadovas-Įvadas
dalis jau nuo Hipokrato laikų. Senovės graikų gydytojas Hipokra-
tas, gyvenęs V amžiuje prieš mūsų erą, laikomas medicinos etikos
pradininku. Hipokratas suformulavo medicinos, kaip profesijos,
sampratą, pagal kurią gydytojai viešai pasižada pirmenybę teikti
pacientų, o ne savo pačių interesams (plačiau apie tai skaitykite
trečiame skyriuje). Šiame vadove taip pat bus atskleistas akivaiz-
dus etikos ir profesinės veiklos ryšys.
Pastaruoju metu medicinos etikai didelę įtaką daro pokyčiai, vyks-
tantys žmogaus teisių srityje. Pliuralistiniame, įvairias kultūras
jungiančiame bei skirtingas moralines tradicijas pripažįstančiame
pasaulyje tarptautinis sutarimas svarbiausiais žmogaus teisių klau-
simais gali sudaryti medicinos etikos pagrindus, priimtinus visų
tautų ir kultūrų atstovams. Be to, gydytojai dažnai susiduria su
medicinos problemomis, atsirandančiomis dėl tokių žmogaus teisių
pažeidimų kaip priverstinė migracija ar kankinimai. Medikams labai
aktualios yra diskusijos apie tai, ar teisė į sveikatos priežiūrą yra
viena iš žmogaus teisių; juk atsakymas į šį klausimą iš esmės le-
mia, kas vienoje ar kitoje šalyje gaus reikiamą sveikatos priežiūrą.
Šiame vadove bus nuodugniai svarstomi žmogaus teisių aspektai,
darantys poveikį medicinos praktikai.
Medicinos etika yra neatsiejama ir nuo teisės. Dauguma šalių turi
įstatymus, kurie apibrėžia, kaip gydytojai privalo spręsti pacientų
priežiūros ir medicininių tyrimų metu iškylančias etines problemas.
Be to, kiekvienoje šalyje už medicinos licencijavimą ir priežiūrą at-
sakingos institucijos turi teisę imtis tam tikrų sankcijų, o pasitaikius
etikos pažeidimų, jas taikyti gydytojams. Tačiau etika ir teisė nėra
visiškai tas pats. Palyginti su teise, etika dažniausiai nurodo aukš-
tesnius elgesio standartus, o kai kuriais atvejais etikos požiūriu gy-
dytojai turėtų ignoruoti įstatymus, jei šie reikalautų elgtis neetiškai.
Dar daugiau, skirtingų šalių įstatymai gali smarkiai skirtis, tačiau
24 Medicinos etikos vadovas-Įvadas
etika yra taikoma nepriklausomai
nuo šalies ir tautinių skirtumų. Bū-
tent todėl šio vadovo pagrindinis
objektas yra etika, o ne teisė.
„…Palyginti su teise,
etika dažniausiai
nurodo aukštesnius
elgesio standartus, o kai
kuriais atvejais etikos
požiūriu gydytojai turėtų
ignoruoti įstatymus,
jei šie reikalautų elgtis
neetiškai.“
25Medicinos etikos vadovas-Įvadas
IŠVADOS
Medicina yra ne tik mokslas, bet ir menas. Mokslas tiria tai,
ką galima stebėti ir matuoti, o kompetentingas gydytojas
atpažįsta ligos ar negalavimo simptomus ir žino, kaip su-
grąžinti žmogui sveikatą. Tačiau mokslu paremta medicina
turi savo ribas, ypač kalbant apie žmogaus individualumą,
kultūrą, religiją, laisvę, teises ir pareigas. Medicina kaip
menas pasireiškia taikant medicinos mokslo ir technologijų
laimėjimus konkretiems pacientams, šeimoms ir bendruo-
menėms, tarp kurių nėra dviejų vienodų. Dauguma skirtu-
mų tarp asmenų, šeimų ir bendruomenių yra nefiziologi-
niai. Tačiau būtent sugebėjimas atpažinti šiuos skirtumus
ir gebėjimas atitinkamai į juos reaguoti yra ta sritis, kurioje
menai, humanitariniai ir socialiniai mokslai kartu su etika
atlieka svarbiausią vaidmenį. Iš tikrųjų kitų mokslų duome-
nys ir patirtis praturtina pačią etiką: pavyzdžiui, klinikinės
dilemos pristatymas teatro scenoje gali daug labiau pa-
skatinti etinius svarstymus ir pačios problemos analizę nei
paprastas tokio atvejo aprašymas.
Šiame vadove pateikiamos tik įvadinės medicinos etikos
žinios ir kai kurie pagrindiniai klausimai. Taigi šiuo leidi-
niu siekiama padėti Jums suprasti etinių aspektų svarbą
medicinoje ir ypač paskatinti ieškoti mūsų pačių praktikoje
iškylančių etinių problemų sprendimo. Priede B pateiktas
medicinos etikos šaltinių sąrašas padės Jums pagilinti
savo žinias šioje srityje.
26 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
PIRMAS SKYRIUS – PAGRINDINIAI
MEDICINOS ETIKOS BRUOŽAI
KUO YPATINGA MEDICINA?
Būti gydytoju visada buvo ypatinga garbė. Tai užfiksuota beveik
visuose istoriniuose raštuose ir turbūt būdinga bet kuriai pasaulio
daliai. Žmonės kreipiasi į gydytojus dėl labiausiai neatidėliotinos
pagalbos – tikėdamiesi palengvinti skausmą ir kančias ir sugrąžinti
sveikatą bei gerą savijautą. Jie leidžia gydytojams juos apžiūrėti,
liesti ir manipuliuoti bet kuriomis jų kūno dalimis, net ir pačiomis
intymiausiomis. Jie leidžia tai daryti, nes tiki, kad gydytojai veikia
jų labui.
Skirtingose šalyse ar net ir toje pačioje šalyje gydytojo statusas gali
būti skirtingas. Apskritai atrodo, kad gydytojo statusas eina blogyn.
Dauguma gydytojų jau nesijaučia gerbiami kaip anksčiau. Kai ku-
riose šalyse anksčiau gydytojų dispozicijoje buvusią sveikatos prie-
žiūros kontrolę neišvengiamai perima profesionalūs vadybininkai ir
valdininkai. Pastarieji gydytojus neretai vertina kaip trukdančius, o
ne padedančius vykdyti sveikatos priežiūros reformas. Pacientai,
TIKSLAI
Išnagrinėję šį skyrių turėtumėte mokėti:
paaiškinti, kodėl etika yra svarbi medicinai
atpažinti pagrindines medicinos etikos ištakas
identifikuoti skirtingus etinių sprendimų priėmimo
požiūrius (įskaitant ir savąjį)
•
•
•
27Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
anksčiau paklusniai vykdydavę gydytojų nurodymus, dabar vis
dažniau reikalauja paaiškinti rekomendacijas, ypač jei jos skiriasi
nuo kitų medikų ar internete perskaitytų patarimų. Kai kurias pro-
cedūras, kurias anksčiau sugebėjo
atlikti tik gydytojai, dabar gali atlikti
tiek medicinos laboratorijų darbuo-
tojai, tiek slaugytojai ar kiti mažiau
kvalifikuoti sveikatos priežiūros
darbuotojai.
Nepaisant šių gydytojo statusui ne itin palankių pokyčių, medicina
tebėra labiausiai vertinama profesija tarp sergančių ir sveikatos
priežiūros poreikių turinčių žmonių. Gydytojo profesija ir toliau pri-
traukia daugybę talentingiausių, darbščiausių ir labiausiai šiam dar-
bui atsidavusių studentų. Siekiant
patenkinti tiek pacientų, tiek stu-
dentų lūkesčius, labai svarbu, kad
gydytojai žinotų ir savo pavyzdžiu
skleistų tokias esmines medicinos
vertybes kaip užuojauta, kompe-
tencija ir autonomija. Šios vertybės,
įskaitant ir pagarbą pagrindinėms
žmogaus teisėms, sudaro medici-
nos etikos pamatus.
KUO YPATINGA MEDICINOS ETIKA?
Užuojauta, kompetencija ir autonomija yra vertybės, būdingos ne
tik medicinai. Vis dėlto iš gydytojų tikimasi, kad jie šias vertybes
demonstruos daug atsakingiau negu kiti žmonės ir kitų profesijų
atstovai.
„Dauguma gydytojų jau
nesijaučia gerbiami kaip
anksčiau.“
„Siekiant patenkinti tiek
pacientų, tiek studentų
lūkesčius, labai svarbu,
kad gydytojai žinotų ir
savo pavyzdžiu skleistų
esmines medicinos
vertybes.“
28 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Bene svarbiausia vertybė medicinos praktikoje yra užuojauta. Ji
reiškia supratimą ir aktyvų susirūpinimą dėl kitą asmenį ištikusios
nelaimės. Norėdamas spręsti paciento problemas, gydytojas pir-
miausia turi nustatyti jo patiriamus simptomus ir esmines jų prie-
žastis, be to, jis turi norėti, kad ligonis pasveiktų. Gydant pasiekia-
ma geresnių rezultatų, jei pacientas mato, kad gydytojas supranta
jo rūpestį ir gydo jį patį, o ne tik jo ligą.
Iš gydytojų tikimasi ir reikalaujama labai aukšto lygio kompetenci-
jos. Profesinės kompetencijos stoka gali tapti pacientų mirties ar
rimtų ligų priežastimi. Kad įgytų reikiamą kompetenciją, gydytojai
ilgai mokosi, tačiau turint galvoje spartų medicinos žinių gausėjimą,
nuolatos išlaikyti savo kompetencijos lygį jiems nėra paprasta. Kin-
tant medicinos praktikai ir jos socialinei bei politinei aplinkai, atsiran-
da vis naujų etinių problemų, todėl gydytojai privalo ne tik išsaugoti
savo mokslinių žinių ir profesinių įgūdžių lygį, bet ir tobulinti etikos
žinias, įgūdžius bei turėti omenyje įvairias galimas nuostatas.
Autonomija, arba apsisprendimo teisė, taip pat yra esminė medici-
nos vertybė, kurios samprata bėgant metams keitėsi labiausiai. Gy-
dytojai iš seno buvo pakankamai savarankiški spręsdami klinikinius
klausimus, pasirinkdami savo pacientų gydymo būdus. Gydytojai,
kaip medicinos profesijos atstovai, galėjo patys, niekam daugiau
nesikišant, nustatyti medicininio išsilavinimo ir medicinos praktikos
standartus. Kaip matysime iš tolesniuose skyriuose pateiktų faktų,
daugelyje šalių vyriausybės ir kitos valdžios institucijos pamažu
ėmė kontroliuoti ir kartu riboti abi minėtas gydytojų autonomijos sri-
tis. Nepaisant šių išbandymų, medikai vis dar vertina savo klinikinę
bei profesinę autonomiją ir kiek galėdami stengiasi ją išsaugoti. Be
to, viso pasaulio medikai sutartinai pripažįsta paciento autonomijos
vertybę, kuri reiškia, kad paciento valia, priimant galutinį su jo svei-
kata susijusį sprendimą, yra lemiamas veiksnys. Šiame vadove bus
29Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Šią akimirką, kai sutinku tapti medikų profesijos nariu,
iškilmingai pasižadu:
Skirti savo gyvenimą žmonijos labui.
Rodyti pagarbą ir dėkingumą savo mokytojams.
Vykdyti profesines pareigas sąžiningai ir garbingai.
Svarbiausiu veiklos tikslu laikyti savo paciento sveikatą.
Šventai saugoti man patikėtas paslaptis, net po paciento
mirties.
Visomis galiomis palaikyti gydytojų profesijos garbę ir tau-
rias jos tradicijas.
nagrinėjami galimų konfliktų – tarp gydytojo autonomijos ir paciento
autonomijos pripažinimo – pavyzdžiai.
Medicinos etika skiriasi nuo bendrosios, kiekvienam žmogui tai-
komos etikos ne tik tuo, kad jos pagrindus sudaro minėtos verty-
bės. Medicinos etika skiriasi tuo, kad šios trys vertybės yra viešai
deklaruojamos, garsiai ištariant Ženevos deklaracijoje paskelbtą
(Pasaulio medicinos asociacijos) ar kurią kitą gydytojo priesaiką.
Priesaikos ir etikos kodeksai (įskaitant ir įžadus) įvairiose šalyse
ar net toje pačioje šalyje gali būti skirtingi. Tačiau visus juos vienija
tai, kad gydytojai pripažįsta pacientų interesus viršesniais už savo
pačių interesus ir atmeta bet kokią pacientų diskriminaciją dėl ra-
sinių, religinių ar kitų skirtumų, kuriuos saugo žmogaus teisės. Be
to, gydytojai viešai įsipareigoja paslaptyje laikyti visą su pacientu
susijusią informaciją ir teikti neatidėliotiną pagalbą tiems, kam jos
reikia.
PASAULIO MEDICINOS ASOCIACIJOS ŽENEVOS
DEKLARACIJA
30 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Su kolegomis elgtis kaip su broliais ir seserimis.
Atliekant savo pareigas nepaisyti paciento amžiaus, ligos ar
negalios, religinių, etninių, rasinių, lyties, tautybės, politinės
priklausomybės, seksualinės orientacijos ar socialinės pa-
dėties skirtumų.
Su didžiausia pagarba saugoti žmogaus gyvybę nuo pat
jos prasidėjimo momento, net jei man dėl to būtų grasina-
ma; nenaudoti savo medicininių žinių tikslams, prieštarau-
jantiems humaniškumo principams.
Šį pasižadėjimą duodu iškilmingai, savo noru ir vadovau-
damasis savo sąžine.
KAIP SPRENDŽIAMA, KAS YRA ETIŠKA?
Etikos prigimtis yra pliuralistinė. Žmonės tarpusavyje nesutaria dėl
to, kas yra teisinga ir kas ne, tačiau net ir sutardami jie skirtingai tai
aiškina. Kai kuriose visuomenėse toks nuomonių skirtumas laiko-
mas normaliu: kiekvienas asmuo gali elgtis kaip nori, jei tik jis nepa-
žeidžia kitų žmonių teisių. Gilias tradicijas turinčios susiformavusios
visuomenės turi vieningesnę nuomonę apie etikos normas; jose
daugiau įtakos žmogaus elgesiui daro socialiniai veiksniai, kurie kar-
tais būna numatyti įstatymų. Tokiose visuomenėse kultūra ir religija
dažnai atlieka svarbiausią vaidmenį apibrėžiant etišką elgesį.
Taigi atsakymų į klausimą „Kaip nuspręsti, kas yra etiška apskri-
tai?“ skirtingose visuomenėse ir netgi toje pačioje visuomenėje gali
būti labai įvairių. Liberalioje šalyje individai yra pakankamai laisvi
nuspręsti patys, kas yra etiška, nors tikriausiai jie vis tiek patiria savo
šeimų, draugų, religijos, žiniasklaidos ir kitų išorinių jėgų įtaką. La-
31Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
biau tradicijų besilaikančioje visuomenėje šeimų ar giminių vyresnie-
ji, dvasiniai ar politiniai lyderiai paprastai atlieka svarbesnį vaidmenį
negu eiliniai individai, kai sprendžiamas klausimas, kas yra etiška.
Nepaisant šių skirtumų atrodo, kad dauguma žmonių gali sutarti
dėl pagrindinių etikos principų, konkrečiai – dėl kertinių žmogaus
teisių, paskelbtų Jungtinių Tautų visuotinėje žmogaus teisių de-
klaracijoje ir kituose plačiai pripažintuose ir oficialiai patvirtintuose
dokumentuose. Ypač svarbios medicinos etikai yra tokios žmogaus
teisės kaip teisė gyventi, teisė būti nediskriminuojamam ir nekan-
kinamam, teisė nepatirti žiauraus, nežmoniško ar žeminančio el-
gesio; nuomonės ir saviraiškos laisvė, teisė savo šalyje lygiai su
kitais piliečiais naudotis visuomeninėmis paslaugomis, įskaitant ir
sveikatos priežiūrą.
Į klausimą „Kaip nuspręsti, kas yra etiška?“ dar visai neseniai me-
dikai, kitaip nei kiti žmonės, turėjo šiek tiek kitokį atsakymą. Per
amžius medicinos profesija savo nariams sukūrė atskirus elgesio
standartus, etikos kodeksus arba tam tikrus veiklos strategijos doku-
mentus. Visuotiniu lygmeniu PMA yra pateikusi daug pačių įvairiau-
sių su etika susijusių rekomendacijų, kuriose deklaruojamas bendrai
visiems gydytojams privalomas elgesys, nepriklausomai nuo to, kur
jie gyvena ir dirba. Daugelyje (o gal net daugumoje) šalių medicinos
asociacijos yra atsakingos už praktiškai taikomų etikos standartų
kūrimą ir vykdymą. Priklausomai nuo šalies pozicijos medicinos tei-
sės atžvilgiu, šie standartai gali būti įteisinti šalies įstatymais.
Tačiau išskirtinė medicinos profesijos teisė nusistatyti savo veiklos
etikos standartus niekada nebuvo absoliuti. Pavyzdžiui:
Gydytojai visada turėjo paklusti bendriesiems šalies įstaty-
mams ir kartais būdavo baudžiami už šių įstatymų nesilaikymą.
•
32 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Kai kurioms sveikatos priežiūros organizacijoms didelę įtaką
daro religiniai motyvai, todėl, be visiems gydytojams taikomų
standartų, jų nariams skiriami papildomi įsipareigojimai.
Šiuo metu daugelio šalių organizacijose, atsakingose už gy-
dytojų elgesio standartus ir jų priežiūrą, atsiranda vis daugiau
narių, neatstovaujančių gydytojo profesijai.
Asocijuotų medicinos organizacijų etinės direktyvos iš esmės yra
bendro pobūdžio. Jose negali būti išnagrinėta kiekviena situacija,
su kuria gydytojai galėtų susidurti savo medicinos praktikoje. Dau-
gumoje situacijų gydytojai patys turi nuspręsti, kaip teisingai pasi-
elgti. Kita vertus, prieš priimant sprendimus yra naudinga žinoti,
ką kiti kolegos darytų atsidūrę pa-
našioje padėtyje. Medicinos etikos
kodeksai ir rekomendacijų doku-
mentai atspindi bendras sutartines
nuostatas dėl to, kaip gydytojai
turėtų elgtis tam tikrais atvejais. Jų
būtinai reikėtų laikytis, nebent atsi-
rastų svarių priežasčių elgtis kitaip.
AR MEDICINOS ETIKA KINTA?
Negali būti abejonių, kad kai kurie medicinos etikos aspektai me-
tams bėgant kito. Dar neseniai gydytojų teisė ir pareiga buvo nu-
spręsti, kaip gydyti pacientą, todėl jie neprivalėjo gauti informuoto
paciento sutikimo. Tačiau jau 1995 metų PMA Paciento teisių de-
klaracijos versija prasideda šiuo teiginiu: „Santykiai tarp gydytojų,
jų pacientų ir visuomenės pastaruoju metu labai sparčiai keičiasi.
Nors gydytojas visada turi elgtis pagal savo sąžinę ir atsižvelgti į
paciento interesus, lygiai taip pat jis turi siekti užtikrinti paciento
autonomiją ir teisingumą.“ Daugelis dabar mano, kad jie patys gali
•
•
„…Prieš priimant
sprendimus naudinga
žinoti, ką kiti gydytojai
darytų atsidūrę panašioje
padėtyje.“
33Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
suteikti sau pirminę pagalbą, o gydytojui tenka tik konsultanto ar
tiesiog instruktoriaus vaidmuo. Nors tokia mintis – pačiam rūpintis
savo sveikata – toli gražu nėra universali, tačiau atrodo, kad ji tam-
pa vis populiaresnė. Tai akivaizdžiai byloja apie ypatingus paciento
ir gydytojo santykių pokyčius, dėl kurių gydytojams priskiriami kito-
kie etiniai įsipareigojimai negu buvo iki tol.
Iki pat šių laikų gydytojai buvo įpratę manyti, kad jie yra atskaitingi
pirmiausia sau patiems, profesiniu požiūriu – savo kolegoms me-
dikams, o tikintys gydytojai — dar ir Dievui. Šiais laikais jie yra pa-
pildomai atskaitingi savo pacientams, trečiosioms šalims, tokioms
kaip ligoninės ar vadybinės sveikatos priežiūros organizacijos (angl.
– managed healthcare organizations), medicininio licencijavimo ir
priežiūros tarnyboms (angl. – medical licensing and regulatory aut-
horities), gana dažnai ir teismams.
Kaip paaiškės vėliau, aptariant dvi-
gubų įsipareigojimų klausimą, šios
skirtingos atskaitomybės rūšys gali
prieštarauti viena kitai.
Medicinosetikaistoriškainuolatkeitėsi.Darneseniaimedicinosetikos
kodeksai draudė gydytojams dalyvauti nėštumo nutraukimo procese.
Dabar daugelio šalių medikai, atsižvelgdami į tam tikras aplinkybes,
tai toleruoja. Tradicinės medicinos etikos požiūriu gydytojai buvo at-
sakingi tik už savo konkretų pacientą. Šiuo metu iš esmės sutariama,
kad jie turi atsižvelgti ir į visuomenės poreikius, pavyzdžiui, skirstant
ribotus sveikatos priežiūros išteklius (žr. trečią skyrių).
Dėl medicinos mokslo ir technologijų pažangos taip pat kyla naujų
etinių klausimų, į kuriuos tradicinė medicinos etika negali atsakyti.
Apvaisinimas su gydytojo pagalba, genetika, informacinės svei-
katos technologijos ir gyvenimą pratęsianti bei sveikatą stiprinanti
„…Skirtingos
atskaitomybės rūšys gali
prieštarauti viena kitai.“
34 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
techninė įranga – visos šios priemonės negali būti naudojamos
nedalyvaujant gydytojams. Šios naujovės pacientams gali duoti
labai daug naudos, tačiau gali padaryti ir žalos, priklausomai nuo
to, kaip jos bus praktiškai taikomos. Norėdamos padėti gydytojams
nuspręsti – ar jie turėtų užsiimti tokia veikla ir jei taip, tai kokios
tokios veiklos sąlygos, – asocijuotos medicinos organizacijos turi
pasitelkti įvairius analitinius sprendimų priėmimo metodus, o ne tie-
siog aklai vadovautis egzistuojančiais etikos kodeksais.
Nepaisant akivaizdžios medicinos etikos kaitos, beveik visi gydy-
tojai sutinka, kad kertinės medicinos vertybės ir etiniai medicinos
principai nekinta ar bent jau neturi kisti. Kadangi žmogus negali vi-
sada būti sveikas, jam ir toliau reikės užjaučiančių, kompetentingų
ir autonomiškų gydytojų, kurie juo pasirūpintų.
AR MEDICINOS ETIKA SKIRIASI SKIRTINGOSE
ŠALYSE?
Medicinos etika gali kisti ir laikui bėgant kinta priklausomai nuo
medicinos mokslo ir technologijų raidos bei socialinių vertybių per-
mainų, kurios skirtingose šalyse priimamos įvairiai. Pavyzdžiui, na-
cionalinės medicinos asociacijos eutanazijos atžvilgiu laikosi labai
skirtingų nuostatų. Kai kurios asociacijos eutanaziją smerkia, kitos
laikosi neutralios pozicijos, bet mažiausiai viena, būtent Karališkoji
Olandijos medicinos asociacija, su tam tikromis išlygomis jai prita-
ria. Kalbant apie sveikatos priežiūros prieinamumą, kai kurios naci-
onalinės medicinos asociacijos palaiko visų piliečių lygybės idėją,
o kitos yra linkusios toleruoti didelius socialinius netolygumus. Kai
kuriose šalyse labiau domimasi etinėmis problemomis, susijusiomis
su naujų medicinos technologijų taikymu, kitose, kur tokios techno-
logijos nėra plačiai paplitusios, panašūs klausimai nėra svarstomi.
Kai kuriose šalyse gydytojai yra tikri, kad vyriausybinės institucijos
35Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
nevers jų elgtis neetiškai. Tačiau kitur jiems gali būti sunku vykdyti
savo etinius įsipareigojimus, pavyzdžiui, išsaugoti konfidencialu-
mą, kai policija ar kariuomenė reikalauja pranešti apie „įtartinus“
sužeidimų atvejus.
Gali atrodyti, kad šie skirtumai gana reikšmingi, tačiau panašumų
yra dar daugiau. Visame pasaulyje gydytojai turi daug bendrų sąly-
čio taškų: susirinkę į vieną draugiją, pavyzdžiui, PMA, paprastai jie
sutaria prieštaringais etiniais klausimais, nors dažnai neapseinama
ir be ilgų diskusijų. Esminės medicinos etikos vertybės, tokios kaip
užuojauta, kompetencija ir autonomija, pridėjus gydytojų patirtį bei
įgūdžius, visais medicinos ir sveikatos priežiūros aspektais sudaro
tvirtą branduolį, leidžiantį analizuoti etines medicinos problemas ir
priimti sprendimus konkrečių pacientų, piliečių ar tiesiog visuome-
nės sveikatos labui.
PMA VAIDMUO
Būdama vienintelė tarptautinė organizacija ir siekdama atstovauti
visiems gydytojams, nepriklausomai nuo tautybės ar specialybės,
Pasaulio medicinos asociacija (PMA) ėmėsi misijos – nustatyti ben-
drus medicinos etikos standartus, kurie galėtų būti taikomi visame
pasaulyje. Nuo savo veiklos pradžios (1947 m.) ši organizacija
stengėsi, kad nepasikartotų neetiška gydytojų veikla, pasireiškusi
nacistinėje Vokietijoje ir kitur. Pirminis PMA uždavinys buvo atnau-
jinti Hipokrato priesaiką ir pritaikyti ją XX amžiaus aktualijoms. Tai
buvo padaryta 1948 metais PMA 2-ojoje generalinėje asamblėjoje
priėmus Ženevos deklaraciją. Nuo tada šis dokumentas buvo kelis
kartus peržiūrėtas, paskutinį kartą – 1994 metais. Antras uždavinys
– sukurti Tarptautinį medicinos etikos kodeksą. Jis buvo priimtas
PMA 3-iojoje generalinėje asamblėjoje (1949 m.) ir peržiūrėtas
1968 bei 1983 metais. Šis kodeksas yra nuolatos peržiūrimas ir
36 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Be šių pagrindinių etikos dokumentų, PMA parengė dau-
giau kaip šimtą kitiems etikos klausimams skirtų tarptauti-
nių rekomendacijų. Dauguma jų yra susijusios su etiniais
aspektais, kitos – su socialinėmis medicinos temomis,
įskaitant medicinos mokymą ir sveikatos priežiūros siste-
mų tobulinimą. Kiekvienais metais PMA generalinė asam-
blėja peržiūri kai kurias savo nuostatas arba priima naujas.
„…PMA ėmėsi užduoties nustatyti bendrus medicinos eti-
kos standartus, kurie būtų taikomi visame pasaulyje.“
atnaujinamas. Tolesnis uždavinys buvo sukurti etines medicinos
tyrimų su žmonėmis direktyvas. Tai užtruko daug ilgiau, nei buvo
rengti ankstesni dokumentai: tik 1964 metais priimta Helsinkio
deklaracija. Šis dokumentas taip pat buvo periodiškai peržiūrimas,
naujausia jo redakcija atlikta 2000 metais.
KAIP PMA SPRENDŽIA, KAS YRA ETIŠKA?
Pasiekti tarptautinį sutarimą prieštaringais etiniais klausimais nėra
lengva užduotis net ir tokioje palyginti darnioje grupėje kaip medikų
visuomenė. PMA užtikrina, kad jos etinės rekomendacijos atspin-
dės tokį sutarimą, kuriam metinėje asamblėjoje bus pritarta bent
trimis ketvirčiais balsų už kiekvieną naują ar peržiūrėtą dokumentą.
Išankstinės tokio lygio susitarimo sąlygos – tai bendros visuotinės
konsultacijos dėl pirminio projekto, nuoseklūs PMA Medicinos eti-
kos komiteto ar kartais specialiai tam klausimui paskirtos darbo
grupės komentarų svarstymai, projekto tobulinimas ir dažnos papil-
domos konsultacijos. Šis procesas gali trukti gana ilgai, priklauso-
mai nuo klausimo sudėtingumo ar naujumo. Pavyzdžiui, paskutinės
Helsinkio deklaracijos redakcijos pataisos buvo pradėtos 1997 m.
37Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
pradžioje ir baigtos tik 2000 m.
lapkričio mėnesį. Net ir tada liko
neišspręstų klausimų, juos vėliau
nagrinėjo Medicinos etikos komite-
tai ir specialios darbo grupės.
Norint gauti gerą rezultatą, labai svarbu gerai organizuoti visą pro-
cesą, tačiau vien to nepakanka. Kaip matyti iš anksčiau minėtų
etinių nuostatų, spręsdama klausimą, kas yra etiška, PMA remiasi
ilgalaike medicinos etikos tradicija. PMA atsižvelgia ir į kitas nuo-
mones – tiek į nacionalinių bei tarptautinių organizacijų pozicijas,
tiek ir į etiką išmanančių asmenų nuomonę. Kai kuriais klausimais,
tokiais kaip informuoto asmens sutikimas, PMA požiūris sutampa
su daugumos kitų institucijų nuomone. Kitais klausimais, tokiais
kaip asmeninės medicininės informacijos konfidencialumas, PMA
ryžtingai remia gydytojų poziciją, nors tam ir prieštarauja kai kurių
vyriausybių, už sveikatos priežiūros sistemą atsakingų pareigūnų
ar komercinių įmonių įsitikinimai. PMA požiūris į etiką yra labai
konkretus ir aiškus – teikti prioritetą konkrečiam pacientui arba ty-
rime dalyvaujančiam tiriamam asmeniui. Iškilmingai skaitydamas
Ženevos deklaraciją, gydytojas pasižada: „Mano paciento sveikata
bus svarbiausias mano veiklos tikslas“. O Helsinkio deklaracijoje
skelbiama: „Atliekant medicininius tyrimus su žmonėmis, tiriamojo
asmens gerovė visada turi būti svarbesnė už bet kokius mokslo ir
visuomenės interesus“.
KAIP INDIVIDAI SPRENDŽIA, KAS YRA ETIŠKA?
Konkretiems gydytojams ir medicinos studentams medicinos
etika nėra vien tik PMA ar kitų medicinos organizacijų rekomen-
dacijų laikymasis. Šios rekomendacijos paprastai būna bendro
pobūdžio, ir asmuo turi pats nuspręsti, ar jos tinka esamai situ-
„Pasiekti tarptautinį
sutarimą prieštaringais
etikos klausimais nėra
lengva užduotis.“
38 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
acijai. Be to, medicinos praktikoje
kyla daug etinių klausimų, kuriais
gydytojų asociacijos nėra pa-
reiškusios savo pozicijos. Tokiu
atveju visa moralinė atsakomybė
už priimamus etinius sprendimus
ir jų įgyvendinimą tenka pačiam
asmeniui.
Nagrinėjant šio vadovo pradžioje pateiktus atvejus paaiškėjo, kad
etikos klausimais yra įvairių skirtingų nuomonių. Iš esmės jas gali-
ma suskirstyti į dvi kategorijas: neracionalias ir racionalias. Svarbu
pažymėti, kad neracionalus požiūris nėra iracionalus, tik jį reikia
skirti nuo požiūrio, kai sprendimai priimami nuoseklių apmąstymų
būdu, pasitelkiant protines galias.
Neracionalus požiūris:
Paklusnumas yra paplitęs būdas priimti etinius sprendimus,
ypač būdingas vaikams ir asmenims, dirbantiems valdymo struk-
tūrose(pavyzdžiui,kariuomenėje,policijoje,kaikuriosereliginėse
organizacijose ar daugelyje komercinių įmonių). Tokie žmonės
moralę suvokia kaip aukštesnį statusą turinčių asmenų sudarytų
taisyklių arba instrukcijų laikymąsi, net jeigu jie joms nepritaria.
Mėgdžiojimas yra panašus į paklusnumą tuo, kad supratimas
apie gėrį ir blogį priklauso nuo kito asmens, kaip sektino pavyzdžio,
sampratos.Tokiuatvejusektišioasmenspavyzdžiuatrodomoralu.
Tai dažniausiai pasitaikantis būdas mokytis medicinos etikos, ypač
tarp pripažinimo siekiančių gydytojų. Jiems sektinas pavyzdys yra
vyresnieji autoritetingi gydytojai, o jų moralės mokymosi metodas
– demonstruojamų vertybių stebėjimas ir įsisavinimas.
•
•
„Visa moralinė
atsakomybė už
priimamus etinius
sprendimus ir jų
įgyvendinimą tenka
pačiam asmeniui“.
39Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Emocijos, arba troškimai, yra subjektyvus požiūris į mo-
ralinį sprendimų priėmimą ir elgesio normas. Teisinga
yra tai, kas atrodo teisinga arba tenkina asmens troški-
mą; neteisinga yra tai, kas atrodo neteisinga arba truk-
do šiam troškimui išsipildyti. Moralės matas yra kiekvie-
no asmens viduje ir, žinoma, skirtingų asmenų ir net to
paties asmens moralės matas laikui bėgant gali labai pakisti.
Nuojauta – tai betarpiškas suvokimas, kaip teisingai pasielg-
ti tam tikroje situacijoje. Nuojauta panaši į troškimą tuo, kad
yra visiškai subjektyvi; o skiriasi tuo, kad atsiranda daugiau
proto, o ne valios dėka. Tuo nuojauta yra artima raciona-
liems sprendimų priėmimo būdams, kitaip nei paklusnumas,
mėgdžiojimas, emocijos ir troškimai. Vis dėlto nuojauta nėra
nei sisteminga, nei pagrįsta apmąstymais – ja remiantis mo-
raliniai sprendimai gimsta tiesiog kaip įžvalgos blyksniai.
Kaip ir emocijos bei troškimai, skirtingų asmenų ar netgi to
paties asmens nuojauta laikui bėgant gali ženkliai keistis.
Įprotis yra labai veiksmingas būdas priimti etinius sprendimus,
nes kaskart susidūrus su anksčiau iškilusiu moraliniu klausimu,
nereikia kartoti sistemingo sprendimų priėmimo proceso. Ta-
čiau esama ne tik gerų įpročių (pvz., sakyti tiesą), bet ir blogų
(pvz., meluoti). Be to, ir panašiose situacijose gali būti reikalingi
iš esmės skirtingi sprendimai. Todėl vien tik įpročiu, kad ir koks
atrodytų jis mums naudingas, negalima besąlygiškai pasitikėti.
Racionalus požiūris:
Etika, kaip moralę tiriantis mokslas, pripažįsta neracionalių spren-
dimų priėmimo būdų ir neracionalaus elgesio egzistavimą. Tačiau
visų pirma jai rūpi racionalūs būdai, tarp kurių išskiriami šie keturi:
•
•
•
40 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
pareigos (deontologija), pasekmių, principų ir dorybių etika.
Deontologija – tai fundamentinių taisyklių, kurios galėtų tap-
ti pagrindu priimant moralinius sprendimus, paieška. Viena iš
tokių taisyklių: „Elkis su visais žmonėmis vienodai.“ Taisyklės
pagrindas gali būti religinis, pavyzdžiui: tikėjimas, kad visi
žmonės, būdami Dievo kūriniai, yra lygūs. Arba kosmopolitinis:
pavyzdžiui, visi žmonės turi beveik visus tuos pačius genus.
Nusistovėjusiomis taisyklėmis reikia vadovautis konkrečiose
situacijose, ir tada gali dažnai iškilti nesutarimų, ką tos taisy-
klės įpareigoja daryti (pavyzdžiui, ar taisyklė nežudyti reiš-
kia ir nėštumo nutraukimo bei mirties bausmės draudimą?).
Pasekmių etika (dar vadinama konsekvencializmu) priimant
etinius sprendimus remiasi įvairių galimų pasirinkimų ir veiksmų
pasekmių (arba rezultatų) analize. Morališkai teisingas veiks-
mas yra tas, dėl kurio gaunami geriausi rezultatai. Žinoma, tokiu
atveju gali būti nesutariama dėl gero rezultato sampratos. Vie-
na iš labiausiai išplėtotų pasekmių etikos teorijų – utilitarizmas.
Utilitarizmo požiūriu svarbiausias moralės matas yra nauda,
kuri apibrėžiama kaip „didžiausias gėris didžiausiam žmonių
skaičiui“. Kiti pasekmių matavimo kriterijai, taikomi, pavyzdžiui,
priimant sprendimus sveikatos priežiūroje, yra rentabilumas
(angl. – cost-effectiveness) ir gyvenimo kokybė, kuri matuojama
QALY (kokybiškai nugyventi gyvenimo metai, angl. – quality-
adjusted life-years) skale arba DALY (su negalia pragyventi gy-
venimo metai, angl. – disability-adjusted life-years) skale. Kon-
sekvencializmo šalininkų nuomone, paprastai remtis principais
nėra naudinga, nes juos yra per sunku identifikuoti, išdėstyti
pagal svarbą ir pritaikyti praktikoje. Be to, principai nepadeda
pasiekti rezultatų, o tai utilitaristų požiūriu yra bene svarbiausia
priimant etinius sprendimus. Tačiau remiantis šiuo požiūriu,
•
•
41Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
principų ignoravimas sudaro prielaidas pateisinti tokius teigi-
nius kaip „tikslas pateisina priemones“, pavyzdžiui, kad indivi-
do teises galima paaukoti socialinių tikslų įgyvendinimo vardan.
Principųetikoje,kaipbylojapatspavadinimas,etiniųsprendimų
pagrindą sudaro etiniai principai. Laikantis šio požiūrio, konkre-
taus atvejo ar situacijos klausimai sprendžiami remiantis etikos
taisyklėmis ir atsižvelgiant į galimas pasekmes. Pagal tai ir nu-
statomas teisingo elgesio modelis. Principų etikos požiūris gana
plačiai taikomas pastaruoju metu vykstančiose etinėse diskusi-
jose, ypač JAV. Pagarba autonomijai, nauda (angl. – beneficen-
ce), žalos nedarymas (angl. – non-maleficence) ir teisingumas
– visi šie keturi principai buvo traktuojami kaip patys svarbiausi
priimant etinius sprendimus medicinos praktikoje. Principai iš
tiesų atlieka reikšmingą vaidmenį racionalių sprendimų priėmi-
mo procese. Vis dėlto minėtais keturiais principais paremtas
požiūris, ir ypač pagarbos autonomijai sureikšminimas, dau-
giausia atspindi liberalios Vakarų kultūros tradiciją ir nebūtinai
yra universalus. Dar daugiau, tam tikrose situacijose šie keturi
principai gali tiesiog prieštarauti vienam kitam, todėl reikia dar
aiškesnių kriterijų ar konkretaus tokių prieštaravimų sprendimo.
Dorybių etikoje mažiau dėmesio skiriama sprendimų priėmi-
mui, o daugiau sprendimus priimančių asmenų charakterio sa-
vybėms ir jų elgsenai. Dorybė yra tam tikras gerai išpuoselėtas
moralinis įgūdis. Kaip buvo minėta anksčiau, ypač svarbi gydy-
tojo dorybė yra užuojauta. Kitos dorybės — tai sąžiningumas,
išmintingumas ir atsidavimas savo darbui. Tikėtina, kad šias
dorybes turintys gydytojai dažniau priims gerus sprendimus ir
juos tinkamai įgyvendins. Tačiau net ir įvairių dorybių turintys
asmenys dažnai nežino, kaip turėtų elgtis tam tikrose situacijo-
se, ir nėra apsaugoti nuo klaidingų sprendimų.
•
•
42 Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
Nė vienas iš šių keturių ar kitų galimų požiūrių nėra pelnęs visuo-
tinio pritarimo. Kiekvienas asmuo teikia pirmenybę skirtingiems
racionaliems, lygiai taip pat kaip neracionaliems etinių sprendimų
priėmimo būdams. Iš dalies tai gali būti paaiškinama akivaizdžia
tiesa, kad kiekvienas požiūris turi tiek privalumų, tiek trūkumų. Gal-
būt visų keturių požiūrių derinys, kurį sudaro geriausi kiekvieno iš
jų ypatumai, yra optimalus būdas spręsti etines problemas. Iden-
tifikavus konkrečiai situacijai ar atvejui tinkamiausias taisykles ar
principus, reikėtų jais griežtai vadovautis ir stengtis kuo geriau juos
įgyvendinti. Be to, turėtų būti eliminuojamos galimos alternatyvių
sprendimų pasekmės ir nustatomi labiausiai pageidautini rezul-
tatai. Galiausiai reikėtų būtinai įsitikinti, ar sprendimus priimančio
asmens elgesys (tiek svarstant, kokį sprendimą priimti, tiek ir jį įgy-
vendinant) būtų teigiamai vertinamas kitų asmenų. Visą sprendimų
priėmimo procesą turėtų sudaryti šie veiksmai:
Nustatyti, ar iškilusi problema yra etinė.
Remtis autoritetingais šaltiniais, tokiais kaip medicinos etikos
kodeksai ar rekomendacijų dokumentai, pasitarti su kompeten-
tingais kolegomis bei išsiaiškinti, kaip gydytojai yra linkę spręsti
tokio pobūdžio problemas.
Apsvarstyti alternatyvius sprendimų variantus atsižvelgiant į jais
deklaruojamus principus ir vertybes bei galimus jų padarinius.
Aptarti savo siūlomą sprendimą su asmenimis, tiesiogiai suin-
teresuotais problemą išspręsti.
Priimti ir įgyvendinti savo sprendimą stengiantis atsižvelgti ir į
kitų su šia problema susijusių asmenų interesus.
Įvertinti savo paties sprendimą ir būti pasirengusiam ateityje
veikti kitaip.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
43Medicinos etikos vadovas-Pagrindiniai medicinos etikos bruožai
IŠVADOS
Šiame skyriuje rengiama dirva kitoms temoms nagrinėti.
Sprendžiant konkrečius medicinos etikos klausimus reikė-
tų prisiminti, kad per ilgą sveikatos priežiūros istoriją gy-
dytojai daugiausia sprendė tas pačias problemas, todėl jų
sukaupta patirtis ir išmintis yra labai vertinga mūsų laikais.
PMA ir kitos medicinos organizacijos tęsia šią tradiciją ir
visomis išgalėmis stengiasi padėti gydytojams orientuotis
etinėje problematikoje. Nepaisant bendro gydytojų sutari-
mo etiniais klausimais, kai kurie asmenys gali nesutarti ir
iš tiesų ne visada sutaria dėl elgesio konkrečiais atvejais.
Be to, gydytojų požiūris gali smarkiai skirtis nuo pacientų
ar kitų sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių darbuo-
tojų požiūrio. Spręsdami etines problemas gydytojai visų
pirma privalo suprasti, kad yra galimi įvairūs šių problemų
sprendimo būdai, pavyzdžiui, palyginus jų pačių ir su jais
bendraujančių žmonių nuomones. Aiškesnis šių dalykų
suvokimas patiems gydytojams padės surasti geriausias
išeitis ir paaiškinti savo sprendimų motyvus kitiems.
44 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
ANTRAS SKYRIUS — GYDYTOJAI IR
PACIENTAI
TIKSLAI
Išnagrinėję šį skyrių turėtumėte mokėti:
paaiškinti, kodėl visi pacientai yra verti pagarbaus ir ly-
giateisio elgesio
nustatyti esminius informuoto asmens sutikimo elemen-
tus
paaiškinti, kaip priimti medicininius sprendimus už sutiki-
mą duoti nepajėgius pacientus
paaiškinti paciento konfidencialumo pagrįstumą ir atpa-
žinti teisėtas konfidencialumo išimtis
identifikuoti pagrindines žmogaus gyvenimo pradžios ir
pabaigos etines problemas
įvertinti argumentus už ir prieš eutanaziją (ir savižudybę
su gydytojo pagalba) bei nustatyti, kuo šie veiklos būdai
skiriasinuopaliatyviosiosslaugosbeigydymonutraukimo
•
•
•
•
•
•
ATVEJO NR. 1 ANALIZĖ
Gydytojas P., patyręs ir kvalifikuotas chirurgas, baigia nak-
tinį budėjimą vidutinio dydžio bendruomenės ligoninėje.
Į ligoninę atvežama jauna moteris. Ją atvežusi motina iš
karto išvyksta, pranešusi priimančiai slaugytojai, kad turi
prižiūrėti kitus savo vaikus. Pacientė kraujuoja iš makšties
ir jaučia stiprų skausmą. Gydytojas P. apžiūri pacientę ir
45Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
nusprendžia, kad arba ji patyrė persileidimą, arba pati savo
iniciatyva nutraukė nėštumą. Jis skubiai atlieka dilatacijos
ir grandymo procedūras ir nurodo slaugytojai išsiaiškinti,
ar pacientė galės susimokėti už tolesnį gydymą ligoninėje,
kol ją bus saugu išrašyti. Pats nepasikalbėjęs su pacien-
te, gydytojas P. perduoda pamainą gydytojui R. ir išvyksta
namo.
GYDYTOJO IR PACIENTO SANTYKIŲ YPATUMAI
Gydytojo ir paciento santykiai yra kertinis medicinos praktikos, taigi
ir medicinos etikos akmuo. Kaip minėta anksčiau, Ženevos deklara-
cijoje reikalaujama, kad gydytojui paciento sveikata būtų pati svar-
biausia („Svarbiausiu veiklos tikslu pasižadu laikyti savo paciento
sveikatą“), o Tarptautiniame medicinos etikos kodekse skelbiama:
„Gydytojas turi rūpintis savo paciento gerove visomis išgalėmis ir
pasitelkdamas visas savo žinias“. Pirmajame skyriuje jau aptarėme
paternalistinių gydytojo ir paciento santykių tradiciją, kai gydytojas
priimdavo sprendimus, o pacientas turėdavo jiems paklusti. Pas-
taraisiais metais ši pozicija yra plačiai kritikuojama tiek etiniu, tiek
teisiniu atžvilgiu. Kita vertus, dauguma pacientų patys ne visada
gali arba nori spręsti savo sveikatos priežiūros klausimus, todėl
paciento autonomija vis dar yra labai aktuali problema. Lygiai taip
pat problemiški ir kiti gydytojo ir paciento santykių aspektai: pavyz-
džiui, gydytojo įsipareigojimas užtikrinti paciento konfidencialumą
(ypač dabartinėje kompiuterizuotų medicininių įrašų ir valdomosios
sveikatos priežiūros (angl. – managed care*) epochoje), pareiga
išsaugoti gyvybę, nors pacientas prašo paskubinti jo mirtį.
Šiame skyriuje bus nagrinėjamos šešios temos, kasdieniniame gy-
dytojo darbe ypač aktualios: pagarbus elgesys ir lygiateisiškumas,
bendravimas ir informuoto asmens sutikimas, sprendimų priėmi-
46 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
mas už nepajėgius spręsti pacien-
tus, konfidencialumas, žmogaus
gyvenimo pradžios ir gyvenimo
pabaigos problemos.
* Terminas „managed care“ reiškia „valdoma arba reguliuojama sveikatos priežiūra“ (kilęs nuo JAV veikiančių
„Health Maintenance Organisations“). Tai reiškia, kad tam tikras skaičius regiono ar kokios nors pramonės
šakos darbuotojų sveikatos įstaigų susijungia į HMO, į kurią įeina ir sveikatos draudimo kompanijos bei apdraus-
tieji (to regiono gyventojai ar darbuotojai). Atitinkamai šios organizacijos sveikatos priežiūros sistema, apimanti
paprastai beveik visą paslaugų spektrą, yra valdoma pagal gana griežtus sveikatos draudimo, paslaugų ribojimo
bei racionalaus valdymo principus (sudaromos atitinkamos sutartys ir pan.), o ne paliekama reguliuoti rinkai.
PAGARBUS ELGESYS IR LYGIATEISIŠKUMAS
Nuostata, kad visi be išimties žmonės nusipelno pagarbos ir lygia-
verčio elgesio, įsigalėjo palyginti neseniai. Beveik visose visuome-
nėse nelygybė ir nepagarbus elgesys tam tikrų individų ar jų grupių
atžvilgiu buvo laikomas normaliu. Vienas iš charakteringų tokios
tradicijos pavyzdžių – vergovė. Europos kolonijose ir JAV ji buvo
panaikinta tik XIX amžiuje, o kai kur pasaulyje jų egzistuoja iki šiol.
Tokiose šalyse kaip Pietų Afrikos Respublika, institucinė nebaltųjų
rasių diskriminacija likviduota vos prieš kelis dešimtmečius. Dauge-
lyje šalių moterys vis dar patiria nelygybę, su jomis nėra elgiamasi
taip pagarbiai kaip derėtų. Diskriminacija dėl amžiaus, negalios ar
seksualinės orientacijos vis dar dažnas reiškinys mūsų pasaulyje.
Neabejotina ir tai, kad tebevyksta atkakli kova prieš nelygybę ir už
kiekvieno žmogaus lygiateisiškumą.
Palaipsniui besivystantis ir vis dar brandinamas žmonijos suvoki-
mas, kad visi esame lygūs, prasidėjo XVII ir XVIII amžiais Europoje
ir Šiaurės Amerikoje. Jį paskatino dvi priešingos ideologijos: nauja
krikščionybės interpretacija ir krikščionišką tradiciją kritikuojantis
racionalizmas. Pirmąją įkvėpė Amerikos pilietinis karas ir Teisių
chartija, antrąją – Prancūzijos revoliucija ir su ja susiję politiniai įvy-
„Svarbiausiu veiklos
tikslu pasižadu laikyti
savo paciento sveikatą.“
47Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
kiai. Veikiama šių dviejų ideologijų, demokratija žingsnis po žings-
nio įsigalėjo ir paplito pasaulyje. Viena iš svarbiausių demokratijos
politinių nuostatų buvo visų vyrų (daug vėliau – ir moterų) lygybė ir
atitinkamai kiekvienam suteikiama teisė spręsti, kam patikėti vals-
tybės valdymą.
XX amžiuje žmonių lygybės samprata buvo pradėta plėtoti žmo-
gaus teisių kontekste. Vienas iš pirmųjų ką tik įsteigtų Jungtinių
Tautų žingsnių buvo Visuotinės žmogaus teisių deklaracijos pa-
skelbimas (1948 m.). Jos 1-ame straipsnyje teigiama: „Visi žmonės
yra gimę laisvi ir lygūs orumo ir pagrindinių teisių prasme“. Dau-
guma kitų tarptautinių ir nacionalinių institucijų yra deklaravusios
žmogaus teises ginančias nuostatas, taikomas visiems žmonėms,
visiems konkrečios valstybės piliečiams arba tam tikroms individų
grupėms (vaikų teisės, pacientų teisės, vartotojų teisės ir panašiai).
Norint paskatinti šių dokumentų įgyvendinimą, buvo sukurta nema-
žai organizacijų. Deja, kai kuriose šalyse žmogaus teisės vis dar
nėra gerbiamos.
Medicinos profesijos požiūris į pacientų lygybę ir teises įvairiais is-
torijos laikotarpiais buvo gana prieštaringas. Viena vertus, gydytojai
buvo įpareigoti nepaisyti savo pacientų amžiaus, ligos ar negalios,
religinių, etninių, lyties, tautybės, politinių ar rasinių skirtumų bei
seksualinės orientacijos ar socialinės padėties motyvų (Ženevos
deklaracija). Kita vertus, gydytojai reikalavo teisės atsisakyti priimti
pacientą, išskyrus neatidėliotinos pagalbos atvejus. Teisė atsisakyti
gydyti pacientą buvo grindžiama tokiais teisėtais argumentais kaip
pernelyg didelis užimtumas, kvalifikacijos ar išsilavinimo tam tikroje
srityje stoka. Tačiau visi kiti atsisakymo gydyti motyvai, išskyrus
minėtas priežastis, aiškiai turėtų diskriminacijos ir neatsakingos
veiklos požymių. Todėl vienintelė priemonė išvengti žmogaus teisių
pažeidimų sveikatos priežiūroje galėtų būti nebent gydytojo sąžinė,
48 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
o ne teisė ar įstatymais numatytos sankcijos.
Net jei pasirinkdami pacientus gydytojai ir nenusižengtų pagarbaus
elgesio ir lygybės reikalavimams, jų požiūris į savo pacientus ir jų
veikla dėl to nepasikeistų. Šio skyriaus pradžioje aprašytas atvejis
kaip tik iliustruoja minėtą problemą. Jau pirmame skyriuje kalbėjo-
me, kad užuojauta yra viena iš kertinių medicinos vertybių ir vienas
iš svarbiausių gerų terapinių santykių ypatumų. Užuojauta reiškia
pagarbą paciento orumui ir jo vertybėms, bet ji taip pat reiškia, kad
pripažįstamas ligonio arba negalią turinčio paciento pažeidžiamu-
mas ir stengiamasi į jį deramai atsižvelgti. Jei pacientas jaučia gy-
dytojo užuojautą, įmanoma, kad jis labiau pasitikės savo gydytojo
pasiryžimu jam padėti ir šis pasitikėjimas paspartins patį sveikimo
procesą.
Pasitikėjimas, kaip dar viena esminė gydytojo ir paciento santykių
sudedamoji dalis, paprastai suprantamas taip: gydytojas neturėtų
palikti paciento, kurį prižiūrėti ėmėsi. PMA Tarptautiniame medici-
nos etikos kodekse numatoma, kad nutraukti gydytojo ir paciento
santykius galima tik tada, kai pacientas pats reikalauja kito, kitokių
įgūdžių turinčio, gydytojo paslaugų. Čia teigiama: „Gydytojas turėtų
būti visiškai lojalus savo pacientams ir padėti jiems pasitelkdamas
visas savo žinias. Jei gydytojas pats nėra pajėgus apžiūrėti paci-
ento ar jo gydyti, į pagalbą jis turėtų pasitelkti kitą gydytoją, gebantį
tai atlikti“. Tačiau yra daug kitų motyvų, dėl kurių gydytojas galėtų
norėti nutraukti santykius su pacientu, pavyzdžiui, jei gydytojas per-
sikelia gyventi kitur ar ketina nebedirbti, jei pacientas atsisako ar
negali mokėti už paslaugas, jei pacientas ir gydytojas nemėgsta
vienas kito, jei pacientas atsisako laikytis gydytojo rekomendaci-
jų ir kitais atvejais. Šie motyvai gali būti visiškai teisėti, tačiau gali
būti nepateisinami etiniu požiūriu. Svarstydami atsisakymo gydyti
pacientą atvejus, medikai turėtų remtis savo šalies etikos kodeksu
49Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
ir kitais jų veiklą reglamentuojančiais dokumentais. Jie taip pat tu-
rėtų patys įvertinti situaciją ir atidžiai ištirti savo atsisakymo gydyti
motyvus. Gydytojai turėtų būti pasirengę pateisinti savo sprendimą
tiek sau, tiek pacientui ir, esant reikalui, trečiajai šaliai. Jei moty-
vas yra teisėtas, gydytojas turėtų padėti pacientui rasti kitą tinkamą
gydytoją arba, jei tai neįmanoma, iš
anksto įspėti pacientą apie ketinimą
nutraukti paslaugas, kad pacientas
galėtų susirasti kitas medicinos
priežiūros galimybes. Jei motyvas
nėra teisėtas, pavyzdžiui, išanks-
tinė rasinė nuostata, gydytojas tu-
rėtų imtis priemonių įveikti šį savo
trūkumą.
Dauguma gydytojų, ypač dirbančių valstybinėse sveikatos priežiū-
ros įstaigose, dažniausiai negali pasirinkti, kokius pacientus gydyti.
Pacientų gali pasitaikyti agresyvių, keliančių grėsmę gydytojo sau-
gumui. Kiti gali būti tiesiog storžieviai, besivadovaujantys socialiai
nepriimtinomis pažiūromis. Ar tokie pacientai atsisako savo teisės
būti gerbiami ir lygiai taip pat gydomi? Ar iš gydytojų tikimasi papil-
domų, kartais net didvyriškų pastangų sukurti ir išlaikyti terapinius
santykius su tokiais pacientais? Tokiais atvejais gydytojai turėtų
suderinti atsakomybę už savo pačių ir kitų darbuotojų saugumą su
savo pareiga rūpintis pacientų gerove. Jie turėtų stengtis surasti
būdą įvykdyti abu šiuos įsipareigojimus. Jei tai neįmanoma, jie tu-
rėtų bandyti organizuoti tokių pacientų priežiūrą kitais alternatyviais
būdais.
Dar vienas iššūkis taikant pagarbos ir lygybės principą visų pacien-
tų atžvilgiu – tai užkrečiamosiomis ligomis sergančių pacientų prie-
žiūra. Šiuo atveju daugiausia dėmesio skiriama ŽIV/AIDS ligai, ne
„…Norėdami nutraukti
savo ir paciento santykius
(…) gydytojai (…) turėtų
būti pasirengę pateisinti
savo sprendimą tiek sau,
tiek pacientui, ir, esant
reikalui, trečiajai šaliai.“
50 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
tik todėl, kad ši liga yra pavojinga gyvybei, bet ir todėl, kad ji dažnai
siejama su išankstinėmis neigiamomis socialinėmis nuostatomis.
Tačiau, be ŽIV/AIDS, yra daugybė kitų rimtų infekcinių užkrečiamų-
jų ligų, kuriomis gali lengvai užsikrėsti ir patys sveikatos priežiūros
darbuotojai. Kai kurie gydytojai nesiryžta atlikti invazinių procedū-
rų tokiomis ligomis sergantiems pacientams vien dėl to, kad patys
gali užsikrėsti. Tačiau medicinos etikos kodeksai nenumato išimčių
gydytojo pareigai vienodai gydyti visus pacientus, įskaitant ir užkre-
čiamosiomis ligomis sergančius. PMA deklaracijoje „Dėl gydytojų
profesinės atsakomybės gydant AIDS pacientus” skelbiama:
AIDS sergantys pacientai turi teisę gauti kompetentingą, užuo-
jauta ir pagarba žmogaus orumui pagrįstą medicinos priežiūrą.
Etiniu požiūriu gydytojas negali atsisakyti gydyti pacientą, ku-
rio būklė priklauso esamai gydytojo kompetencijos sričiai, vien
tiktai todėl, kad paciento serologinių tyrimų rezultatai yra tei-
giami.
Medicinos etikos požiūriu kategoriškai draudžiama diskrimi-
nuoti pacientą vien todėl, kad jo serologinių tyrimų rezultatai
yra teigiami. AIDS sergančiam asmeniui reikia kompetentingo
ir užuojauta paremto gydymo. Gydytojas, negalintis suteikti
AIDS sergantiems asmenims reikiamos priežiūros ir paslaugų,
turėtų užtikrinti jų perdavimą kitiems medikams ar instancijoms,
kurios suteiktų reikiamas paslaugas. Iki tol, kol paciento prie-
žiūra bus perduota, gydytojas privalo stengtis kuo geriau pri-
žiūrėti pacientą.
Kadangi gydytojo ir paciento santykiai yra asmeniniai, jie gali tap-
ti lytinio potraukio priežastimi. Šiuo atžvilgiu pagrindinė tradicinės
medicinos etikos taisyklė – bet kokiam paciento potraukiui suža-
dinti turi būti užkirstas kelias. Hipokrato priesaikoje yra toks įžadas:
„Kad ir į kieno namus aš užeičiau, darysiu tai tik ligonių naudai ir
51Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
susilaikysiu nuo bet kokio tyčinio nedoro poelgio, ypač nuo kūno
malonumų su moterimis ir vyrais…“ Paskutiniais metais dauguma
medicinos asociacijų atnaujino šią gydytojo ir paciento lytinius san-
tykius draudžiančią nuostatą. Motyvai juos uždrausti mūsų laikais
yra tiek pat pagrįsti, kiek ir Hipokrato laikais, prieš 2500 metų. Paci-
entai yra jautrūs ir tikisi, kad gydytojai juos deramai gydys. Jie gali
nedrįsti atsispirti gydytojų pastangoms suartėti, kad tai nepakenktų
jų gydymui. Be to, emocinis intymus ryšys su pacientu gali neigia-
mai paveikti klinikinį gydytojo sprendimą.
Pastarasis argumentas galioja taip pat ir gydytojų šeimos narių
atžvilgiu. Daugelyje medicinos etikos kodeksų medikai pabrėžtinai
skatinami vengti gydyti savo šeimos narius. Tačiau tiek etikos ko-
deksuose, tiek kai kuriuose kituose dokumentuose požiūris į gydy-
tojo ir paciento lytinius santykius gali skirtis priklausomai nuo aplin-
kybių. Pavyzdžiui, atokiose vietovėse po vieną dirbantys gydytojai
gali būti priversti teikti medicininę priežiūrą savo šeimos nariams,
ypač neatidėliotinais atvejais.
BENDRAVIMAS IR INFORMUOTO ASMENS
SUTIKIMAS
Informuoto asmens sutikimas yra viena iš svarbiausių šiuolaikinės
medicinos etikos sąvokų. Paciento teisė spręsti dėl savo sveikatos
priežiūros yra pripažįstama bene visuose teisiniuose ir etiniuose
dokumentuose visame pasaulyje. PMA Paciento teisių deklaraci-
joje teigiama:
Pacientas turi teisę pats apsispręsti ir laisvai priimti su jo svei-
kata susijusius sprendimus. Gydytojas privalo informuoti paci-
entą apie galimų sprendimų pasekmes. Sąmoningas ir sveikos
nuovokos suaugęs pacientas turi teisę sutikti arba nesutikti su
52 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
bet kokia diagnostikos procedūra ar gydymu. Pacientas turi
teisę gauti visą reikalingą informaciją, susijusią su jo spren-
dimo priėmimo galimybėmis. Pacientas turėtų aiškiai suprasti
kiekvienos medicininės apžiūros ar gydymo tikslą, jų rezultatų
reikšmę ir atsisakymo duoti sutikimą pasekmes.
Būtina informuoto asmens sutikimo sąlyga yra darnus gydytojo ir
paciento bendravimas. Kai paternalizmas buvo paciento ir gydyto-
jo santykių norma, bendrauti buvo pakankamai paprasta – tiesiog
gydytojas duodavo pacientui nurodymus, o šis turėdavo jiems pa-
klusti ir laikytis paskirto gydymo plano. Šiais laikais bendravimas
yra daug sudėtingesnis ir iš gydytojo reikalauja daugiau pastan-
gų. Gydytojas turi suteikti pacientui visą informaciją, reikalingą
priimti sprendimus. Informuoto asmens sutikimas yra sudėtingas
procesas: tai ir informacijos pateikimas apie medicininę diagnozę,
prognozę ar gydymo režimą suprantamais žodžiais; ir įsitikinimas,
kad pacientas supranta įvairias gydymo galimybes įskaitant kie-
kvienos iš jų privalumus ir trūkumus; ir atsakymai į visus paciento
klausimus, ir bet kokio paciento priimto sprendimo motyvų (jei tik
įmanoma) supratimas. Paprastai žmonės iš prigimties neturi gerų
bendravimo įgūdžių, todėl juos reikia nuolat tobulinti, sąmoningai
ugdyti ir kaskart vis iš naujo kritiškai vertinti.
Dvi reikšmingos sėkmingo gydytojo ir paciento bendravimo kliūtys
– tai kalbos ir kultūros skirtumai. Jei gydytojas ir pacientas kalba
skitingomis kalbomis, prireiks vertėjo. Deja, daugeliu atvejų kvalifi-
kuotų vertėjų nebūna ir gydytojas turi susirasti šiai užduočiai tinka-
miausią asmenį. Papildomų bendravimo problemų atsiranda ir dėl
kultūrinių skirtumų, kuriuos sudaro ne tik kalba, bet ir daugelis kitų
aspektų. Skirtingose kultūrose ligos prigimtis ir jos priežastys gali
būti suvokiamos savaip, todėl pacientai gali nesuprasti gydytojo
paskelbtos diagnozės ir gydymo galimybių. Tokiomis aplinkybėmis
53Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
gydytojai turėtų stengtis visomis įmanomomis priemonėmis išsiaiš-
kinti, kaip jų pacientai suvokia sveikatą ir gydymą apskritai. Atsi-
žvelgdami į šiuos niuansus savo rekomendacijas jie turėtų pateikti
kiek įmanoma aiškiau ir suprantamiau pacientui.
Jei gydytojas sugebėjo savo pacientui tinkamai perduoti visą in-
formaciją apie jo diagnozę, prognozę ir gydymo galimybes (tai, ko
pacientui reikia ir ką jis nori sužinoti), tada pacientas galės priimti
šia informacija pagrįstą sprendimą, kaip elgtis toliau. Nors sąvoka
„sutikimas“ tarsi išreiškia pritarimą gydymui, vis dėlto informuoto
asmens sutikimo samprata supo-
nuoja ir kitas reikšmes – galimybę
atsisakyti gydymo arba pasirinkti
alternatyvius gydymo būdus. Veiks-
nūs, sąmoningi pacientai turi teisę
atsisakyti gydymo net ir tuo atveju,
jei toks atsisakymas baigtųsi jų ne-
galia ar mirtimi.
Sutikimo patvirtinimas gali būti tiesioginis arba numanomas. Tie-
sioginis sutikimas duodamas žodžiu arba raštu. Sutikimas yra nu-
manomas, kai pacientas savo elgesiu išreiškia pritarimą tam tikrai
procedūrai ar gydymui. Pavyzdžiui, pacientas išreiškia sutikimą
duoti iš venos kraujo ištiesdamas ranką. Jei gydymas yra susijęs
su tam tikra rizika arba pernelyg dideliais nepatogumais, geriau yra
gauti tiesioginį, o ne numanomą sutikimą.
Reikalavimas gauti pajėgaus spręsti ir informuoto paciento sutiki-
mą turi dvi išimtis:
Pirma: tai atvejai, kai pacientas savanoriškai perduoda savo
sprendimo priėmimo įgaliojimus gydytojui ar trečiajai šaliai.
•
Veiksnūs, sąmoningi
pacientai turi teisę
atsisakyti gydymo net
ir tuo atveju, jei toks
atsisakymas baigtųsi jų
negalia ar mirtimi.
54 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
Jei pacientui informacija per daug sudėtinga arba jis visiškai
pasitiki savo gydytojo sprendimais, jis gali pasakyti: „Darykite,
kaip jums atrodo geriausia“. Gydytojas neturėtų besąlygiškai
tenkinti tokio reikalavimo, bet turėtų stengtis suteikti pacientui
svarbiausią informaciją apie gydymo galimybes ir skatinti jį patį
priimti sprendimus. Tačiau jei taip paskatintas pacientas vis dar
nori, kad už jį spręstų gydytojas, tai šis, atsižvelgdamas į paci-
ento interesus, turėtų taip ir pasielgti.
Antra: tai atvejai, kai medicininės informacijos atskleidimas pa-
kenktų pačiam pacientui. Tokiais atvejais remiamasi tradicine
gydytojo teisės samprata. Ši teisė leidžia gydytojui nepateikti
medicininės informacijos, jei ji galėtų padaryti pacientui rimtą fi-
zinę, psichologinę ar emocinę žalą, pavyzdžiui, jei yra prielaidų
manyti, kad sužinojęs apie savo mirtiną ligą pacientas bandys
nusižudyti. Šia teise labai lengva piktnaudžiauti, todėl gydyto-
jas turėtų ja naudotis tik ypatingomis aplinkybėmis. Be jokių
išankstinių nuostatų gydytojas turėtų būti linkęs manyti, kad visi
pacientai yra pajėgūs susidoroti su jiems pateikiamais faktais.
Sprendimas neatskleisti informacijos pacientui turėtų būti nau-
dojamas tik visiškai įsitikinus, kad tiesos sakymas padarys jam
daugiau žalos nei naudos.
Kai kuriose kultūrose įprasta manyti, kad gydytojas nėra įpareigo-
tas teikti pacientui informaciją apie nepagydomos ligos diagnozę.
Manoma, kad tokia informacija sukeltų pacientui neviltį ir dėl to li-
kusios jo gyvenimo dienos būtų dar nelaimingesnės, palyginti su
viltį pasveikti turinčio paciento dienomis. Visame pasaulyje pacientų
šeimos nariai beveik visada prašo nesakyti pacientams apie jų lau-
kiančią mirtį. Ketindami pranešti ligoniui blogas naujienas, ypač apie
artėjančią mirtį, gydytojai turi labai jautriai atsižvelgti į kultūrinius ir
asmeninius veiksnius susidariusioje situacijoje. Nepaisant to, paci-
ento teisė į informuotą sutikimą yra vis plačiau pripažįstama, todėl
•
55Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
pirminė gydytojo pareiga – padėti pacientams pasinaudoti šia teise.
Vis labiau ryškėja tendencija apie sveikatos priežiūros paslaugas
kalbėti vartojimo prasme, o pacientus vadinti tų paslaugų vartoto-
jais. Pacientai ir jų šeimos vis dažniau reikalauja tokių medicinos
paslaugų, kurios, gydytojų įsitikinimu, nėra jiems būtinos. Tai gali
būti susiję, pavyzdžiui, su pageidavimu vartoti antibiotikus virusi-
nėms ligoms gydyti, su reikalavimu taikyti intensyviosios terapijos
priemones ligoniams, kurių smegenys jau nefunkcionuoja, su pers-
pektyvių, bet nepatvirtintų vaistų bei chirurginių procedūrų taikymu.
Kai kurie pacientai tvirtina turintys teisę gauti bet kurią medicini-
nę paslaugą, jų nuomone, jiems naudingą. Gana dažnai gydyto-
jai labai mielai sutinka jiems padėti, nors ir žino, kad ši paslauga
nepagerins paciento sveikatos. Ši problema tampa itin aktuali tais
atvejais, kai sveikatos priežiūrai skirti ištekliai yra riboti – bepras-
miškas arba nenaudingas kai kurių pacientų gydymas reiškia, kad
kiti pacientai lieka negydomi.
Žodžiai „beprasmiškas“ ir „nenaudingas“ turi būti suprantamai pa-
aiškinti. Kai kuriose situacijose gydytojas gali nustatyti, kad gydy-
mas medicininiu požiūriu yra beprasmiškas ar nenaudingas, nes
nėra jokios pagrįstos vilties, kad gydomas pacientas pasveiks ar jo
būklė pagerės; arba gydyti toliau neverta, nes ilgą laiką tai neduo-
da jokios naudos. Kitais atvejais praktinę gydymo naudą galima
nustatyti tik remiantis paciento subjektyviu savo bendros gerovės
vertinimu. Apskritai pacientas visada turėtų dalyvauti svarstant, ar
jo atveju gydymas turi prasmę. Išimtiniais atvejais tokie svarstymai
gali prieštarauti paciento interesams, tačiau gydytojas iš esmės
nėra įpareigotas siūlyti pacientui beprasmišką ar jam nenaudingą
gydymą.
Informuoto asmens sutikimo principas taip pat užtikrina paciento
56 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
teisę pasirinkti vieną iš gydytojo
pateiktų gydymo galimybių. Kiek ir
kokių gydytojų nerekomenduojamų
paslaugųgalireikalautipacientaiirjų
šeimos nariai – šis klausimas tampa
viena iš pagrindinių temų etinėse,
teisinėse ir pilietinės politikos dis-
kusijose. Jei šio klausimo dar neišsprendė vyriausybės institucijos,
sveikatos priežiūros draudimo atstovai ar profesinės organizacijos,
konkretūs gydytojai turės patys nuspręsti, ar jie patenkins pacientų
prašymus taikyti jų atveju neadekvačias gydymo priemones. Gydy-
tojai turėtų atsisakyti tenkinti tokius reikalavimus, jei tikrai žino, kad
toks gydymas padarys daugiau žalos negu naudos. Tais atvejais,
kai gydymas nekelia pavojaus paciento sveikatai, tačiau jo naudos
tikimybė nėra didelė, gydytojai turi teisę patys apsispręsti – taikyti
šį gydymo metodą ar ne, nepamirš-
tant ir placebo efekto galimybės. Jei
problema yra nepakankamos gydy-
mui skirtos lėšos, gydytojai turėtų
šią problemą pateikti atsakingiems
valdininkams ar institucijoms.
SPRENDIMŲ PRIĖMIMAS UŽ NEPAJĖGIUS
SPRĘSTI PACIENTUS
Daug pacientų yra nepajėgūs patys priimti sprendimus. Tokie yra
vaikai, tam tikros psichiatrinės ar neurologinės būklės asmenys,
taip pat laikinai neturintys sąmonės ar komos būklėje esantys pa-
cientai. Šiems pacientams reikia už juos galinčių spręsti pakaitinių
asmenų: jais gali būti gydytojas arba kitas žmogus. Etinių problemų
kyla, kai reikia pasirinkti tinkamą sprendimus priimti įgaliotą asmenį
„Gydytojas nėra
įpareigotas siūlyti
pacientui beprasmišką
ar jam nenaudingą
gydymą.“
Ar pacientai turi
teisę gauti gydytojų
nerekomenduojamas
paslaugas?
57Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
ir sprendimų priėmimo už nepajėgius spręsti asmenis kriterijus.
Kai galiojo medicininis paternalizmas, gydytojas buvo vienintelis
tinkamas pakaitinis asmuo, priimantis sprendimus už nepajėgius
spręsti pacientus. Gydytojas galėjo pasitarti su šeimos nariais dėl
gydymo galimybių, bet galutinius sprendimus priimdavo pats. Dau-
gelyje šalių gydytojai palaipsniui ėmė prarasti šią teisę, nes pacien-
tams buvo suteikta galimybė patiems įvardyti asmenis, kurie jiems
tapus neveiksniais galėtų už juos spręsti. Be to, kai kuriose vals-
tybėse pacientų pasirinkti jų įgalioti asmenys nurodomi pirmumo
tvarka (pvz., vyras arba žmona, suaugę vaikai, broliai ir seserys
ir t. t.). Tokiais atvejais gydytojai priima sprendimus už pacientus
tik tada, jei nurodyto pakaitinio asmens nepavyksta rasti, kaip kad
dažnai nutinka kritinėse situacijose. PMA Paciento teisių deklaraci-
joje gydytojo pareiga šiuo atveju nusakoma taip:
Jei pacientas yra be sąmonės ar dėl kitos priežasties nepa-
jėgus išreikšti savo valios, informuoto asmens sutikimas turi
būti gautas, jei tai įmanoma, iš teisiškai įgalioto atstovo. Esant
būtinybei neatidėliotinai atlikti medicinines intervencines proce-
dūras, paciento sutikimą galima numanyti, jei teisiškai įgaliotas
atstovas yra nepasiekiamas ir jei nėra kitų akivaizdžių ir neabe-
jotinų ankstesnės paciento valios ar įsitikinimų patvirtinimų, kad
esant tokiai situacijai jis neduotų sutikimo šioms medicininėms
intervencijoms.
Problemų kyla tada, kai asmenys, tvirtinantys, kad jie yra paskirti
sprendimams priimti, nesutaria tarpusavyje (pavyzdžiui, skirtingi
šeimos nariai) arba kai jie sutaria, tačiau jų sprendimas, gydytojo
nuomone, neatitinka paciento interesų. Pirmiausia gydytojas turė-
tų imtis tarpininko vaidmens, bet jei ir toliau nesutariama, konfliktą
galima gesinti kitais būdais: pavyzdžiui, leisti spręsti vyriausiam
58 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
šeimos nariui arba balsuoti. Jei įgaliotas asmuo iš esmės nesu-
taria su gydytoju, Paciento teisių deklaracijoje rekomenduojama:
„Jei paciento teisiškai įgaliotas atstovas arba paciento įgaliotas as-
muo draudžia taikyti gydymo būdą, kuris, gydytojo nuomone, labiau
atitinka paciento interesus, gydytojas turėtų ginčyti šį sprendimą
atitinkamai teisine ar kita įstatymais numatyta tvarka.“
Informuoto asmens sutikimo principas ir jo įgyvendinimo būdai,
anksčiau aptarti kalbant apie paciento sprendimo priėmimą, lygiai
taip pat taikytini ir pakaitinio asmens sprendimų priėmimui. Gydy-
tojo pareiga suteikti visą informaciją pakaitiniam asmeniui, kad šis
galėtų priimti sprendimus. Šiuo atveju informuoto asmens sutikimą
sudaro: informacijos pakaitiniam asmeniui pateikimas apie diagno-
zę, prognozę ar gydymo režimą, visa tai aiškinant paprastais žo-
džiais; taip pat įsitikinimas, kad įgaliotas asmuo supranta įvairias
gydymo galimybes įskaitant kiekvienos iš jų privalumus ir trūku-
mus; atsakymas į visus jo klausimus, jo priimto sprendimo motyvų
išsiaiškinimas.
Pagrindinis kriterijus, taikytinas priimant sprendimus dėl nepajė-
gaus spręsti paciento gydymo, yra jo valia dėl gydymo, jei ji žinoma.
Paciento pageidavimai gali būti išdėstyti išankstiniame paciento gy-
venimo valios pareiškime (angl. –advance directive); arba juos gali
suformuluoti pakaitinis sprendimus priimantis asmuo, gydytojas ar
kiti sveikatos priežiūros komandos nariai. Kai nepajėgaus spręs-
ti paciento pageidavimai nėra žinomi, bet koks sprendimas dėl
gydymo turėtų atsižvelgti į paciento interesus, priklausomai nuo:
a) paciento diagnozės ir prognozės; b) žinomų paciento vertybių;
c) informacijos, gautos iš paciento artimųjų; d) su pacientu susijusių
kultūrinių ir religinių aspektų, kurie galėtų turėti įtakos terapiniam
sprendimui. Tokiu atveju, kitaip nei tada, kai pacientas yra palikęs
aiškias instrukcijas dėl gydymo, problemos sprendimas neužtikrina,
59Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
kad bus tikrai vykdoma paciento valia. Kita vertus, priimant spren-
dimus konkrečioje situacijoje minėtos taisyklės padeda pakaitiniam
asmeniui įvertinti kitas paciento pasirinktas galimybes bei paciento
požiūrį į gyvenimą apskritai.
Įvertinti paciento gebėjimą priimti medicininius sprendimus gali būti
sudėtinga užduotis, ypač kai kalbama apie jaunus žmones ir tuos,
kurių protinėms galioms pakenkė ūminė arba lėtinė liga. Asmuo gali
būti kompetentingas priimti sprendimus dėl vienų gyvenimo klausi-
mų, bet nepajėgus spręsti dėl kitų. Gebėjimas spręsti taip pat gali
būti laikinas – vienu metu asmuo gali būti šviesaus proto ir gerai
suvokti esamą situaciją, kitu metu gali būti netekęs savimonės. Nors
teisiniu požiūriu tokie pacientai negali būti veiksnūs, vis dėlto į jų va-
lią turi būti atsižvelgiama, kai sprendimai priimami jų vardu. Paciento
teisių deklaracijoje tai išsakoma tokiais žodžiais: „Jei pacientas yra
nepilnametis arba teisiniu požiūriu pripažįstamas nekompetentingas
daryti sprendimus, būtina gauti tei-
siškai įgalioto atstovo sutikimą, kai
tai yra teisiškai svarbu. Nepaisant
to, pacientas turi dalyvauti sprendi-
mų priėmimo procese tiek, kiek tik
leidžia jo kompetencija.“
Gana neretai pacientai negali racionaliai ir teisingai spręsti apie
skirtingas gydymo galimybes dėl ligos sukeltų nepatogumų ir su-
sierzinimo. Tačiau nepaisant to, jie gali būti pajėgūs išreikšti savo
nesutikimą dėl konkrečios intervencijos, pavyzdžiui, intraveninio
maitinimo vamzdelio. Tokiais atvejais būtinai reikia atkreipti dėmesį
į panašius paciento nesutikimo požymius, kartu atsižvelgiant į visus
kitus tokių pacientų gydymo tikslus.
Ypač sudėtingi etiniai klausimai kyla dėl psichinius ar neurologinius
„…Pacientas turi
dalyvauti priimant
sprendimus tiek, kiek tik
leidžia jo kompetencija.“
60 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
sutrikimus turinčių pacientų, kuriuos įprasta laikyti pavojingais sau
ar kitiems. Svarbu kiek įmanoma gerbti jų teises, ypač teisę į laisvę.
Vis dėlto tokių pacientų laisvę gali tekti suvaržyti arba gydyti juos
prieš jų valią norint apsaugoti juos nuo galimos žalos sau ar kitiems.
Galima skirti priverstinį paciento izoliavimą arba priverstinį gydymą.
Kai kurie teisininkai pasisako už tokių pacientų teisę atsisakyti gy-
dymo, net jei dėl to būtų suvaržyta jų laisvė. Pagrįsta priežastis atsi-
sakyti gydymo gali būti skaudi praeities patirtis, susijusi su gydymu:
pavyzdžiui, stiprus šalutinis psichotropinių vaistų poveikis. Būdami
tokių pacientų pakaitiniai asmenys, už juos sprendimus priimantys
gydytojai turėtų būti visiškai įsitikinę, kad jie iš tiesų kelia pavojų
sau ar kitiems, o ne tiesiog yra nepageidaujami. Gydytojai turėtų
bandyti išsiaiškinti, kokie yra paciento pageidavimai dėl gydymo ir
kokios yra tokių pageidavimų priežastys, net jei galiausiai jų nebus
įmanoma patenkinti.
KONFIDENCIALUMAS
Gydytojo pareiga išlaikyti paslaptyje visą su pacientu susijusią infor-
maciją buvo kertinis medicinos etikos principas nuo Hipokrato laikų.
Hipokrato priesaikoje skelbiama: „To, ką pamatysiu ar išgirsiu gydy-
damas pacientą ir kitais gyvenimo atvejais, ir to, ko niekada negalima
skelbti pašaliniams asmenims, aš neviešinsiu ir apie tai nekalbėsiu,
kad neužtraukčiau gėdos savo pacientui.“ Hipokrato priesaikoje ir kai
kuriose vėlesnėse šios priesaikos versijose pareiga laikytis konfiden-
cialumo neturi jokių išimčių. Pavyz-
džiui, PMA Tarptautinis medicinos
etikos kodeksas skelbia tokį reikala-
vimą: „Visi faktai, kuriuos gydytojas
žino apie savo pacientą, privalo būti
visiškai konfidencialūs, net ir po pa-
ciento mirties.“ Tačiau kituose etikos
„Visi faktai, kuriuos
gydytojas žino apie savo
pacientą, privalo būti
visiškai konfidencialūs,
net ir po paciento mirties.“
61Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
kodeksuose toks kategoriškas požiūris į konfidencialumą yra atmeta-
mas. Kadangi konfidencialumo principui gali būti taikomos pateisina-
mos išimtys, yra būtina paaiškinti pačią konfidencialumo sampratą.
Konfidencialumo samprata kyla iš trijų šaltinių: autonomijos, pagar-
bos kitiems žmonėms ir pasitikėjimo. Autonomija siejama su kon-
fidencialumu todėl, kad asmeninė informacija priklauso tam tikram
asmeniui ir šios informacijos negalima perduoti kitiems be jo sutiki-
mo. Jei pacientas atskleidžia asmeninę informaciją kitam asmeniui,
pavyzdžiui, gydytojui ar slaugytojai, arba jei tyrėjai disponuoja me-
dicininių tyrimų informacija, tai visi dalyvaujantys asmenys privalo
išsaugoti ją paslaptyje, nebent pats asmuo sutiktų ją atskleisti.
Konfidencialumas taip pat yra svarbus todėl, kad kiekvienas žmogus
yra vertas pagarbos. Vienas iš svarbesnių būdų parodyti pagarbą –
tai privatumo išsaugojimas. Medicininėje aplinkoje išsaugoti privatu-
mą yra dažnai sudėtinga, bet būtent tai duoda pagrindą tik dar labiau
vengti nereikalingo kišimosi į privatų asmens gyvenimą. Kadangi
kiekvieno konkretaus asmens privatumo poreikis gali būti skirtingas,
negalime manyti, kad visi būtinai nori, kad su jais būtų elgiamasi taip,
kaip mes norėtume, kad būtų elgiamasi su mumis. Todėl reikėtų la-
bai kruopščiai išsiaiškinti, kokią asmeninę informaciją pacientas nori
išlaikyti paslaptyje ir kokią informaciją paviešinti jis neprieštarautų.
Pasitikėjimas yra taip pat labai svarbus gydytojo ir paciento san-
tykių aspektas. Norėdamas gauti medicinos priežiūrą, pacientas
turi atskleisti asmeninę informaciją – informaciją, kurios nenorėtų
suteikti pašaliniams – gydytojams arba kitiems visiškai svetimiems
žmonėms. Pacientas įgis pasitikėjimą tik būdamas visiškai tikras
tuo, kad sveikatos priežiūrą teikiantys specialistai išlaikys šią infor-
maciją paslaptyje. Šio pasitikėjimo pamatas yra etinės ir teisinės
konfidencialumo normos, kurių laikymosi tikimasi iš profesionalių
62 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
sveikatos priežiūros darbuotojų. Jei pacientas kaip nors supras,
kad jo asmeninė informacija gali nutekėti, jis gali tiesiog jos nepa-
teikti. Tai gali sutrukdyti gydytojų pastangoms atlikti veiksmingas
medicinines procedūras arba pasiekti tam tikrų visuomenės svei-
katos tikslų.
PMA Paciento teisių deklaracijoje paciento teisė į konfidencialumą
apibendrinama taip:
Visa gaunama informacija apie paciento sveikatos būklę, me-
dicinines sąlygas, diagnozę, prognozę ir gydymą bei visa kita
asmeninio pobūdžio informacija turi būti laikoma paslaptyje net
po jo mirties. Išimties atveju tik paciento artimieji gali turėti teisę
gauti šią informaciją, jei jų sveikatai gresia pavojus.
Konfidencialią informaciją galima atskleisti tik tada, kai pa-
cientas duoda tiesioginį sutikimą arba kai tai leidžia daryti
įstatymai. Informaciją galima pranešti kitiems sveikatos prie-
žiūros paslaugų specialistams tada ir tik tada, jei jiems tai yra
būtina žinoti, nebent pacientas būtų davęs tiesioginį sutikimą.
Visi surinkti duomenys apie pacientą turi būti saugūs. Duome-
nų laikymo priemonės turi būti tinkamai apsaugotos. Žmogaus
kūno medžiagos, iš kurių gali būti gaunami identifikuojami duo-
menys, turi būti taip pat atitinkamai saugomi.
Šioje PMA Deklaracijoje yra numatytos ir konfidencialumo išsaugo-
jimo išimtys. Kai kurios iš jų yra iš dalies lengvai išsprendžiamos,
tačiau kitos gydytojams kelia labai sudėtingų etinių klausimų.
Eiliniai konfidencialumo pažeidimai yra gana dažni daugelyje
sveikatos priežiūros institucijų. Tiek gydytojai, tiek slaugytojai,
•
•
•
63Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
laboratorijose dirbantys specialistai, studentai turi prieiti prie pa-
ciento sveikatos duomenų tam, kad galėtų suteikti jam tinkamą
priežiūrą, o studentai – kad galėtų įgyti medicininės praktikos. Pa-
vyzdžiui, jei pacientas ir jį prižiūrintys medikai kalba skirtingomis
kalbomis, bendrauti lengviau būtų su vertėjų pagalba. Tais atve-
jais, kai pacientas pats nėra pajėgus priimti medicininių sprendi-
mų, kitiems asmenims turi būti suteikta informacija apie ligonį,
kad jie galėtų priimti sprendimus šio paciento vardu ir juo rūpin-
tis. Gydytojams įprasta informuoti mirusiojo šeimos narius apie
mirties priežastį. Šie konfidencialumo pažeidimai yra paprastai
pateisinami, bet jų turėtų būti kuo mažiau. Kiekvienas, galintis
prieiti prie konfidencialios informacijos, turėtų žinoti ir prisiminti
– jos negalima skleisti, nebent tai būtina paciento labui. Esant
galimybei pacientas apie tokius jo konfidencialumo pažeidimus
turėtų būti informuojamas.
Kitas visuotinai pripažįstamas motyvas atskleisti konfidencialią
informaciją – tai būtinybė paklusti teisiniams reikalavimams. Pa-
vyzdžiui, teisėsaugoje dažnai būna įstatymų, kuriais nurodoma
privalomai pranešti apie tam tikromis ligomis sergančius pacientus,
taip pat apie pacientus, kurie laikomi netinkamais vairuoti arba įta-
riami smurtu prieš vaikus. Dirbda-
mi savo tiesioginį darbą, gydytojai
turi išmanyti galiojančius teisinius
reikalavimus atskleisti su pacientu
susijusią informaciją. Tačiau teisi-
niai reikalavimai gali prieštarauti
žmogaus teisių principams, kurie
sudaro medicinos etikos pagrindus.
Todėl gydytojai turėtų kritiškai ver-
tinti kiekvieną reikalavimą pažeisti
paciento konfidencialumą ir, prieš
„…Gydytojai turėtų
kritiškai vertinti kiekvieną
reikalavimą pažeisti
paciento konfidencialumą
ir, prieš paklusdami
reikalavimui, turėtų
įsitikinti, kad jis yra
pateisinamas.“
64 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
paklusdami reikalavimui, turėtų įsitikinti, kad jis yra pateisinamas.
Jei gydytojas, įtikintas paklusti teisiniams reikalavimams, turi at-
skleisti savo paciento medicininę informaciją, pageidautina, kad
prieš tai jis su pacientu aptartų jo konfidencialumo atskleidimo bū-
tinybę ir paskatintų jį bendradarbiauti. Pavyzdžiui, būtų geriau, jei
pacientas, įtariamas smurtu prieš vaikus, gydytojo akivaizdoje pats
paskambintų vaikų teisių apsaugos tarnybai ir prisipažintų, arba jei
gydytojas gautų jo sutikimą prieš pranešdamas šiai tarnybai. Toks
požiūris atveria kelią tolesniems veiksmams. Jei pacientas nesu-
tinka bendradarbiauti ir gydytojas turi pagrindo manyti, kad bent
kiek uždelsus vaikui gali grėsti rimtas pavojus, jis turi nedelsdamas
įspėti vaikų teisių apsaugos tarnybą, o tada pranešti pacientui apie
šį savo veiksmą.
Neskaitant šių, įstatymuose numatytų konfidencialumo pažeidimų,
etinė gydytojo pareiga – suteikti konfidencialią informaciją asme-
nims, kuriems pacientas gali padaryti žalos. Štai dvi situacijos, ku-
riose taip gali atsitikti: pacientas pasako psichiatrui, kad ketina su-
žaloti kitą žmogų, arba gydytojas yra įsitikinęs, kad ŽIV užsikrėtęs
pacientas ir toliau ruošiasi palaikyti lytinius santykius su sutuoktiniu
arba kitais partneriais, nesiimdamas jokių apsaugos priemonių.
Kai kuriais atvejais konfidencialumo principo galima nesilaikyti net
ir tada, kai tam nėra jokio teisinio pagrindo. Tai gali būti pateisina-
ma, jei atskleidus konfidencialią informaciją (be paciento sutikimo),
būtų akivaizdžiai išvengta rimtos, nepataisomos ir neišvengiamos
žalos. Norėdamas nustatyti šių žalos rūšių santykį, gydytojas turi
įvertinti bei palyginti jų dydį ir tikimybę, kad tokia ar kitokia žala bus
padaryta. Jei jis abejoja, geriau tegu kreipiasi patarimo į autorite-
tingus asmenis.
65Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
Apsisprendus, kad pareiga perspėti apie kylantį pavojų pateisi-
na konfidencialios informacijos atskleidimą be paciento leidimo,
gydytojui reikia priimti kitus du sprendimus: kam pranešti ir kiek
pasakyti? Apskritai turėtų būti atskleidžiama tik tiek informacijos,
kiek yra būtina siekiant išvengti numatomos žalos. Atskleidžiama
informacija turėtų būti skirta tik tiems, kam jos reikia. Reikia imtis
apgalvotų veiksmų, kad tiek žalos kitiems, tiek ir žalos pacientui
dėl atskleistos informacijos būtų padaryta kuo mažiau. Rekomen-
duojama gydytojui informuoti pacientą, kad jo konfidencialumas
gali būti pažeistas jo paties ar bet kokios galimos aukos saugu-
mui užtikrinti. Jei tik įmanoma, reikia stengtis įtikinti pacientą ben-
dradarbiauti.
ŽIV užsikrėtusio paciento atveju slaptos informacijos atskleidimas
sutuoktiniui ar partneriui nelaikytinas neetišku ir, žinoma, gali būti
pateisinamas, jei pacientas nenori informuoti asmens ar asmenų,
kuriems gresia pavojus. Siekiant tinkamai atskleisti tokio pobūdžio
informaciją, turi būti patenkintos šios sąlygos: partneriui gresia už-
sikrėsti ŽIV ir jam nėra jokio kito prieinamo būdo sužinoti apie šį
pavojų; pacientas atsisakė informuoti savo partnerį; pacientas atsi-
sakė gydytojo pasiūlytos pagalbos atskleisti šią informaciją pacien-
to vardu; gydytojas pranešė pacientui apie savo ketinimą perduoti
informaciją partneriui.
Įtariamų ir nuteistų nusikaltėlių medicinos priežiūra kelia ypatingų
konfidencialumo sunkumų. Nors kalinius gydančių medikų veiksmų
laisvė yra ribota, jie turėtų visomis išgalėmis stengtis elgtis su šiais
pacientais taip pat, kaip ir su kitais. Tokių pacientų konfidencia-
lumas turėtų būti ypač saugomas ir be paciento sutikimo detalios
medicininės informacijos apie jų būklę nereikėtų skelbti kalėjimo
administracijai.
66 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
GYVENIMO PRADŽIOS KLAUSIMAI
Dauguma svarbiausių medicinos etikos temų yra susijusios su žmo-
gaus gyvenimo pradžios etiniais klausimais. Dėl ribotos šio vadovo
apimties minėti klausimai čia nebus smulkiai nagrinėjami, bet verta
su jais susipažinti atsižvelgiant į etikos reikšmę šioms problemoms
spręsti. Medicinos asociacijos, etikos specialistai ir patariamosios
vyriausybinės institucijos išsamiai juos analizuoja, o daugelyje šalių
yra leidžiami įstatymai, reglamentai ir strateginiai veiklos dokumen-
tai, apibrėžiantys galimas sprendimų alternatyvas.
KONTRACEPCIJA – nors tarptautiniu lygiu vis plačiau pripažįs-
tama moters teisė kontroliuoti savo vaisingumą, taigi ir nepagei-
daujamą nėštumą, gydytojams vis dar lieka sudėtingų neišspręstų
klausimų, tokių kaip nepilnamečių reikalavimai vartoti kontracepti-
nius vaistus ar įvairių kontracepcijos metodų rizikos aiškinimas.
APVAISINIMAS SU GYDYTOJO PAGALBA – poros (ar as-
menys), negalinčios susilaukti vaikų natūraliu būdu, gali pasi-
naudoti įvairiomis apvaisinimo su gydytojo pagalba technolo-
gijomis: dirbtiniu apvaisinimu ir apvaisinimu mėgintuvėlyje bei
embriono perkėlimu. Pasinaudoti šiais būdais galima daugelyje
medicinos priežiūros įstaigų. Kita alternatyva yra pakaitinis,
arba surogatinis, nėštumas. Visos šios technologijos yra pro-
blemiškos tiek jas taikant konkrečiais atvejais, tiek ir vertinant
visuomeninių interesų atžvilgiu.
PRENATALINIAI GENETINIAI TYRIMAI – tai genetiniai tyri-
mai, kuriais nustatomi embriono ar vaisiaus genetiniai sutrikimai
arba lytis. Priklausomai nuo gautų rezultatų, gali būti priimami
sprendimai dėl nėštumo tęstinumo ar nutraukimo. Gydytojai turi
žinoti, kada savo pacientams siūlyti tokius tyrimus ir kaip jiems
•
•
•
67Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
paaiškinti gautų rezultatų reikšmę.
NĖŠTUMO NUTRAUKIMAS – tai vienas iš seniausių ir labiau-
siai ginčytinų medicinos etikos klausimų tiek tarp pačių gydy-
tojų, tiek ir tarp kitų visuomenės atstovų. PMA Pareiškime dėl
terapinio nėštumo nutraukimo pripažįstama nuomonių ir įsitiki-
nimų įvairovė ir apibendrinama, kad „tai yra kiekvieno asmens
įsitikinimų ir sąžinės reikalas.“
SUNKIŲ SUTRIKIMŲ TURINTYS NAUJAGIMIAI – dėl išanks-
tinių ar įgimtų apsigimimų kai kurie naujagimiai beveik neturi
galimybės išgyventi. Dažnai tenka priimti sunkius sprendimus:
ar mėginti pratęsti jų gyvenimą, ar leisti jiems mirti.
MOKSLINIŲ TYRIMŲ PROBLEMOS – apima tokias temas
kaip naujų embrionų gamyba; „perteklinių“ embrionų (tų, kurių
nereikia dauginimosi tikslais) naudojimas kamieninėms ląste-
lėms tirti terapiniais tikslais; naujų dirbtinio apvaisinimo techno-
logijų bandymai ir eksperimentiniai tyrimai su embrionais.
GYVENIMO PABAIGOS KLAUSIMAI
Žmogaus gyvenimo pabaigos klausimai aprėpia tiek medicinos
mėginimus pratęsti mirštančių pacientų gyvybę taikant naujas
eksperimentines technologijas (pavyzdžiui, gyvūnų organų im-
plantus), tiek pirmalaikį gyvybės nutraukimą atliekant eutana-
ziją ar leidžiant atlikti savižudybę su gydytojo pagalba. Be šių
kraštutinumų, yra daug kitų problemų, susijusių su gyvenimą
pratęsiančio gydymo pradėjimu ar nutraukimu, nepagydomo-
mis ligomis sergančių pacientų priežiūra ir išankstinės gyve-
nimo valios dokumentų (angl. – advance directive) nauda ir
panaudojimu.
•
•
•
68 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
Dvi iš visų minėtų problemų reikalauja ypatingo dėmesio – tai euta-
nazija ir savižudybė su gydytojo pagalba.
EUTANAZIJA reiškia sąmoningą ir apgalvotai atliekamą
veiksmą, kurio tikslas – nutraukti kito asmens gyvenimą. Eu-
tanazijai būdingi šie elementai: subjektas yra informuotas
ir gebantis priimti sprendimus asmuo, kuris serga nepagy-
doma liga ir kuris savo noru prašo nutraukti jo gyvenimą; be
to, gydytojai žino faktinę paciento būklę ir norą mirti ir atlieka
atitinkamus jo gyvybę nutraukiančius veiksmus; šie veiksmai
atliekami su užuojauta ir nesiekiant jokios asmeninės naudos.
SAVIŽUDYBĖ SU GYDYTOJO PAGALBA – tai tokie sąmo-
ningi ir apgalvoti veiksmai, kuriais tam tikram asmeniui sutei-
kiama informacija ar tam tikros priemonės (arba ir tai, ir tai),
padedančios jam pačiam nutraukti savo gyvybę. Sąvoka „sa-
vižudybė su gydytojo pagalba“ taip pat reiškia tokius veiksmus
kaip konsultacijos dėl mirtinų vaistų dozių, šių dozių paskirsty-
mas, jų skyrimas ar aprūpinimas reikalingais vaistais.
Etiniu požiūriu eutanazija ir savižudybė su gydytojo pagalba dažnai
laikomos lygiavertėmis, nors jų praktinė, o kai kada ir teisinė pras-
mė aiškiai skiriasi.
Remiantis pateiktais apibrėžimais, eutanazija ir savižudybė su gydy-
tojo pagalba neturėtų būti tapatinamos su tais atvejais, kai pacientas
pats atsisako gydymo arba kai nutraukiamas netinkamas, bepras-
miškas ar nepageidaujamas gydymas. Minėtos sąvokos taip pat ne-
gali būti gretinamos su užuojauta pagrįstos paliatyviosios priežiūros
metodais, net jei dėl to sutrumpinama paciento gyvenimo trukmė.
Pacientai reikalauja eutanazijos ir savižudybės su gydytojo pagal-
•
•
69Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
ba todėl, kad jų patiriamas skausmas ar kančia jiems yra nepake-
liami. Jie norėtų verčiau mirti, negu ir toliau gyventi tokiomis sąlygo-
mis. Be to, dauguma pacientų mano, kad jei jie patys pasirenka, tai
jie turi teisę mirti ir, maža to, teisę gauti pagalbą numirti. Gydytojai
laikomi tinkamiausiais pagalbininkais mirti, nes jie turi reikiamų me-
dicininių žinių ir prieina prie atitinkamų, greitą ir neskausmingą mirtį
užtikrinančių vaistų.
Suprantama, kad gydytojai atsisako atlikti eutanaziją ar teikti numir-
ti padedančias paslaugas, nes šie veiksmai daugelyje šalių laiko-
mi neteisėtais ir beveik visuose medicinos etikos kodeksuose yra
draudžiami. Šis draudimas, suformuluotas dar Hipokrato priesaiko-
je, pakartotinai akcentuojamas PMA Deklaracijoje dėl eutanazijos:
Eutanazija, kaip sąmoningas paciento gyvenimo nutraukimo
veiksmas, yra nepriimtina etiniu požiūriu, net jei to prašo pats
pacientas ar jo artimieji. Eutanazijos draudimas gydytojui ne-
trukdo gerbti paciento valios ar leisti jam natūraliai numirti ne-
pagydomos ligos paskutinės fazės metu.
Eutanazijos ir savižudybės su gydytojo pagalba (angl. – assisted
suicide) draudimas nereiškia, kad gydytojai niekuo negali padėti
pacientui, sergančiam nepagydoma liga, kai ji labai išplitusi ir jai
gydyti netinka jokios gydomosios priemonės. Paskutiniais metais
paliatyviosios priežiūros sritis, siekianti sumažinti skausmus ir
pagerinti gyvenimo kokybę, sparčiai vystoma. Paliatyvioji slauga
tinka bet kokio amžiaus asmenims, nuo vėžiu sergančio vaiko iki
paskutines dienas gyvenančio senuko. Vienas paliatyviosios slau-
gos aspektas, reikalaujantis daugiau dėmesio visiems pacientams
– tai skausmo kontrolė. Visi gydytojai, prižiūrintys mirštančius
pacientus, privalo turėti šioje srityje reikiamų įgūdžių, taip pat, jei
įmanoma, konsultuotis su profesionaliais paliatyviosios priežiūros
70 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
specialistais. Tačiau svarbiausia,
kad gydytojas nepaliktų mirštančio
paciento likimo valiai, bet ir toliau
tęstų užuojauta pagrįstą jo svei-
katos priežiūrą, net kai nėra jokių
galimybių išgydyti.
Artėjanti mirtis kelia daug kitų etinių
iššūkių pacientams, už juos spren-
dimus priimantiems įgaliotiems as-
menims ir gydytojams. Jei yra galimybė pratęsti gyvenimą su vaistų
pagalba, palaikomosiomis intervencinėmis ar spindulinėmis proce-
dūromis arba intensyviosios priežiūros priemonėmis, reikia nuolat
priimti sprendimus, kada pradėti taikyti šiuos paciento priežiūros
būdus ir kada juos nutraukti, kai jie tampa neveiksmingi.
Jau aptariant bendravimo ir informuoto sutikimo klausimus paaiš-
kėjo, kad kompetentingi spręsti pacientai turi teisę atsisakyti bet ko-
kio medicininio gydymo, net jei dėl to jiems iškiltų mirties pavojus.
Kiekvieno asmens požiūris į mirtį gali būti visiškai skirtingas: vieni
padarytų viską, kad tik pratęstų savo gyvenimą, nepriklausomai
nuo patiriamo skausmo ir kančių; kiti taip laukia mirties, kad at-
sisako net paprasčiausių gyvybę palaikančių priemonių, tokių kaip
antibiotikai nuo bakterinio plaučių uždegimo. Po to, kai gydytojas
visais įmanomais būdais informavo savo pacientą apie galimus gy-
dymo būdus ir jų efektyvumą, jis turi gerbti paciento apsisprendimą
dėl tolesnio gydymo plano.
Sprendimų priėmimas už nepajėgius spręsti pacientus gyvenimo
pabaigos klausimais yra labai sudėtingas. Jei pacientas yra aiš-
kiai išreiškęs savo norus iš anksto, pavyzdžiui, išankstiniame
savo gyvenimo valios dokumente, nuspręsti bus lengviau, nors
„…Svarbiausia, kad
gydytojas nepaliktų
mirštančio paciento likimo
valiai, bet ir toliau tęstų
užuojauta pagrįstą jo
sveikatos priežiūrą, net
kai nėra jokių galimybių
išgydyti.”
71Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir pacientai
tokia gyvenimo valios išraiška dažnai būna abstrakti ir turi būti in-
terpretuojama atsižvelgiant į realią paciento būklę. Jei pacientas
nėra konkrečiai ir aiškiai išreiškęs savo valios, pakaitinio vaidmenį
atliekantis asmuo turi remtis kitu sprendimo priėmimo kriterijumi,
būtent, paciento interesais.
GRĮŽTANT PRIE ATVEJO ANALIZĖS
Remiantis gydytojo ir paciento santykių analize, pateikia-
ma šiame skyriuje, gydytojo P. elgesys yra netinkamas
keliais aspektais: 1) BENDRAVIMO – gydytojas nemėgi-
no pasikalbėti su paciente, nesiaiškino jos sveikatos su-
trikimų priežasčių ir neaptarė galimų gydymo priemonių,
nesidomėjo pacientės finansinėmis galimybėmis toliau gy-
dytis ligoninėje; 2) INFORMUOTO SUTIKIMO – pradėjus
gydymą, pacientė nebuvo tinkamai informuota ir nebuvo
gautas jos sutikimas gydytis; 3) UŽUOJAUTOS – gydy-
tojo elgesys pacientės atžvilgiu nepasižymėjo užuojauta
dėl jos nepavydėtinos padėties. Galbūt jo, kaip chirurgo,
gydymas buvo labai kvalifikuotas ir galbūt jis buvo pavar-
gęs besibaigiant ilgai pamainai, bet tai nepateisina etikos
pažeidimų.
72 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
TREČIAS SKYRIUS — GYDYTOJAI IR
VISUOMENĖ
TIKSLAI
Išnagrinėję šį skyrių turėtumėte mokėti:
suprasti, dėl ko atsiranda prieštaravimai tarp gydytojo
pareigų pacientams ir visuomenei bei nustatyti šių prieš-
taravimų priežastis
identifikuoti ir išspręsti etinius klausimus, susijusius su
ribotų medicinos išteklių paskirstymu
suvokti, kaip gydytojai yra atsakingi už visuomenės ir vi-
suotinę sveikatą
•
•
•
ATVEJO NR. 2 ANALIZĖ
Gydytoją S. vis labiau erzina pacientai, kurie ateina pas
ją prieš arba po konsultacijos su kitu sveikatos priežiūros
specialistu dėl to paties negalavimo. Ji mano, kad taip yra
švaistomi sveikatos priežiūros ištekliai, bet pacientų svei-
katos tai nepagerina. Ji nusprendžia pasakyti tokiems paci-
entams, kad daugiau nebegydys jų, jei jie ir toliau kreipsis
į kitus gydytojus dėl to paties negalavimo. Gydytoja S. ruo-
šiasi kreiptis į savo šalies nacionalinę medicinos asociaciją,
kad ši vyriausybės lygiu apsvarstytų klausimą, kaip išvengti
tokio neteisingo sveikatos priežiūros išteklių paskirstymo.
73Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
GYDYTOJO IR VISUOMENĖS SANTYKIŲ
YPATUMAI
Medicina yra profesinė veikla. Terminas „profesija“ turi dvi skirtin-
gas, nors ir tarpusavyje susijusias reikšmes: 1) tai veikla, kuriai
būdingas rūpinimasis kitų gerove bei aukšti moralės standartai,
veikla, reikalaujanti tam tikrų žinių bei įgūdžių ir visiško savaran-
kiškumo; 2) tai visi asmenys, užsiimantys šia veikla. „Medicinos
profesija“ gali reikšti arba su medicinos priežiūra susijusią veiklą,
arba gydytojus apskritai.
Medicinos profesijai būdingi ne tik gydytojo ir paciento santykiai
(kuriuos aptarėme II skyriuje), bet ir santykiai su kolegomis bei ki-
tais sveikatos priežiūros specialistais (kaip matysime IV skyriuje).
Ne mažiau svarbūs yra ir šios profesijos atstovų santykiai su visuo-
mene. Šiuos santykius galima apibūdinti kaip tam tikrą socialinę
sutartį, pagal kurią visuomenė suteikia medikams ypatingas teises,
o medicinos profesijos atstovai savo ruožtu sutinka naudotis šiomis
teisėmis pirmiausia kitų, ir tik tada savo pačių naudai. Taigi pirminė
šios profesijos prerogatyva – atsakomybė už tam tikrų išskirtinių
paslaugų teikimą ir savarankiškumas.
Šiais laikais medicina labiau nei bet kada anksčiau yra socialinė, o
ne individuali veikla. Medicina šiandien užima svarbią vietą vyriau-
sybinių ir privačių organizacijų veiklos bei finansų tvarkymo kon-
tekste. Medicina apima tiek vals-
tybinius ar komercinius medicinos
tyrimų projektus, tiek medicinines
žinias pritaikančią pramonės raidą,
tiek ir gydymo procesą. Kad visa tai
vyktų, reikia įvairių sveikatos prie-
žiūros institucijų visumos. Medicina
„Šiais laikais medicina
labiau nei bet kada
anksčiau yra socialinė, o
ne individuali veikla.“
74 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
gydo ne tik biologinės kilmės, bet socialinio pobūdžio ligas bei ne-
galavimus.
Hipokrato medicinos etikos tradicijoje gydytojo santykiai su vi-
suomene yra beveik nenagrinėjami. Siekiant papildyti šią tradiciją,
šiuolaikinė medicinos etika imasi spręsti problemas, peržengian-
čias individualių paciento ir gydytojo santykių ribas, ir pateikia šių
problemų sprendimo kriterijus bei jų eigą.
Kalbant apie medicinos socialinį pobūdį iškart kyla klausimas
– kas yra visuomenė? Šiame vadove šia sąvoka vadinama ben-
druomenė ar tauta. Visuomenė nėra valdymo santvarkos sinoni-
mas; valdžia turėtų atstovauti visuomenės interesams, bet dažnai
to nedaro, o jei daro, tai veikia už visuomenę, o ne kaip visuo-
menė.
Gydytojų santykiai su visuomene gali būti įvairūs. Visuomenė ir
jos fizinė aplinka turi reikšmės pacientų sveikatai, todėl ir medi-
cinos profesijos atstovų apskritai, ir konkrečių gydytojų vaidmuo
yra ypač svarbus visuomenės sveikatos, sveikatos švietimo bei
aplinkos apsaugos srityse; lygiai taip pat kaip ir kuriant įsta-
tymus, turinčius įtakos bendruomenės sveikatai ir gerovei ar
tiesiog duodant parodymus teismo procesuose. PMA Paciento
teisių deklaracijoje teigiama: „Jei teisės aktais, vyriausybės ar
bet kokių kitų valdymo institucijų veiksmais nepripažįstamos
pacientų teisės, gydytojai turi ieškoti tinkamų būdų šias teises
užtikrinti arba atkurti“. Gydytojai taip pat kviečiami aktyviai daly-
vauti pasitarimuose dėl ribotų visuomenės sveikatos priežiūros
išteklių paskirstymo, ir kartais yra įpareigojami neteikti pacien-
tams į jų dispoziciją neįeinančių paslaugų. Įgyvendinant šias
visuomenines pareigas gali kilti etinių prieštaravimų, ypač kai
visuomenės interesai prieštarauja atskirų pacientų interesams.
75Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
DVIGUBI ĮSIPAREIGOJIMAI
Kai gydytojai turi įsipareigojimų ir yra atskaitingi tiek savo pacien-
tams, tiek trečiajai šaliai, ir kai šie įsipareigojimai tarpusavyje ne-
suderinami, gydytojai atsiduria dvigubų įsipareigojimų (angl. – dual
loyalty) situacijoje. Gydytojo lojalumo reikalauja tokios trečiosios
šalys kaip vyriausybė, darbdaviai (pavyzdžiui, ligoninės ir vadybi-
nės sveikatos priežiūros organizacijos), draudėjai, kariuomenės
pareigūnai, policija, kalėjimo pareigūnai ar šeimos nariai. PMA
Tarptautiniame medicinos etikos kodekse teigiama, kad „gydytojas
visomis išgalėmis turi veikti savo paciento labui“. Tačiau visuotinai
pripažįstama, kad tam tikrais išimti-
niais atvejais kitų interesai gydytojui
gali būti svarbesni už paciento inte-
resus. Nuspręsti, kada ir kaip atsto-
vauti pacientų interesams, kai savo
reikalavimus kelia trečiosios šalys
– ypač sudėtinga etinė problema.
Dvigubų įsipareigojimų situacijų sprendimai gali būti labai įvairūs:
vienose situacijose pirmenybė turi būti teikiama visuomenės intere-
sams, kitose akivaizdžiai svarbesni yra paciento interesai. Tačiau
dažniausiai tokios situacijos nėra taip lengvai išgvildenamos ir no-
rint teisingai jas išspręsti, reikia didelio įžvalgumo.
Vienoje šių problemų spektro pusėje privalomai reikalaujama pra-
nešti apie pacientus, sergančius tam tikromis ligomis, pavyzdžiui,
apie netinkamus vairuoti arba įtariamus smurtu prieš vaikus paci-
entus. Gydytojai turėtų nedvejodami vykdyti šiuos reikalavimus,
kartu informuodami ir pacientus, kad apie juos bus pranešta.
Kitaip gali būti vertinami policijos ar kariuomenės reikalavimai ar
„…Išimtiniais atvejais
kitų interesai gydytojui
gali būti svarbesni už
paciento interesus.“
76 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
įsakymai dalyvauti veikloje, kuria pažeidžiamos pagrindinės žmo-
gaus teisės, pavyzdžiui, kankinant žmones. 2003 m. Rekomenda-
cijoje dėl gydytojų atsakomybės pasmerkiant kankinimus, žiauraus,
nežmoniško ar žeminančio elgesio aktus PMA pateikia specialias
rekomendacijas tokioje padėtyje atsidūrusiems gydytojams. Čia
skelbiama, kad gydytojai turėtų ginti savo profesinę autonomiją nu-
statydami, kas geriausia pacientui, ir kiek tik įmanoma, įgyvendinti
įprastus etinius informuoto asmens sutikimo ir konfidencialumo
principus. Bet koks šių principų pažeidimas turi būti pagrįstas, o
pacientai apie tai turi būti informuoti. Gydytojai turi pranešti atitin-
kamoms valdžios institucijoms apie
bet kokį nepateisinamą kišimąsi į
jų pacientų priežiūrą, ypač jei pa-
žeidžiamos pagrindinės žmogaus
teisės. Nesulaukus valdžios reakci-
jos, galima kreiptis pagalbos į naci-
onalinę medicinos asociaciją, PMA
ir kitas žmogaus teises ginančias
organizacijas.
Minėtų problemų spektro viduryje yra kai kurių vadybinių sveikatos
priežiūros programų, ribojančių gydytojų klinikinės praktikos au-
tonomiją nustatant pacientų gydymo būdus, įgyvendinimas. Nors
tai ne visada prieštarauja pacientų interesams, tačiau gali būti ir
priešingai, todėl gydytojai turi atidžiai apgalvoti, ar jiems dalyvau-
ti tokiose programose. Jei nėra kito pasirinkimo, pavyzdžiui, nėra
alternatyvių programų, jie turėtų ryžtingai ginti tiek savo pacientų,
tiek kitų tokius apribojimus patiriančių pacientų poreikius per savo
medicinos asociacijas.
Potencialus (arba realus) komercinės organizacijos ir pacientų
(arba visuomenės) interesų konfliktas – dar viena specifinė dvi-
„Gydytojai turi pranešti
atitinkamoms valdžios
institucijoms apie bet kokį
nepateisinamą kišimąsi
į jų pacientų priežiūrą,
ypač jei pažeidžiamos
pagrindinės žmogaus
teisės.“
77Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
gubų įsipareigojimų problemos išraiška, su kuria susiduria gydyto-
jai. Farmacijos kompanijos, medicinos įrangos gamintojai ir kitos
komercinės organizacijos dažnai siūlo gydytojams dovanų ir kitų
privilegijų. Tai gali būti tiesiog nemokami produkto pavyzdžiai ar
pasiūlymai dalyvauti konferencijose apmokant kelionės ir apgy-
vendinimo išlaidas, ar neproporcingai didelis užmokestis už tiria-
mąją veiklą (žr. V skyrių). Paprastai svarbiausia tokių kompanijų
dosnumo priežastis yra siekis įtikinti gydytoją išrašyti arba naudoti
jų gaminius, kurie nebūtinai yra geriausi gydytojo pacientams arba
tiesiog gali be reikalo padidinti bendras visuomenės išlaidas svei-
katos priežiūrai. PMA 2004 metų Gydytojų ir komercinių įmonių
santykių rekomendacijose pateikia
bendras nuorodas, kaip gydytojai
turėtų elgtis tokiose situacijose.
Šios nuorodos, kaip ir daugelio ša-
lių medicinos asociacijų parengtos
konkrečios rekomendacijos, pabrė-
žia, kad spręsdami savo ir pacientų
interesų konfliktą, gydytojai turėtų
vadovautis pagrindiniu etikos prin-
cipu – pirmiausia rūpintis paciento
interesais.
IŠTEKLIŲ PASKIRSTYMAS
Visose pasaulio šalyse, įskaitant ir pačias turtingiausias, sveikatos
priežiūros paslaugoms užtikrinti skirti ištekliai neatitinka nuolat di-
dėjančių sveikatos priežiūros paslaugų poreikių ir šis atotrūkis vis
labiau auga. Dėl šios priežasties disponuojami ištekliai turi būti kaip
nors normuojami. Sveikatos priežiūros racionalizavimas, arba, kaip
tai dažniai vadinama, išteklių paskirstymas, įgyvendinamas trimis
lygmenimis:
„…Spręsdami savo
ir pacientų interesų
konfliktą, gydytojai turėtų
vadovautis pagrindiniu
etikos principu
– pirmiausia rūpintis
paciento interesais.“
78 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
Aukščiausiu (makro) lygmeniu vyriausybė sprendžia: kokia
bendro biudžeto dalis turėtų būti skiriama sveikatos priežiūrai;
kokios sveikatos priežiūros išlaidos turėtų būti dotuojamos ir
kurias turės apmokėti arba patys pacientai tiesiogiai, arba jų
sveikatos draudimo įstaigos; kokia sveikatos priežiūros biudže-
to dalis atiteks gydytojų, slaugytojų ir kitų sveikatos priežiūros
darbuotojų atlyginimams; kiek lėšų skirti ligoninių ar kitų įstai-
gų bendrosioms ir eksploatacijos išlaidoms; kiek skirti moksli-
niams tyrimams, sveikatos priežiūros specialistų švietimui, tam
tikroms ligoms (tuberkuliozei ar AIDS) gydyti ir panašiai.
Instituciniu (mezo) lygmeniu ligoninės, klinikos ar kitos sveika-
tos priežiūros įstaigos administracija sprendžia, kaip paskirstyti
jiems skirtus išteklius: kokias paslaugas teikti; kiek lėšų išleisti
personalui, įrangai, apsaugai, kitiems eksploatacijos reikalams,
remontui, plėtrai ir panašiai.
Individualaus paciento (mikro) lygmeniu sveikatos priežiūros
paslaugų teikėjai (ypač gydytojai) sprendžia, kokius tyrimus pa-
skirti savo pacientams; ar reikia nukreipti pacientą pas kitą gy-
dytoją; ar reikia pacientą paguldyti į ligoninę; ar būtinai turi būti
naudojami tik patentuoti vaistai vietoj nepatentuotų ir panašiai.
Apskaičiuota, kad 80 procentų visų sveikatos priežiūros išlaidų
priklauso nuo gydytojų sprendimų. Nepaisant to, kad vis pla-
čiau taikomi vadybiniai sveikatos priežiūros metodai, gydytojai
vis dar turi pakankamą veiksmų laisvę nustatant pacientams
skiriamų išteklių kiekį.
Kiekvieno lygmens sprendimuose dominuoja etinis komponentas,
kadangi kiekvienas pasirinkimas yra pagrįstas vertybėmis ir lemia
kiekvieno asmens ir visos visuomenės sveikatą bei gerovę. Nors
konkrečiam gydytojui įtakos turi visais lygmenimis daromi spren-
•
•
•
79Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
dimai, didžiausias jo vaidmuo yra mikro lygmenyje. Todėl šio lyg-
mens problemoms bus skiriama daugiausia dėmesio.
Kaip jau buvo minėta, tradiciškai iš gydytojų buvo laukiama, kad
jie veiks tiktai savo pacientų labui, neatsižvelgdami į kitų asmenų
poreikius. Pagrindinės etinės vertybės – užuojauta, kompetencija ir
autonomija – buvo įgyvendinamos jų pacientų poreikiams tenkin-
ti. Pereinant nuo gydytojų paternalizmo prie paciento autonomijos
individualistinis medicinos etikos požiūris išliko, ir konkretaus paci-
ento valia tebėra pagrindinis kriterijus nustatyti, kokie ištekliai jam
turėtų būti skirti. Tačiau pastaruoju metu dar viena vertybė tapo
svarbiu medicininių sprendimų kriterijumi, tai – teisingumas. Teisin-
gumo samprata suponuoja labiau
socialiai orientuotą išteklių paskirs-
tymą daugiau dėmesio skiriant ir
kitų pacientų poreikiams. Šiuo po-
žiūriu gydytojai yra atsakingi ne tik
už savo, bet tam tikru mastu ir už
kitus pacientus.
Šis nauja gydytojo vaidmens samprata skirstant sveikatos priežiū-
ros išteklius yra išdėstyta daugelio šalių medicinos asociacijų eti-
kos kodeksuose, taip pat ir PMA Paciento teisių deklaracijoje, kur
teigiama: „Susiklosčius tokioms aplinkybėms, kai reikia pasirinkti,
kuriam iš galimų pacientų skirti tam tikrą ribotai prieinamą gydymą,
visi pacientai turi teisę pretenduoti į tokį gydymą ir dalyvauti sąži-
ningoje atrankoje. Pasirinkimas gydyti tą, o ne kitą pacientą turi būti
pagrįstas medicininiais kriterijais, eliminuojant bet kokią diskrimina-
cijos galimybę.“
Paprasčiausias būdas įgyvendinti savo atsakomybę už išteklių
paskirstymą – vengti nereikalingo išteklių eikvojimo ir nenaudoti
„…Gydytojai yra atsakingi
ne tik už savo, bet tam
tikru mastu ir už kitus
pacientus.“
80 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
neefektyvių gydymo priemonių, net jei pacientas to ir reikalauja.
Vienas iš tokių nepagrįsto ir pacientui žalingo išteklių eikvojimo
pavyzdžių – pernelyg dažnas antibiotikų vartojimas. Moksliniais
klinikiniais tyrimais įrodyta, kad dauguma įprastų gydymo metodų,
taikomų tam tikrų negalavimų atvejais, yra neveiksmingi. Įvairiems
sveikatos sutrikimams gydyti skirtos klinikinės praktikos rekomen-
dacijos padeda atskirti veiksmingą gydymą nuo neveiksmingo.
Gydytojams derėtų susipažinti su šiomis rekomendacijomis, kad
galėtų tausoti jiems skirtus išteklius ir skirti savo pacientams tinka-
miausią gydymą.
Vienas iš būdų įgyvendinti savo atsakomybę už išteklių paskirsty-
mą – vengti nereikalingo išteklių eikvojimo ir nenaudoti neefektyvių
gydymo priemonių, net jei pacientas to ir reikalauja.
Dauguma gydytojų dažnai yra priversti spręsti išteklių paskirstymo
klausimą, kai iš dviejų ar daugiau pacientų privalu pasirinkti vieną.
Kaip nuspręsti, kai šiems pacientams reikalingi ištekliai yra riboti:
pavyzdžiui, per mažai skubią pagalbą teikiančių medikų, vienintelė
laisva lova intensyviosios terapijos skyriuje, organų transplantacijai
trūkumas, naujausių rentgenologinių tyrimų ar būtinų labai brangių
vaistų trūkumas. Už tokioms paslaugoms skiriamų išteklių kontro-
lę atsakingi gydytojai turi nutarti, kuriems pacientams suteikti šias
paslaugas, o kuriems – ne, net nepaisydami akivaizdaus fakto, kad
dėl to gali kentėti ar net mirti ligoniai, kuriems jos nebus suteiktos.
Kai kurie gydytojai susiduria su papildomais išteklių paskirstymo
prieštaravimais, kai dalyvauja politinėje veikloje, kuri turi įtakos ne
tik jų pacientams, bet ir kitiems piliečiams. Toks interesų nesuderi-
namumas gali atsirasti ir ligoninėse ar kitose įstaigose, kai gydyto-
jai užima pareigas administracijoje ar yra nariai rekomenduojančių
arba nustatančių strategines veiklos kryptis komitetų. Paprastai to-
81Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
kiais atvejais dauguma gydytojų bando atsiriboti nuo savo pacientų
interesų protegavimo. Vis dėlto pasitaiko ir mėginančių pasinaudoti
tarnybine padėtimi bei siekti naudos savo pacientams kitų, galbūt
svarbesnius poreikius turinčių, pacientų sąskaita.
Spręsdami išteklių paskirstymo klausimus gydytojai turi ne tik
suderinti užuojautos ir teisingumo principus, bet ir pasirinkti, kuri
teisingumo samprata jiems priimtinesnė. Yra keletas požiūrių į tei-
singumą, būtent:
LIBERALISTINIS – ištekliai turi būti skirstomi remiantis rinkos
principais (individualų pasirinkimą lemia pajėgumas ir pasiryži-
mas mokėti, o labdaringa priežiūra skurstantiesiems ribojama).
UTILITARISTINIS – ištekliai turi būti skirstomi remiantis di-
džiausios naudos visiems principu.
EGALITARISTINIS – ištekliai turi būti skirstomi griežtai pagal
poreikius.
ATKURIAMASIS-ISTORINIS (angl. – restorative justice)
– skirstant išteklius pirmenybė turi būti teikiama tiems, kurių
sąlygos istoriškai nepalankios.
Kaip minėta anksčiau, gydytojai palaipsniui tolo nuo tradicinio
medicinos etikos individualizmo, kurį palaiko liberalusis požiūris,
ir artėjo prie socialinio savo vaidmens suvokimo. Nors liberalusis
požiūris paprastai yra atmetamas, medicinos etikos specialistai
nėra pasiekę sutarimo, kuris iš kitų trijų požiūrių yra pranašiausias.
Pritaikius kiekvieną iš jų, gaunami akivaizdžiai skirtingi atsakymai
į anksčiau minėtus klausimus: tai yra sprendžiant, kokius tyrimus
paskirti pacientui, ar reikia nukreipti pacientą kito gydytojo konsul-
•
•
•
•
82 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
tacijai, ar reikia jį guldyti į ligoninę, ar būtina išrašyti tik patentuotus
vaistus vietoj nepatentuotų, kam atlikti organų transplantaciją ir pa-
našiai. Konkrečiam gydytojui turbūt sudėtingiausia būtų vadovautis
utilitaristiniu požiūriu, nes jis reikalauja išsamių duomenų apie ga-
limus skirtingų intervencinių veiksmų padarinius ne tik konkretaus
gydytojo konkrečiam pacientui, bet ir visiems kitiems. Vieno iš kitų
dviejų (arba trijų, jei įskaičiuojamas ir liberalusis) požiūrių pasirinki-
mas priklausys nuo gydytojo asmeninės moralės bei nuo socialinės
ir politinės aplinkos, kurioje jis dirba. Kai kuriose šalyse, tokiose
kaip JAV, vyrauja liberalusis požiūris; kitose, pavyzdžiui, Švedijoje,
aiškiai puoselėjamas egalitaristinis požiūris; dar kitose, tokiose kaip
Pietų Afrika, bandoma laikytis atkuriamojo (istorinio) teisingumo
sampratos. Dauguma už sveikatos priežiūros organizavimą atsa-
kingų pareigūnų remia utilitarizmą. Nepaisant šių skirtumų, dažnai
nacionalinėse sveikatos priežiū-
ros sistemose bandoma derinti ne
vieną, o dvi ar daugiau teisingumo
sampratas, ir šiose šalyse gydyto-
jai gali turėti galimybę pasirinkti jų
požiūrį atitinkančią veiklos aplinką
(valstybinę ar privačią).
Nepaisant to, kokį vaidmenį atlieka gydytojai skirstant sveikatos
priežiūros išteklius, be kita ko, jų pareiga – reikalauti papildomų lėšų,
jei jų nepakanka pacientų poreikiams tenkinti. Tam paprastai reikia,
kad gydytojai, susitelkę į savo pro-
fesines asociacijas, vieningai mė-
gintų įtikinti sprendimus priimančias
vyriausybės ar kitas institucijas, kad
šie poreikiai yra realūs, ir siūlyti, kaip
juos geriausiai patenkinti tiek savo
šalies, tiek viso pasaulio mastu.
„…Pasirinkimas
priklausys nuo gydytojo
asmeninės moralės bei
nuo socialinės ir politinės
aplinkos, kurioje jis dirba.“
„…Gydytojų pareiga
– reikalauti papildomų
lėšų, jei jų nepakanka
pacientų poreikiams
tenkinti.“
83Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
VISUOMENĖS SVEIKATA
XX amžiaus medicinoje visuomenės sveikata buvo nepelnytai at-
sieta nuo kitos (vadinamosios privačios‚ arba asmeninės) sveikatos
priežiūros. Toks atskyrimas yra nepelnytas, nes, kaip minėta anks-
čiau, visuomenę sudaro individai, o visos visuomenės sveikatą
saugoti ir gerinti skirtos priemonės teikia naudos kiekvieno individo
sveikatai.
Painiava kyla ir tada, kai sąvoka „visuomenės sveikata“ interpre-
tuojama kaip visuomenės finansuojama sveikatos priežiūra (t. y.
per šalies mokesčių sistemą ar privalomąją visuotinę draudimo sis-
temą finansuojama sveikatos priežiūra) arba suprantama kaip prie-
šingybė privačiai finansuojamai sveikatos priežiūrai (t. y. „iš savo
kišenės“ arba privataus sveikatos draudimo apmokama sveikatos
priežiūra, kuri paprastai prieinama ne visiems).
Visuomenės sveikatos samprata apima tiek sveikatą visuomenės
lygmeniu, tiek ir tam tikrą medicinos sritį, kuri sveikatos proble-
mas sprendžia daugiausia populiacijos, o ne individo lygmeniu.
Kiekvienai šaliai labai trūksta šios srities specialistų, kurie galėtų
konsultuoti ir viešai atstovauti visuomenės interesams, susijusiems
su jos sveikatos gerinimu. Šie specialistai taip pat turėtų saugoti
visuomenę nuo užkrečiamųjų ligų ir kitų sveikatai iškylančių pa-
vojų. Visuomenės sveikatos veikla (kartais vadinama visuomenės
sveikatos medicina arba visuomenės medicina) iš esmės remiasi
epidemiologijos mokslu, t. y. sveikatos ir ligų plitimo bei juos le-
miančių veiksnių tyrinėjimais tam tikrose populiacijose. Iš tiesų kai
kurie gydytojai įgyja papildomą akademinį išsilavinimą ir tampa
medicinos epidemiologais. Tačiau kiekvienas gydytojas turi žinoti
bendrus socialinius ir ekonominius veiksnius, turinčius įtakos kie-
kvieno konkretaus paciento sveikatos būklei. PMA Direktyvoje dėl
84 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
sveikatos stiprinimo pažymima: „Sveikatos priežiūros specialistai ir
jų profesinės asociacijos turi suderinti savo etinę pareigą ir profesi-
nę atsakomybę – visada visomis išgalėmis rūpintis savo pacientų
interesais – su platesniais įsipareigojimais rūpintis bendrais visuo-
menės interesais bei prisidėti prie visuomenės sveikatos stiprinimo
ir užtikrinimo.“
Visuomenės sveikatos apsaugos būdai, tokie kaip skiepų kampa-
nijos ar skubi reakcija į užkrečiamųjų ligų protrūkius, individų svei-
katai turi didelę reikšmę. Tačiau neką mažiau svarbūs ir socialiniai
veiksniai: gyvenimo sąlygos, mityba ar užimtumas. Nors gydytojai
retai kada gali pašalinti socialines konkretaus žmogaus ligos prie-
žastis, vis dėlto jie turėtų padėti pacientui gauti prieinamas soci-
alines paslaugas. Nors ir netiesiogiai, gydytojai gali prisidėti prie
ilgalaikių šių problemų sprendimų: dalyvaudami visuomenės svei-
katos ir sveikatos švietimo veikloje; įspėdami apie sveikatai pavo-
jingą aplinką; identifikuodami neigiamą poveikį sveikatai turinčias
socialines problemas, tokias kaip smurtas ir prievarta, ir viešai jas
paskelbdami ar tiesiog pritardami visuomenės sveikatos paslaugų
plėtrai.
Gali atsitikti ir taip, kad visuomenės sveikatos interesai neatitiks
konkrečių pacientų interesų. Pavyzdžiui, skiepai, turintys šaluti-
nį poveikį, užkerta kelią toliau plisti ligai, tačiau pačiam pacientui
nepadeda išgyti. Individo ir visuomenės interesai gali būti priešta-
ringi ir tokiais atvejais, kai reikalaujama pranešti apie tam tikras
užkrečiamąsias ligas, apie smurtą prieš vaikus ir vyresnius asme-
nis ar identifikuoti ligas, dėl kurių automobilio vairavimas ar lėktuvo
pilotavimas gali kelti pavojų tiek pačiam asmeniui, tiek ir kitiems.
Šie pavyzdžiai iliustruoja anksčiau aptartą dvigubų įsipareigojimų
situaciją. Tokių ar panašių atvejų sprendimo būdai buvo pateikti
antrajame šios knygos skyriuje nagrinėjant konfidencialumo klau-
85Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
simą. Vykdydami visuomenės sveikatos reikalavimus gydytojai tu-
rėtų stengtis padaryti kuo mažiau žalos konkretiems pacientams.
Pavyzdžiui, jei gydytojas yra įpareigotas vykdyti teisinius reikalavi-
mus ir privalo pranešti apie tam tikrą atvejį, jis turėtų kiek įmanoma
saugoti paciento konfidencialumą.
Kito pobūdžio prieštaravimas tarp konkretaus paciento ir visuo-
menės interesų atsiranda tada, kai pacientas prašo gydytojo
pagalbos gauti lengvatas, kurios jam nepriklauso, pavyzdžiui, ne-
teisėtas draudimo išmokas ar nedarbingumo pažymą. Gydytojai
turi įgaliojimus išduoti atitinkamą paciento sveikatos būklę patvir-
tinančius dokumentus, kurie suteikia jam teisę į tokias lengvatas.
Nors kai kurie gydytojai yra linkę nusileisti neteisėtiems ir realios
situacijos neatitinkantiems pacientų reikalavimams, derėtų pasiū-
lyti jiems ieškoti galimybių, kurios neprieštarautų etiško elgesio
principams.
VISUOTINĖ SVEIKATA
Teiginys, kad gydytojai yra įsipareigoję prieš visuomenę, kurioje jie
gyvena, pastaraisiais metais įgavo platesnę prasmę – gydytojai yra
atsakingi ir už viso pasaulio sveikatą. Visuotinės sveikatos sam-
prata reiškia, kad sveikatos problemos, klausimai ir rūpesčiai per-
žengia vienos šalies ribas ir gali būti priklausomi nuo kitose šalyse
susiklosčiusių aplinkybių ar įgytos patirties. Todėl juos geriausia
spręsti visuotinai suderintais veiksmais ar bendru sutarimu. Visuo-
tinė sveikata yra tik dalis visą pasaulį apimančio globalizacijos pro-
ceso, kurį sudaro informacijos mainai, prekyba, politika, turizmas ir
daugybė kitų žmogaus veiklos rūšių.
Globalizacijos esmė glūdi idėjoje, kad individai ir visuomenė tampa
vis labiau priklausomi vieni nuo kitų. Kalbant apie žmogaus sveikatą,
šią idėją akivaizdžiai įrodo sparčiai plintančių ligų, tokių kaip gripas
86 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
ir SŪRS, pavyzdžiai. Norint suvaldyti epidemijas, reikia tarptautinio
bendradarbiavimo. Jei gydytojai neatpažintų ir negydytų lengvai už-
krečiamų ligų vienoje šalyje, pasek-
mės galėtų būti ypač liūdnos kitų ša-
lių pacientams. Dėl šios priežasties
gydytojams priskiriami etiniai įsipa-
reigojimai tampa kur kas platesni
ir neapsiriboja vien tik konkretaus
paciento ir netgi bendruomenės ar
tautos sveikatos priežiūra.
Globalaus požiūrio į sveikatą raida leidžia vis aiškiau suvokti
visame pasaulyje egzistuojančius sveikatos netolygumus. Kai
kurios plataus masto kampanijos, siekiančios sumažinti kūdikių
mirtingumą ir sveikatą sekinančių ligų paplitimą skurdžiausiose
šalyse, buvo sėkmingos: išnaikinti raupai ir (tikėtina) poliomieli-
tas. Tačiau nepaisant to, sveikatos skirtumai tarp išsivysčiusių
ir neturtingų šalių toliau didėja. Viena iš šio atotrūkio priežasčių
– ŽIV/AIDS, liga, daranti didžiausią neigiamą poveikį žmonių
sveikatai skurdžiausiose pasaulio šalyse. Be to, nors pastarai-
siais dešimtmečiais visame pasaulyje bendras gerovės lygis
kyla, situacija skurdžiausiose šalyse nepagerėjo. Nors skurdo
priežastys iš esmės yra politinės ir ekonominės, taigi nepriklau-
so gydytojų ir jų asociacijų kompetencijai, vis dėlto medikai
privalo rūpintis dėl skurdo atsirandančiomis sveikatos proble-
momis. Neturtingose šalyse gydytojai disponuoja labai ribotais
jų pacientams skirtais ištekliais ir turi nuolat spręsti klausimą,
kaip teisingausiai juos paskirstyti. Bet net ir vidutines ir dideles
pajamas gaunančiose šalyse gydytojai susiduria su globaliza-
cijos padarinius išgyvenančiais pacientais, tokiais kaip pabėgė-
liai, kurie kartais negauna tos šalies piliečiams įprastų sveikatos
priežiūros garantijų.
„Jei gydytojai neatpažintų
ir negydytų lengvai
užkrečiamų ligų vienoje
šalyje, pasekmės galėtų
būti ypač lūdnos kitų
šalių pacientams.“
87Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
Kita globalizacijos ypatybė – tai tarptautinis sveikatos priežiūros
specialistų, taigi ir gydytojų, judėjimas. Gydytojų „nutekėjimas” iš
besivystančių į aukšto pramonės lygio šalis gali būti naudingas
patiems gydytojams ir juos priimančioms valstybėms, bet nenau-
dingas toms šalims, iš kurių jie išvyksta. PMA Tarptautinio gydytojų
įdarbinimo etikos rekomendacijose teigiama, kad gydytojai turi teisę
netrukdomi išvykti iš gimtosios ar laikinai gyvenamosios šalies, kad
galėtų tęsti savo profesinę karjerą kitoje šalyje. Nepaisant to, visos
valstybės raginamos visomis išgalėmis stengtis paruošti reikiamą
gydytojų skaičių, atsižvelgdamos į savo šalies išteklius ir poreikius,
kurie neturėtų būti siejami su gydytojų imigracija iš kitų šalių.
Jau tapo tradicija, kad išsivysčiusių šalių gydytojai dalijasi savo
patirtimi ir įgūdžiais su kolegomis iš besivystančių šalių. Šis ben-
dradarbiavimas tęsiamas įvairiausiais būdais: rengiamos skubios
medicininės priežiūros akcijos, kurias koordinuoja Raudonasis
Kryžius, Raudonojo Pusmėnulio draugija ir „Gydytojai be sienų“;
vykdomos trumpalaikės chirurgijos sesijos, kurių metu gydoma ka-
tarakta ar vilko gomurys; organizuojami medicinos specialistų su-
sitikimai medicinos mokyklose; rengiami ilgalaikiai ar trumpalaikiai
medicinos tyrimų projektai, vaistų ir medicinos įrangos tiekimas ir
panašiai. Tokios programos iliustruoja teigiamą globalizacijos po-
veikį ir bent iš dalies kompensuoja gydytojų migraciją iš skurdesnių
šalių į turtingesnes.
88 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir visuomenė
GRĮŽTANT PRIE ATVEJO ANALIZĖS
Remiantis gydytojo ir visuomenės santykių analize, patei-
kiama šiame skyriuje, galima teigti, kad gydytoja S. ne be
reikalo svarsto, kokį poveikį visuomenei gali turėti jos pa-
ciento elgesys. Net jei konsultacijos su kitu sveikatos prie-
žiūros specialistu vyksta už sveikatos priežiūros sistemos,
kurioje dirba gydytoja S., ribų ir todėl nenaudojami visuo-
meniniai finansiniai ištekliai, pacientas užima gydytojos S.
laiką, kuris galėtų būti skirtas kitiems pacientams. Tačiau
gydytojai, įskaitant ir gydytoją S., turi būti atsargūs vertin-
dami tokias situacijas. Dėl įvairiausių priežasčių pacientai
dažnai nesugeba priimti absoliučiai racionalių sprendimų
ir jiems gali prireikti nemažai laiko ir medicininių žinių, kad
suvoktų, kas yra geriausia jiems patiems ir kitiems. No-
rėdama rasti socialiai pagrįstą šios problemos sprendimą,
gydytoja S. pasielgė teisingai, kai kreipėsi į savo medici-
nos asociaciją, kadangi ši problema reikšminga ne tik jai
pačiai ir vienam jos pacientui, bet ir kitiems gydytojams
bei pacientams.
89Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
KETVIRTAS SKYRIUS — GYDYTOJAI IR
KOLEGOS
TIKSLAI
Išnagrinėję šį skyrių turėtumėte mokėti:
apibūdinti gydytojų tarpusavio bendravimo ypatumus
pateisinti pranešimą apie neetišką kolegų elgesį
nurodyti pagrindinius medicinos specialistų bendradar-
biavimo etikos principus užtikrinant pacientų sveikatos
priežiūrą
paaiškinti, kaip spręsti konfliktus su kitais sveikatos prie-
žiūros paslaugų teikėjais
•
•
•
•
ATVEJO NR. 3 ANALIZĖ
Gydytojas B. neseniai pradėjo dirbti miesto ligoninės anes-
teziologu. Jam kelia nerimą vyresniojo chirurgo elgesys
operacinėje. Šis chirurgas taiko pasenusius chirurgijos
metodus, dėl kurių operacijos trunka ilgiau, po operacijų
pacientai patiria stipresnį skausmą ir ilgiau sveiksta. Be to,
vyresnysis chirurgas dažnai šiurkščiai juokauja apie paci-
entus ir savo juokeliais akivaizdžiai vargina jam asistuojan-
čias slaugytojas. Kaip jaunesnysis personalo narys, gydy-
tojas B. drovisi kritikuoti chirurgą asmeniškai arba pranešti
apie jo elgesį ligoninės administracijai. Vis dėlto jis jaučia,
kad šioje situacijoje jų turėtų ko nors imtis.
90 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
IŠŠŪKIAI GYDYTOJŲ AUTORITETUI
Gydytojų profesijai iš seno būdingas hierarchinis pasiskirstymas
tiek pačios profesijos viduje, tiek ir vertinant iš šalies. Profesijos
viduje yra trys persipynusios hierarchijos rūšys: pirma, atitinkamai
paskirstomos medicinos specializacijos – vienos iš jų laikomos
labiau prestižinėmis už kitas ir yra geriau apmokamos; antra, tos
specializacijos mokslininkai ir dėstytojai daro daugiau įtakos nei
valstybine ar privačia medicinos praktika užsiimantys gydytojai;
trečia, konkrečių pacientų priežiūros atžvilgiu pagrindinis priežiūrą
teikiantis gydytojas yra hierarchijos viršūnėje, o kiti, net ir turintys
didesnį darbo stažą ar geresnius tos srities įgūdžius, atlieka kon-
sultantų vaidmenį, nebent paciento
priežiūra būtų perduota jiems. Pla-
tesniu požiūriu gydytojai tradiciš-
kai užima aukštesnę vietą medikų
hierarchijoje negu slaugytojai ir kiti
sveikatos priežiūros specialistai.
Šiame skyriuje bus nagrinėjamos etinės problemos, kylančios tiek
vidinėje, tiek išorinėje hierarchijoje. Kai kurie klausimai yra bendri
abiejų hierarchijų tipams; kiti būdingi tik vienai ar kitai. Dauguma
šių klausimų yra pakankamai nauji, nes jie atsirado dėl neseniai
įvykusių pokyčių medicinoje ir sveikatos priežiūroje. Pateiksime
trumpą šių pokyčių aprašymą, nes pagrindiniai iššūkiai medicinos
profesijos atstovų autoritetui yra susiję būtent su jais.
Dėl sparčios mokslinių žinių ir jų klinikinio pritaikymo raidos medici-
na tampa vis sudėtingesnė. Beveik neįmanoma, kad gydytojai būtų
visų savo pacientų ligų ir galimų gydymo būdų žinovai, todėl jiems
reikalinga pagalba kitų gydytojų specialistų ar kvalifikuotų slaugy-
tojų, vaistininkų, fizioterapeutų, laboratorijose dirbančių specialistų,
„Gydytojų profesijai
iš seno būdingas
hierarchinis
pasiskirstymas.“
91Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
socialinių darbuotojų ir daugelio kitų. Gydytojai turi žinoti, kaip įgyti
tam tikrų įgūdžių, kurių reikia pacientų priežiūrai ar trūksta jiems
patiems.
II skyriuje aptarėme, kad vis plačiau pripažįstant pacientų teisę pa-
tiems priimti medicininius sprendimus, paternalizmas medicinoje
palaipsniui išnyko. Dėl to tradiciniam paternalizmui būdingą autori-
tarinį sprendimų priėmimo modelį pakeitė bendradarbiavimo mode-
lis. Panašūs pokyčiai vyksta ir gydytojų bei kitų medicinos profesijos
atstovų tarpusavio santykių kontekste. Kiti sveikatos priežiūros spe-
cialistai vis mažiau linkę klausyti gydytojų nurodymų, kurių motyvų
jie nežino ar nesupranta. Jie laiko save profesionalais, turinčiais
konkrečių etinių įsipareigojimų pacientams; ir jei jų įsipareigojimų
supratimas nesutampa su gydytojo nurodymais, jie mano galintys
abejoti šiais nurodymais ar net juos
ginčyti. Pagal hierarchinį valdžios
modelį niekada nebuvo abejonių
dėl to, kas vadovauja ir kas turėtų
būti viršesnis kilus konfliktui, o pa-
gal bendradarbiavimo modelį dėl
tinkamos paciento priežiūros gali
kilti nesutarimų.
Tokios ir panašios permainos keičia gydytojų ir jų kolegų (bei jų ir
kitų sveikatos priežiūros specialistų) tarpusavio santykių „žaidimo
taisykles“. Likusioje šio skyriaus dalyje bus nagrinėjami kai kurie
aktualūs šių santykių aspektai ir pateikti jų sprendimo būdai.
GYDYTOJŲ IR KOLEGŲ BEI DĖSTYTOJŲ IR
STUDENTŲ TARPUSAVIO SANTYKIAI
Iš gydytojų, kaip medicinos profesijos atstovų, iš seno tikimasi, kad
„…Tradiciniam medicinos
paternalizmui būdingą
autoritarinį sprendimų
priėmimo modelį pakeitė
bendradarbiavimo
modelis.“
92 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
tarpusavyje jie bendraus kaip vienos šeimos nariai, o ne tik kaip bi-
čiuliai ar tiesiog pažįstami. PMA Ženevos deklaracijoje yra įžadas:
„Mano kolegos tebūnie man seserys ir broliai.“ Šis reikalavimas
skirtingose šalyse ir skirtingu metu buvo ir vis dar yra įvairiai inter-
pretuojamas. Pavyzdžiui, šalyse, kur mokestis už paslaugas buvo
pagrindinė ar vienintelė atlyginimo gydytojams forma, egzistavo
stipri profesinio etiketo tradicija, pagal kurią gydytojai neimdavo iš
savo kolegų užmokesčio už gydymą. Šios tradicijos neliko ten, kur
už gydymą atlygina trečioji šalis.
Be aiškaus reikalavimo pagarbiai elgtis su kolegomis ir kartu ben-
dradarbiauti siekiant geriausios paciento slaugos, PMA Tarptauti-
niame medicinos etikos kodekse pateikiami du gydytojų tarpusavio
santykiams galiojantys apribojimai: 1) neleistina mokėti ir priimti bet
kokį mokestį ar kitos rūšies atlyginimą, jei vien tik siekiama perleisti
pacientą; ir 2) nedera slapčia perimti pacientus iš savo kolegų. Tre-
čias įsipareigojimas – pranešti apie neetišką ar nekompetentingą
kolegų elgesį – bus aptariamas vėliau.
Pagal Hipokrato medicinos etikos tradiciją gydytojas turi rodyti savo
mokytojui ypatingą pagarbą. Ženevos deklaracijoje tai išsakoma
šiais žodžiais: „Gerbsiu savo mokytojus ir būsiu jiems dėkingas“.
Šiuolaikiniame medicinos mokymo procese dalyvauja daug dėsty-
tojų ir studentų, kitaip nei anksčiau – kai buvo paprotys kiekvie-
nam mokiniui mokytis iš savo mokytojo. Nepaisant to, medicinos
mokymui vis dar daug įtakos turi praktikuojančių gydytojų, dažnai
negaunančių jokio atlygio už pedagoginę veiklą, geranoriškumas
ir atsidavimas. Medicinos studentai ir praktikantai turi būti dėkin-
gi savo dėstytojams, be kurių jie galėtų studijuoti mediciną nebent
savarankiškai.
Iš kitos pusės, medicinos dėstytojų pareiga yra pagarbiai bendrau-
93Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
ti su savo studentais ir rodyti jiems pavyzdį, kaip derėtų elgtis su
pacientais. Vadinamoji medicinos mokymo nematomos programos
dalis – tai praktine veikla užsiiman-
čių gydytojų demonstruojami elge-
sio standartai, kurie gali padaryti
daugiau įtakos negu konkreti medi-
cinos etikos mokymo programa. Jei
etikos reikalavimai neatitinka dėsty-
tojų pažiūrų ir elgesio, tikėtina, kad
medicinos studentai labiau remsis
savo dėstytojų pavyzdžiu.
Dėstytojai taip pat yra įpareigoti reikalauti iš savo studentų neda-
lyvauti neetiškoje veikloje. Štai keletas tokios veiklos pavyzdžių,
aprašytų moksliniuose medicinos žurnaluose: medicinos studen-
tai gauna paciento sutikimą dėl tam tikro gydymo tais atvejais,
kai tai turėtų padaryti kvalifikuotas medicinos specialistas; kitas
atvejis – be sutikimo ir be specialisto priežiūros atliekami anes-
tezuotų ar ką tik mirusių pacientų dubens tyrimai ir procedūros,
kurios, nors ir ne itin sudėtingos (pvz., I–V įterpimas), tačiau kai
kurių studentų laikomos viršijančiomis jų kompetenciją. Studen-
tų ir dėstytojų įgaliojimai yra nevienodi. Būtent dėl to dėstytojai
privalo būti įsitikinę, kad jų reikalavimai studentams yra etiški,
nes studentų statusas tarsi įpareigoja juos neabejoti tokiais nu-
rodymais ar vykdyti juos neprieštaraujant. Daugelyje medicinos
mokyklų yra kurso seniūnai ar medicinos studentų organizacijos,
kurios, be kitos veiklos, galėtų rūpintis ir etinėmis medicinos mo-
kymo problemomis. Studentams, kuriems rūpi etiniai jų studijų
aspektai, turėtų būti sudarytos sąlygos išreikšti savo nuomonę
taip, kad jie nebūtų viešai atpažįstami kaip pučiantys švilpuką
ir gautų reikiamą paramą, jei tai būtina oficialiai išspręsti pro-
blemą.
„…Medicinos dėstytojų
pareiga yra pagarbiai
bendrauti su savo
studentais ir rodyti jiems
pavyzdį, kaip derėtų
elgtis su pacientais.“
94 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
Kita vertus, iš medicinos studentų tikimasi, kad jie demonstruos
aukštus etiško elgesio standartus, kaip ir dera būsimiems gydyto-
jams. Jie turi priimti kitus studentus kaip savo kolegas ir būti pasi-
ruošę, esant reikalui, pasiūlyti jiems
pagalbą, o neprofesionalaus elge-
sio atveju – ir patarti ar pamokyti.
Studentai taip pat turėtų visomis
išgalėmis prisidėti prie bendro stu-
dijų proceso ir dalintis pareigomis,
pavyzdžiui, atliekant užduotis ar
suteikiant neatidėliotiną pagalbą.
PRANEŠIMAI APIE NESAUGIĄ ARBA NEETIŠKĄ
VEIKLĄ
Iš seno medicina didžiuojasi save reguliuojančios profesijos repu-
tacija. Už visuomenės suteikiamas privilegijas medicinos profesija
iškėlė savo nariams aukštus elgesio standartus ir drausminamą-
sias priemones, skirtas tirti netinkamo elgesio atvejus ir, jei reikia,
atitinkamai bausti pažeidėjus. Ši savireguliacijos sistema dažnai
nepasiteisindavo, todėl pastaraisiais metais stengiamasi sugriež-
tinti šios profesijos atskaitingumą, pavyzdžiui, įtraukiant visuome-
nės atstovus į gydytojų veiklą kontroliuojančias institucijas. Tačiau
pagrindinė savireguliacijos sąlyga yra ta, kad gydytojai nuoširdžiai
ir sąmoningai pritartų savo veiklos principams ir būtų linkę atpa-
žinti nesaugios ir neetiškos veiklos atvejus bei atitinkamai į juos
reaguotų.
Medicinos etikos kodeksuose pabrėžiamas įsipareigojimas pra-
nešti apie nekompetentingą, kenksmingą ar kitaip netinkamą savo
kolegų elgesį. Pavyzdžiui, PMA Tarptautiniame medicinos etikos
kodekse teigiama, kad „gydytojas turi (…) stengtis demaskuoti tuos
„Studentams, kuriems
rūpi etiniai jų studijų
aspektai, turėtų būti
sudarytos sąlygos
išreikšti savo nuomonę.“
95Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
gydytojus, kurie turi netinkamų charakterio savybių, stokoja kompe-
tencijos, užsiima apgaule ar sukčiavimu.“ Tačiau šio principo taiky-
mas labai dažnai yra problemiškas. Viena vertus, gydytojui gali kilti
pagunda kenkti savo kolegos reputacijai dėl garbės nedarančių as-
meninių motyvų, tokių kaip pavydas arba siekis atkeršyti už patirtas
nuoskaudas. Gydytojas taip pat gali susilaikyti nuo pranešimo apie
nederamą kolegos elgesį draugystės ar simpatijos vardan („Teat-
leidžia man Dievas“). Be to, tokio pranešimo padariniai gali padaryti
daug žalos pačiam pranešusiam asmeniui, įskaitant beveik neiš-
vengiamą apkaltinto asmens ir galbūt kitų kolegų priešiškumą.
Nepaisant šių kliūčių, pranešti apie nederamą elgesį yra gydytojo
profesinė pareiga. Gydytojai yra atsakingi ne tik už savo profesijos
gero vardo išsaugojimą, bet dažnai jie vieninteliai gali atpažinti ne-
kompetentingą, žalingą ar nederamą elgesį. Vis dėlto pranešimas
apie nederamą kolegų elgesį gydytojų drausmę kontroliuojančioms
institucijoms turėtų būti paskutinė išeitis, jei nepadeda kitos, prieš
tai išbandytos ir situacijos nepakeitusios priemonės. Tokiu atveju
pirmiausia reikėtų kreiptis į patį kolegą ir jam pačiam pasakyti, kad
jo elgesys jums atrodo nesaugus
ar neetiškas. Jei problemą galima
išspręsti šiame etape, nereikės
imtis tolesnių veiksmų. Jei ne, pa-
tartina aptarti susidariusią situaciją
su savo ar pažeidėjo vadovu, kuris
ir turėtų nuspręsti, ką toliau daryti.
Jei ši taktika yra sunkiai įgyvendi-
nama dėl praktinių priežasčių arba
neduoda jokio rezultato, tada gali
tekti imtis paskutinės priemonės
– informuoti drausmę kontroliuojan-
čias institucijas.
„…Pranešimas apie
nederamą kolegų elgesį
gydytojų drausmę
kontroliuojančioms
institucijoms turėtų
būti paskutinė išeitis,
jei nepadeda kitos,
prieš tai išbandytos ir
situacijos nepakeitusios
priemonės.”
96 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
SANTYKIAI SU KITAIS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS
SPECIALISTAIS
Antrame skyriuje gydytojo ir paciento santykių aptarimą pradėjo-
me nuo ypač svarbių pagarbos ir lygiaverčio elgesio aspektų. Šie
bendravimo principai neką mažiau svarbūs ir gydytojų santykiams
su bendradarbiais. Tai reiškia, kad PMA Ženevos deklaracijoje pa-
teikta nuostata, draudžianti gydytojams diskriminuoti „dėl amžiaus,
ligos ar negalios, religinių, etninių, lyties, rasinių ar tautybės skirtu-
mų, taip pat dėl politinių veiklos, seksualinės orientacijos ir socia-
linės padėties motyvų“, turi būti taikoma ne tik pacientų atžvilgiu,
bet ir visų kitų, su sveikatos priežiūra ar kita profesionalia veikla
susijusių asmenų atžvilgiu.
Diskriminacijos vengimas yra pasyvi žmonių tarpusavio santykių
ypatybė. Pagarba – daugiau aktyvi ir teigiama ypatybė. Pagar-
biai elgtis su kitais sveikatos priežiūros specialistais – gydytojais,
slaugytojais, pagalbiniu personalu ir kitais darbuotojais – reiškia
pripažinti jų įgūdžius ir patirtį, kuriais jie prisideda prie pacien-
tų slaugos. Nors sveikatos priežiūros profesionalai yra skirtingo
išsimokslinimo ir pasirengimo lygio, tačiau visi jie yra lygūs kaip
žmonės ir visų jų pastangos rūpinantis pacientų gerove vienodai
svarbios.
Vis dėlto, kaip ir gydytojų ir pacientų santykių atveju, gydytojai gali
turėti teisėtų motyvų atsisakyti arba, tam tikru atveju, visiškai nu-
traukti santykius su kitais sveikatos priežiūros specialistais. Tokie
motyvai gali būti nepasitikėjimas kito asmens sugebėjimais ar do-
rumu arba tiesiog rimtas asmeninis konfliktas. Atskirti šiuos mo-
tyvus nuo mažiau pagrįstų gydytojui gali prireikti subtilaus etinio
jautrumo.
97Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
BENDRADARBIAVIMAS
Medicina yra labai individualizuota, bet kartu ir bendradarbiavimo
reikalaujanti profesija. Viena vertus, gydytojai gana savininkiškai
žiūri į „savo“ pacientus. Ne be priežasties tvirtinama, kad individua-
lūs gydytojo ir paciento santykiai yra geriausia priemonė įgyti žinių
apie pacientą ir garantuoti efektyvią tęstinę priežiūrą, kuri padėtų
išvengti ligų arba jas gydyti. Be to, gydytojams yra naudinga iš-
saugoti pacientus, neatmetant ir finansinės naudos aspekto. Kita
vertus, kaip jau minėta anksčiau, medicina yra labai sudėtinga ir
specializuota, todėl reikia, kad skirtingų, bet viena kitą papildančių
žinių ir įgūdžių turintys gydytojai tarpusavyje glaudžiai bendradar-
biautų. Įtampa tarp individualizmo ir bendradarbiavimo periodiškai
tampa medicinos etikos diskusijų objektu.
Silpnėjantis paternalizmas medicinoje pamažu išsklaidė buvusį
įsitikinimą, kad pacientas yra gydytojo „nuosavybė“. Tradicinę paci-
entų teisę kreiptis į kitą gydytoją papildė nauja galimybė – kreiptis į
kitus sveikatos priežiūros specialistus, kurie galbūt sugebės geriau
patenkinti jų poreikius. PMA Pacientų teisių deklaracija skelbia:
„Gydytojo pareiga yra bendradarbiauti su kitais pacientą gydan-
čiais sveikatos priežiūros specia-
listais, suderintai teikiant reikalingą
medicinos priežiūrą.” Tačiau, kaip
jau pažymėta anksčiau, bendra-
darbiavimas gydytojams neturėtų
tapti pretekstu pasipelnyti ir dalintis
užmokesčiu už gydymą.
Gydytojo teisės į pacientą, kaip nuosavybę, apribojimus turėtų
kompensuoti kitos priemonės, galinčios užtikrinti paciento ir gydy-
tojo santykių pirmumą bet kokių kitų interesų atžvilgiu. Pavyzdžiui,
„Silpnėjantis
paternalizmas medicinoje
pamažu išsklaidė buvusį
įsitikinimą, kad pacientas
yra gydytojo „nuosavybė“.
98 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
paciento, kurio gydymu rūpinasi keli gydytojai (kaip paprastai atsi-
tinka ligoninėse), priežiūrą turėtų koordinuoti vienas. Jis turėtų nuo-
lat informuoti ligonį apie jo bendrą gydymo eigą bei, esant reikalui,
padėti jam priimti sprendimus.
Gydytojų tarpusavio santykius dažniausiai reglamentuoja aiškiai
ir suprantamai suformuluotos taisyklės, tuo tarpu gydytojų ir kitų
sveikatos priežiūros specialistų santykiai nuolat kinta, todėl nėra
bendro sutarimo dėl jų vaidmenų pasiskirstymo. Kaip jau minėta,
dauguma slaugytojų, vaistininkų, fizioterapeutų ir kitų specialistų
mano, kad jie savo srityje turi daugiau kompetencijos už gydytojus,
todėl jų statusas turėtų būti toks pats kaip ir gydytojų. Jie pritaria
komandiniam pacientų priežiūros būdui: šiuo atveju visų sveikatos
priežiūros specialistų nuomonės yra vienodai svarbios. Todėl kiti
sveikatos priežiūros specialistai yra linkę manyti, kad jie yra atskai-
tingi pacientam, bet ne gydytojam. Vis dėlto dauguma gydytojų įsi-
tikinę, kad net pritaikius komandinio darbo principus, vadovauti turi
vienas asmuo ir gydytojas dėl savo išsilavinimo ir įgūdžių labiausiai
tinka šiam vaidmeniui.
Kai kurie gydytojai gali priešintis tokiems bandymams apriboti tra-
dicinį, beveik absoliutų jų autoritetą. Tačiau akivaizdu, kad jų vaid-
muo turės keistis ir jie turės atsižvelgti į kitų sveikatos priežiūros
specialistų ir pacientų pretenzijas aktyviau dalyvauti medicininių
sprendimų priėmimo procese. Gydytojai turės sugebėti pagrįsti
savo rekomendacijas kitiems asmenims ir įtikinti juos laikytis šių
rekomendacijų. Be šių bendravimo įgūdžių, gydytojai turės išmokti
spręsti galimus nesutarimus su kitais pacientą slaugančiais asme-
nimis.
Bendradarbiavimo problemų atstovaujant pacientų interesams gali
atsirasti ir tais atvejais, kai pacientai kreipiasi pagalbos į tradicinės
ar alternatyviosios sveikatos priežiūros atstovus („hilerius“). Daugu-
99Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
ma Afrikos ir Azijos regionų gyventojų kreipiasi į šiuos asmenis dėl
konsultacijų, vis daugiau žmonių taip elgiasi ir Europoje bei Šiaurės
ir Pietų Amerikoje. Nors kai kam šie sveikatos priežiūros būdai gali
atrodyti papildantys mediciną, daugelyje situacijų jie prieštarauja
konvencinei medicinai. Jei netradiciniai ar alternatyvieji gydymo
būdai gali padėti ir pacientas jų pageidauja, gydytojai turės ieškoti
galimybių bendradarbiauti su šios srities atstovais. Kaip tai galima
padaryti? Vieno universalaus atsakymo nėra, kiekvienu atveju tai
priklauso nuo šalies ir alternatyvius metodus taikančio asmens
ypatumų. Tačiau visada bet kokio bendradarbiavimo tikslas turi būti
paciento gerovės užtikrinimas.
KONFLIKTŲ SPRENDIMAS
Gydytojų tarpusavio santykiuose ar bendraujant su kitais sveika-
tos priežiūros specialistais gali kilti daugybė įvairiausių konfliktų,
pavyzdžiui, dėl tarnybinių procedūrų ar atlyginimo. Tačiau daugiau-
sia dėmesio šiame skyrelyje bus skiriama konfliktams dėl pacientų
priežiūros. Būtų idealu, jei priimdami sveikatos priežiūros spren-
dimus, pacientas, gydytojas ir visi
kiti su paciento priežiūra susiję as-
menys vieningai sutartų. Vis dėlto
situacijos neapibrėžtumas ar skir-
tingas sveikatos priežiūros tikslų ir
priemonių suvokimas gali tapti rim-
ta nesutarimų priežastimi. Sutarimą
gali apsunkinti ir ribotų sveikatos
priežiūros išteklių bei organizaci-
nės veiklos problemos.
Visi sveikatos priežiūros komandos nariai turėtų išsiaiškinti ir spręsti
tarpusavio nesutarimus, susijusius su priežiūros ar gydymo tikslais
„…Situacijos
neapibrėžtumas ar
skirtingas sveikatos
priežiūros tikslų ir
priemonių suvokimas gali
tapti rimta nesutarimų
priežastimi.“
100 Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
ir taikomomis priemonėmis, kad nesugadintų santykių su pacien-
tais. Nesutarimai tarp sveikatos priežiūros specialistų ir administra-
cijos dėl lėšų paskirstymo turėtų būti sprendžiami už uždarų durų,
o ne svarstomi paciento akivaizdoje. Kadangi abiejų rūšių konfliktai
yra etinio pobūdžio, į jų sprendimą gali būti įtraukti klinikinės etikos
komitetai ar etikos konsultantai, jei tokių yra.
Sprendžiant tokio pobūdžio konfliktus gali būti naudingos šios re-
komendacijos:
Konfliktus reikia spręsti kiek įmanoma vengiant oficialumo, pa-
vyzdžiui, tiesiogiai aptariant klausimą su visais nesutariančiais
asmenimis; oficialių procedūrų reikia imtis tik tuo atveju, jei
konflikto nepavyko išspręsti neoficialiai.
Reikia išsiaiškinti visų tiesiogiai susijusių asmenų nuomones ir
į jas pagarbiai atsižvelgti.
Sprendžiant nesutarimus dėl gydymo būdo, svarbiausias krite-
rijus turėtų būti informuoto paciento arba įgalioto sprendimus
priimančio asmens pasirinkimas.
Jei nesutariama dėl to, kokias pasirinkimo galimybes pasiūlyti
pacientui, paprastai geriau yra siūlyti platesnį negu siauresnį
galimybių diapazoną. Jei pageidautinas gydymo būdas yra ne-
prieinamas dėl išteklių stokos, įprastinėmis sąlygomis pacientui
reikia apie tai pranešti.
Jei visos įmanomos pastangos užmegzti dialogą, sutarti ar
kompromiso būdu išspręsti konfliktą yra nevaisingos, turi būti
pripažįstamas įgalioto ir atsakingo asmens sprendimas. Jei yra
neaišku ir ginčytina, kas turi teisę priimti galutinį sprendimą ir
•
•
•
•
•
101Medicinos etikos vadovas-Gydytojai ir kolegos
kas už tai atsakingas, reikia pasitelkti tarpininkus, arbitrus arba
teisėjus.
Jei sveikatos priežiūros specialistai negali pritarti galutiniam spren-
dimui dėl profesinių motyvų ar asmeninių moralinių įsitikinimų, jie
turi teisę nedalyvauti įgyvendinant šį sprendimą, prieš tai įsitikinę,
kad tai nesukels žalos pacientui ir jis nebus paliktas be priežiūros.
GRĮŽTANT PRIE ATVEJO ANALIZĖS
Gydytojui B. ne veltui kelia susirūpinimą vyresniojo chirur-
go elgesys operacinėje. Chirurgas ne tik kelia pavojų pa-
ciento sveikatai, bet ir nepagarbiai elgiasi su juo bei savo
kolegomis. Gydytojo B. etinė pareiga yra reaguoti į tokį el-
gesį ir imtis atitinkamų veiksmų. Visų pirma jis turėtų aiš-
kiai išreikšti savo nepritarimą tokiam įžeidžiamam elgesiui,
pavyzdžiui, nesijuokti iš chirurgo sąmojų. Jei jam atrodo,
kad šio reikalo aptarimas su chirurgu gali būti naudingas,
jis taip ir turėtų pasielgti. Kitu atveju gali tekti kreiptis tiesio-
giai į ligoninės administraciją. Jei administracija atsisakytų
spręsti šią problemą, jis gali kreiptis į atitinkamą gydytojų
licencijavimo tarnybą (angl. – physician licensing body)
prašydamas ištirti padėtį.
102 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
PENKTAS SKYRIUS – ETIKA IR
MOKSLINIAI MEDICINOS TYRIMAI
TIKSLAI
Išnagrinėję šį skyrių turėtumėte mokėti:
identifikuoti pagrindinius etikos principus atliekant moks-
linius medicinos tyrimus
suderinti klinikinę priežiūrą ir mokslinę tiriamąją veiklą
įvykdyti etinės priežiūros komitetų reikalavimus
•
•
•
ATVEJO NR. 4 ANALIZĖ
Į mažo miestelio bendrosios praktikos gydytoją T. kreipia-
si Sutartinė medicininių tyrimų organizacija (SMTO). Gy-
dytoja kviečiama dalyvauti naujo nesteroidinio vaisto nuo
uždegimo, skirto osteoartritui gydyti, klinikiniame tyrime.
Jai pasiūloma tam tikra pinigų suma už kiekvieną į tyrimą
įtrauktą pacientą. SMTO atstovas ją tikina, kad yra gauti
visi tyrimui reikalingi leidimai, taip pat ir etikos priežiūros ko-
miteto patvirtinimas. Gydytoja T. niekada nėra dalyvavusi
tokiuose tyrimuose ir džiaugiasi suteikta jai proga, ypač jei
už tai mokami papildomi pinigai. Daugiau nieko neklausinė-
dama apie mokslinius ar etinius tyrimo aspektus, ji priima
šį pasiūlymą.
103Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
MEDICININIŲ TYRIMŲ SVARBA
Medicina nėra tikslusis mokslas kaip matematika ar fizika. Joje yra
daug bendrų, dažniausiai nekintamų principų, bet kiekvienas paci-
entas yra kitoks, ir gydymas, kuriuo veiksmingai išgydomi 90 pro-
centų gyventojų, gali neduoti naudos likusiems 10 procentų. Taigi
medicina iš esmės yra eksperimentinis mokslas. Net plačiausiai
pripažinti gydymo būdai turi būti
kontroliuojami ir nuolat vertinami
norint nustatyti, ar jie yra veiksmin-
gi konkrečiam žmogui ir žmonėms
apskritai. Tai yra viena iš mokslinių
medicinos tyrimų funkcijų.
Kita, galbūt net geriau žinoma mokslinių medicinos tyrimų funkcija
– naujų gydymo būdų ir priemonių, ypač vaistų, medicininės įrangos
ir chirurginių metodų kūrimas. Šitoje srityje per paskutinius 50 metų
padaryta itin didelė pažanga, ir šiomis dienomis atliekama daug
daugiau medicinos tyrimų nei bet kada anksčiau. Nepaisant to, vis
dar lieka daugybė neatsakytų klausimų apie žmogaus organizmo
funkcionavimą, įvairių ligų (tiek žinomų, tiek ir naujų) priežastis ir
geriausius jų prevencijos ar gydymo būdus. Moksliniai medicinos
tyrimai yra vienintelis būdas atsakyti į šiuos klausimus.
Moksliniais medicinos tyrimais ne tik siekiama geriau pažinti žmo-
gaus fiziologiją. Juos atliekant analizuojami įvairiausi žmogaus
sveikatos veiksniai, ligų paplitimas (epidemiologija), sveikatos prie-
žiūros organizavimas, finansavimas ir paslaugų užtikrinimas (svei-
katos priežiūros sistemų tyrimai), socialiniai ir kultūriniai sveikatos
aspektai (medicinos sociologija ir antropologija), teisė (teisinė me-
dicina) ir etika (medicinos etika). Šių tyrimo rūšių svarbą vis labiau
pripažįsta mokslinius tyrimus remiantys fondai, iš kurių daugelis turi
„…Medicina iš esmės
yra eksperimentinis
mokslas.“
104 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
specialias nefiziologinių medicinos tyrimų programas.
TYRIMAI IR MEDICINOS PRAKTIKA
Savo klinikinėje praktikoje visi gydytojai naudojasi medicinos tyrimų
rezultatais. Kad išlaikytų atitinkamą kompetencijos lygį, jie turi būti
susipažinę su naujausiais jų srityje atliekamais tyrimais, dalyvau-
dami tęstinėse medicinos studijose ar tęstiniuose profesiniuose
kvalifikacijos kėlimo programose, skaitydami mokslinius medicinos
žurnalus ar bendraudami su kitais gerai tą sritį išmanančiais kole-
gomis. Net jei gydytojai patys nedalyvauja moksliniuose tyrimuose,
jie turi žinoti, kaip interpretuoti tyri-
mų rezultatus ir kaip juos pritaikyti
savo pacientams. Taigi bendros
žinios apie mokslinių tyrimų me-
todus yra glaudžiai susijusios su
kompetentinga medicinos praktika.
Geriausias būdas įgyti šių žinių
– pačiam dalyvauti mokslinių tyrimų
projektuose pagrindinių ar tęstinių
medicinos studijų metu.
Praktikuojantys gydytojai dažniausiai dalyvauja klinikinių bandymų
metodais atliekamuose tyrimuose. Vyriausybinės vaistų kontrolės
institucijos gali patvirtinti naują vaistą tik tada, kai atliekami išsamūs
jo saugumo ir veiksmingumo tyrimai. Šis procesas prasideda nuo
laboratorinių (fundamentinių) tyrimų, tada atliekami bandymai su
gyvūnais. Jei šių tyrimų rezultatai pateisina pradinius lūkesčius, to-
lesnę klinikinio tyrimo eigą sudaro šie keturi žingsniai arba fazės:
Pirmoji fazė: tyrime paprastai dalyvauja palyginti nedidelis skai-
čius sveikų savanorių, kurie dažniausiai gauna tam tikrą atlygį.
•
„Net jei gydytojai patys
nedalyvauja moksliniuose
tyrimuose, jie turi
žinoti, kaip interpretuoti
tyrimų rezultatus ir kaip
juos pritaikyti savo
pacientams.“
105Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
Šiame tyrimo etape siekiama nustatyti, kokios naujo preparato
dozės sukelia atitinkamą žmogaus organizmo reakciją, kaip šis
preparatas yra įsisavinamas ir kokį poveikį (toksinį ar žalingą)
jis daro žmogaus organizmui.
Antroji fazė: tyrime dalyvauja tam tikra liga sergančių pacientų gru-
pė. Būtent šią ligą numatoma gydyti nauju preparatu. Tyrimo tikslai
– nustatyti, ar naujas preparatas turi gydomąjį šios ligos poveikį, ir
ar jis turi kokį nors žalingą šalutinį poveikį žmogaus organizmui.
Trečioji fazė: atliekami klinikiniai bandymai, kurių metu naujas
preparatas skiriamas dideliam pacientų skaičiui. Šiame etape
naujas preparatas lyginamas su kitais tai pačiai ligai gydyti
skirtais vaistais, jei tokių esama, arba su placebu (taikant ne-
veikliąsias medžiagas). Jei tik įmanoma, tokiuose bandymuose
taikomas vadinamasis dvigubo aklumo metodas, t. y. nei patys
tiriamieji asmenys, nei tyrimą atliekantys gydytojai nežino, kam
iš tiriamųjų skiriamas naujas preparatas, o kam placebas.
Ketvirtoji fazė: tyrimas atliekamas po to, kai naujam preparatui
yra suteikiama licencija ir jį leidžiama pardavinėti. Pirmaisiais
metais tikrinama, ar naujasis vaistas turi šalutinį poveikį, kuris
neišryškėjo ankstesnėse fazėse. Be to, naująjį vaistą gaminanti
farmacijos kompanija paprastai nori žinoti, kaip vaistą vertina
receptus išrašantys gydytojai ir jį vartojantys pacientai.
Pastaraisiais metais atliekama vis daugiau klinikinių bandymų, to-
dėl reikia rasti ir įtraukti vis daugiau pacientų, kad būtų įvykdyti sta-
tistiniai šių bandymų reikalavimai. Tyrimus organizuojantys gydyto-
jai ar farmacijos kompanijos dabar į pagalbą pasitelkia daugelį kitų
gydytojų, neretai iš skirtingų šalių, kad šie įregistruotų tiriamaisiais
sutinkančius būti pacientus.
•
•
•
106 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
Gydytojų dalyvavimas moksliniuose tyrimuose suteikia jiems vertin-
gos patirties, tačiau gali sukelti problemų, apie kurias reikia žinoti ir
jų vengti. Visų pirma gydytojo vaidmuo bendraujant su pacientu ski-
riasi nuo tyrėjo vaidmens klinikiniuose tyrimuose, net jei gydytojas ir
tyrėjas yra tas pats asmuo. Pagrindinė gydytojo pareiga – užtikrinti
paciento sveikatą ir gerovę, o tyrėjai yra atsakingi už pažangą moks-
linių žinių, kuriomis galima pagerinti
(arba ne) tiriamojo asmens sveika-
tą. Taigi šie vaidmenys gali priešta-
rauti vienas kitam. Tokiu atveju gy-
dytojo vaidmuo ir pareigos turi būti
svarbesni už tyrėjo įsipareigojimus.
Kaip tai nutinka praktinėje veikloje,
bus paaiškinta vėliau.
Kita galima problema derinant šiuos du vaidmenis yra interesų
konfliktas. Moksliniai medicinos tyrimai yra didelių finansinių ište-
klių reikalinga veikla ir gydytojams kartais siūlomas nemažas at-
lygis už dalyvavimą juose. Kaip atlygis gydytojui gali būti pasiūly-
tas piniginis honoraras už kiekvieną į tyrimą įtrauktą asmenį arba
tam tikra įranga, pavyzdžiui, kompiuteriai, skirti perduoti tyrimų
duomenis, arba kvietimai aptarti tyrimo rezultatus konferencijose,
arba bendraautorystė leidiniuose, kuriuose skelbiami tyrimų rezul-
tatai. Gydytojo suinteresuotumas minėtais pasiūlymais kartais gali
prieštarauti pareigai rūpintis paciento gydymu visais įmanomais
geriausiais būdais. Visa tai taip pat gali pažeisti paciento teisę gau-
ti reikiamą informaciją, be kurios jis negali duoti pagrįsto sutikimo
dalyvauti klinikiniuose tyrimuose.
Šios galimos problemos yra išsprendžiamos. Gydytojo veiklos
etiniai principai – užuojauta, kompetencija, autonomija – turi būti
taikomi ir mokslinių medicinos tyrimų atvejais. Taigi šie du gydytojo
„…Gydytojo vaidmuo
bendraujant su pacientu
skiriasi nuo tyrėjo
vaidmens klinikiniuose
tyrimuose.“
107Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
vaidmenys iš esmės neprieštarauja vienas kitam. Gydytojams ne-
kils sunkumų suderinti savo medicininę praktiką su tyrimais, jei tik
jie supras ir laikysis mokslinių medicinos tyrimų etikos taisyklių.
ETINIAI REIKALAVIMAI
Pagrindiniai mokslinių medicinos tyrimų etikos principai dabar yra
aiškiai reglamentuoti. Tačiau taip buvo ne visada. Daug žymių
XIX ir XX a. medicinos tyrinėtojų darė bandymus su pacientais be
pastarųjų sutikimo ir beveik arba visiškai neatsižvelgė į pacientų
gerovę. XX a. pradžioje buvo suformuluoti tam tikri medicininių ty-
rimų etikos teiginiai, tačiau tai nepadėjo užkirsti kelio nacistinėje
Vokietijoje ir kitose šalyse daryti tyrimus, kuriuose gydytojai aiškiai
pažeidė pagrindines žmogaus teises. Po Antrojo pasaulinio karo
specialus Niurnbergo (Vokietija) tribunolo teismas kai kuriuos iš šių
medikų nuteisė ir pripažino kaltais. Nuosprendžio pagrindas, žino-
mas Niurnbergo kodekso pavadinimu, tebėra vienas iš pamatinių
šiuolaikinės medicininių tyrimų etikos dokumentų. Tarp dešimties
šiame kodekse išdėstytų principų yra ir reikalavimas gauti sava-
norišką paciento sutikimą, jei planuojama jį įtraukti į tyrimą kaip
tiriamąjį asmenį.
Pasaulio medicinos asociacija buvo įsteigta 1947 metais, tais pa-
čiais, kai paskelbtas Niurnbergo kodeksas. Žinodami apie medi-
cinos etikos pažeidimus prieš ir po Antrojo pasaulinio karo, PMA
steigėjai nedelsdami ėmėsi iniciatyvos užtikrinti, kad gydytojai bent
jau išmanytų savo etines pareigas. Po kelių pasiruošimo metų,
1954-aisiais, PMA priėmė dokumentą, kuriame pateiktas moksli-
nių tyrimų ir eksperimentų su žmonėmis principų rinkinys. Vėliau
šis dokumentas buvo peržiūrimas ir galiausiai 1964 metais priim-
tas kaip Helsinkio deklaracija (HD). HD buvo dar kartą peržiūrė-
ta ir pataisyta 1975, 1983, 1989, 1996 ir 2000 metais. HD – tai
108 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
glausta medicininių tyrimų etikos santrauka. Pastaraisiais metais
buvo parengti kiti, dar išsamesni mokslinių medicinos tyrimų eti-
kos dokumentai (pavyzdžiui, Tarptautiniai biomedicininių tyrimų su
žmonėmis etikos principai, 1993 m., peržiūrėti ir pataisyti 2002 m.)
ir konkrečių tyrimų etikos klausimų analizė (pavyzdžiui, Nufildo eti-
kos priežiūros komiteto parengtas leidinys „Besivystančiose šalyse
atliekamų tyrimų, susijusių su sveikatos priežiūra, etika“, 2002 m.).
Nors šių dokumentų pobūdis, apimtis ir autorystė skiriasi, visi jie
iš esmės sutaria dėl pagrindinių mokslinių medicinos tyrimų etikos
principų. Šie principai yra integruoti į daugelio šalių ir tarptautinių
organizacijų įstatymus ar teisinius aktus, taip pat į juos atsižvel-
giama, reguliuojant vaistų ir medicinos įrangos licencijavimą. Čia
pateikiama glausta šių (HD suformuluotų) principų apžvalga.
Etikos priežiūros komiteto patvirtinimas
Helsinkio deklaracijos 13-ame ir 14-
ame straipsniuose nurodoma, kad
prieš pradedant mokslinius medici-
nos tyrimus su žmonėmis, kiekvie-
ną tyrimo projektą turi apsvarstyti
ir patvirtinti nepriklausomas etikos
komitetas. Norėdami gauti leidi-
mą tyrėjai privalo: pagrįsti projekto
tikslą ir metodologiją; nurodyti, kaip
bus įtraukiami tiriamieji asmenys, kokiu būdu bus gaunamas jų su-
tikimas ir kaip saugomas jų privatumas; tiksliai apibrėžti projekto
finansavimo sąlygas; atskleisti galimus interesų konfliktus iš tyrė-
jų pusės. Etikos priežiūros komitetas gali arba patvirtinti tinkamai
parengtą projektą, arba pareikalauti tam tikrų projekto pakeitimų,
arba iš viso atsisakyti jį patvirtinti. Kitas tokių komitetų vaidmuo
„…Prieš pradedant
mokslinį medicinos tyrimą
su žmonėmis, kiekvieną
tyrimo projektą turi
apsvarstyti ir patvirtinti
nepriklausomas etikos
priežiūros komitetas.“
109Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
yra stebėti jau vykdomus projektus ir užtikrinti, kad tyrėjai realiai
laikytųsi savo įsipareigojimų, o reikalui esant sustabdyti projektą
dėl rimtų nenumatytai atsiradusių nepalankių aplinkybių.
Etikos priežiūros komiteto patvirtinimo reikia todėl, kad tiek tyrimo
organizatoriams, tiek tiriamiesiems asmenims gali pritrūkti žinių bei
objektyvumo įvertinti projekto mokslinį pagrįstumą ir tinkamumą
etiniu požiūriu. Tyrėjai turi įrodyti nešališkai ekspertų komisijai, kad
tyrimo projektas yra reikalingas ir vertingas, kad jie turi kompetenci-
jos jį atlikti ir kad galimi tiriamieji asmenys bus visomis įmanomomis
priemonėmis apsaugoti nuo žalos.
Vienas neatsakytas klausimas dėl etikos priežiūros komitetų – ar
daugelyje medicinos įstaigų atliekamas bendras tyrimų projektas
turi būti patvirtintas atskiro etikos priežiūros komiteto, ar pakanka,
kad jį patvirtintų vienas kuris nors komitetas? Jei medicinos įstaigos
yra skirtingose šalyse, paprastai reikalaujama, kad jis būtų peržiū-
rėtas ir patvirtintas kiekvienoje iš jų.
Mokslinė nauda
Helsinkio deklaracijos 11-ame
straipsnyje reikalaujama, kad
moksliniai medicinos tyrimai su
žmonėmis būtų pateisinami moks-
liniu požiūriu. Šiuo reikalavimu sie-
kiama atmesti projektus, kurių sėk-
mė labai abejotina, pavyzdžiui, dėl to, kad jie yra metodologiškai
nepatikimi arba dėl to, kad net ir sėkmės atveju jų rezultatai netu-
rėtų svarbesnės mokslinės reikšmės. Pacientai gali būti įtraukiami į
tokį tyrimų projektą, iš kurio tikimasi gauti tik labai svarbių mokslinių
žinių, net jei žalos tikimybė pacientams būtų minimali.
„…Moksliniai medicinos
tyrimai su žmonėmis turi
būti pateisinami moksliniu
požiūriu.“
110 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
Siekiant užtikrinti mokslinę naudą, 11-ame straipsnyje reikalaujama,
kad projektas būtų pagrįstas išsamia literatūros, susijusios su nagri-
nėjama problema, analize, ankstesniais laboratoriniais tyrimais ir,
jei reikia, tyrimų su gyvūnais duomenimis. Pastarieji duotų pagrindą
tikėtis, kad tiriami gydymo būdai gali būti veiksmingi ir naudingi žmo-
nėms. Visi tyrimai su gyvūnais turi atitikti etines nuostatas, kuriose
reikalaujama sumažinti naudojamų gyvūnų skaičių iki minimumo ir
neleisti jiems kęsti beprasmiško skausmo. 15-ame straipsnyje pri-
dedamas dar vienas reikalavimas – tik aukštą mokslinę kvalifikaciją
turintys asmenys gali atlikti tyrimus su žmonėmis. Prieš patvirtinda-
mas mokslinių medicinos tyrimų projektą, etikos priežiūros komite-
tas privalo įsitikinti, ar laikomasi visų minėtų sąlygų.
Socialinė vertė
Vienas iš gana prieštaringai verti-
namų moksliniam medicinos tyrimo
projektui keliamų reikalavimų – pa-
kelti bendrą socialinės gerovės lygį.
Labiausiai paplitusi nuomonė, kad
mokslo pažanga yra vertinga pati
savaime ir jos nereikia pateisinti
papildomais argumentais. Tačiau mokslinių medicinos tyrimų atlie-
kama vis daugiau, o jiems lėšų skiriama vis mažiau, todėl socialinė
vertė tampa svarbiu kriterijumi sprendžiant projekto finansavimo
klausimus.
Helsinkio deklaracijos 18-ame ir 19-ame straipsniuose aiškiai nu-
rodyta, kad vertinant mokslinių medicinos tyrimų projektus reikia
atsižvelgti į jų socialinę vertę. Tyrimo projekto reikšmė tiek moks-
liniu, tiek ir socialiniu požiūriu turi būti didesnė už riziką ir pavojus,
kuriuos gali patirti tiriamieji asmenys. Be to, tokio tyrimo rezultatai
„…Socialinė vertė
tampa svarbiu kriterijumi
sprendžiant mokslinio
medicinos tyrimo projekto
finansavimo klausimus.“
111Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
turi būti naudingi visai populiacijai, sudarančiai tyrimo objektą. Šis
reikalavimas ypač svarbus tose šalyse, kuriose piliečiai gali būti
nesąžiningu būdu įtraukti į rizikingus ir varginančius tyrimus, nors
šių tyrimų metu gauti vaistai būtų naudojami kitų šalių ligoniams
gydyti.
Socialinę tyrimo projekto vertę nustatyti daug sudėtingiau negu
įvertinti jo mokslinę naudą, tačiau tai nereiškia, kad socialinės ver-
tės kriterijus turi būti ignoruojamas. Tyrėjai ir etikos priežiūros ko-
mitetas turi užtikrinti, kad su pacientais nebūtų atliekami bandymai,
kurie tikėtinai neturi socialinės naudos. Leisti atlikti tokius tyrimus
– tai švaistyti sveikatos priežiūrai reikalingas lėšas ir gadinti moks-
linių medicinos tyrimų reputaciją, nors jie padeda gerinti žmogaus
sveikatą ir gerovę.
Rizika ir nauda
Nustatę projekto mokslinę naudą ir socialinę vertę, tyrėjai turi įro-
dyti, kad rizika tiriamiesiems asmenims nėra pernelyg didelė ar
adekvati laukiamai tyrimo naudai, kurios tiriamieji asmenys gali net
nepatirti. Rizika yra nelaukiamo rezultato (žalos) tikimybė. Riziką
galima įvertinti: 1) pagal žalos tikimybės laipsnį (nuo labai mažai
tikėtinos iki labai tikėtinos) ir 2) pagal žalos sunkumą (nuo menkos
žalos iki nuolatinės sunkios negalios arba mirties). Labai mažai ti-
kėtina ir menka žala neturėtų būti kliūtis vertinti tyrimo projektą kaip
tinkamą. Ir priešingai, potencialiai
didelė rizika padaryti tiriamajam
rimtą žalą būtų nepriimtina, išsky-
rus tuos projektus, kurie teiktų pa-
skutinę viltį pasveikti nepagydoma
liga sergantiems tiriamiesiems as-
menims. Atsižvelgiant į tai, kad kur
„Jei neįmanoma įvertinti
rizikos laipsnio, tyrėjai
turėtų nepradėti tyrimo
projekto tol, kol negaus
patikimų duomenų.“
112 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
kas dažniau pasitaiko vidutinės rizikos atvejų, Helsinkio deklaraci-
jos 17-ame straipsnyje reikalaujama, kad tyrėjai deramai įvertintų
rizikos laipsnį ir užtikrintų, kad jie galės tai padaryti. Jei neįmanoma
įvertinti rizikos laipsnio, tyrėjai turėtų nepradėti projekto tol, kol ne-
gaus patikimų duomenų, pavyzdžiui, laboratorinių tyrimų ar bandy-
mų su gyvūnais rezultatų.
Informuoto asmens sutikimas
Pirmas Niurnbergo kodekso principas skelbia: „Savanoriškas tiria-
mojo asmens sutikimas yra privalomas.“ Aiškinamojoje šio principo
pastraipoje, be kita ko, reikalaujama, kad tiriamasis asmuo „turėtų
pakankamai žinių ir aiškiai suprastų
mokslinio tyrimo (į kurį jis kviečia-
mas) aplinkybes, kad galėtų priimti
sveiku protu ir žiniomis pagrįstą
sprendimą.“
Helsinkio deklaracijoje informuoto asmens sutikimas apibūdinamas
dar konkrečiau. 22-ame straipsnyje apibrėžiama, ką turi žinoti tiria-
masis asmuo, kad galėtų priimti informacija pagrįstą sprendimą dėl
savo dalyvavimo tyrime. 23-iame straipsnyje akcentuojama, kad
kviečiant asmenį dalyvauti tyrime, negalima daryti jam jokio spau-
dimo, nes tokiomis aplinkybėmis sutikimas negali būti pripažintas
kaip visiškai savanoriškas. 24-ame ir 26-ame straipsniuose nuro-
domi nepajėgūs duoti sutikimą tiriamieji asmenys (nepilnamečiai
vaikai, sunkią psichinę negalią turintys žmonės, sąmonės neturin-
tys pacientai). Jie taip pat gali būti tiriamaisiais asmenimis, bet tik
esant tam tikroms, griežtai reglamentuotoms sąlygoms.
Helsinkio deklaracijoje, kaip ir kituose mokslinių medicinos tyrimų
etikos dokumentuose, rekomenduojama pateikti raštišką infor-
muoto tiriamojo sutikimo įrodymą – sutikimo anketą, – kurioje būtų
„Savanoriškas tiriamojo
asmens sutikimas yra
privalomas.“
113Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
tiriamojo parašas (22-as straipsnis). Dauguma etikos priežiūros ko-
mitetų reikalauja, kad tyrėjai pateiktų jiems informuoto sutikimo an-
ketą, kurią ketina naudoti savo tyrimo projekte. Kai kuriose šalyse
šios anketos tapo tokios ilgos ir išsamios, kad nebeatlieka tiriamojo
asmens informavimo (apie tyrimo projektą) funkcijos. Bet kuriuo
atveju, norint gauti informuoto asmens sutikimą, nepakanka vien
gauti užpildytą anketą su tiriamojo parašu: tiriamajam asmeniui
turi būti išsamiai žodžiu paaiškinti jo dalyvavimo tyrime ypatumai ir
suteikta kita su tyrimu susijusi informacija. Tiriamieji asmenys taip
pat turi būti informuoti apie tai, kad jie gali bet kada pasitraukti iš
tyrimo, net ir jam prasidėjus. Jiems taip pat turi būti paaiškinta, kad
atsisakius tolesnio dalyvavimo tyrime, tyrėjai ar kiti gydytojai nesi-
ims jų atžvilgiu kokių nors atsakomųjų veiksmų ir užtikrins tolesnę
jų sveikatos priežiūrą.
Konfidencialumas
Tiriamieji asmenys, kaip ir klinikinės priežiūros paslaugas gaunan-
tys pacientai, turi teisę į asmeninių sveikatos duomenų slaptumą.
Tačiau skirtingai nei klinikinės priežiūros atveju, tyrimo metu gauti
asmeniniai sveikatos duomenys turi
būti atskleisti kitiems, pavyzdžiui,
tam tikrai mokslo bendruomenei
ar kai kada ir plačiajai visuomenei.
Siekdami išsaugoti tiriamųjų priva-
tumą, tyrėjai turi gauti informuotų ti-
riamųjų asmenų sutikimą naudoti jų asmeninius sveikatos duomenis
tyrimo tikslais. Todėl tiriamieji asmenys turi būti iš anksto įspėti, kaip
bus naudojami jų duomenys. Paprastai yra reikalaujama, kad duo-
menys būtų užkoduoti, patikimai saugomi bei saugiai perduodami.
PMA Deklaracijoje dėl etinių rekomendacijų tvarkant sveikatos duo-
menų bazes pateikiama daugiau rekomendacijų šiais klausimais.
„…Tiriamieji asmenys
turi teisę į asmeninių
sveikatos duomenų
slaptumą.“
114 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
Vaidmenų konfliktas
Jau anksčiau šiame skyriuje buvo minėta, kad gydytojo vaid-
muo bendraujant su pacientu ir tyrėjo vaidmuo bendraujant
su tiriamuoju skiriasi, net jei gydytojas ir tyrėjas yra tas pats
asmuo. Helsinkio deklaracijos 28-ame straipsnyje nurodoma,
kad tokiais atvejais pirmenybė turi būti teikiama gydytojo, o ne
tyrėjo funkcijoms. Tai, be kita ko, reiškia, kad gydytojas turi būti
pasiruošęs rekomenduoti pacientui nedalyvauti tyrimo projek-
te, jei jo požiūriu pacientui tinka dabartinis gydymas, o tyrimo
projekte būtina atsitiktinė pacientų atranka taikant skirtingus
gydymo būdus arba placebą. Gydytojas gali pakviesti pacientą
dalyvauti tyrimo projekte tik tuo atveju, kai neturi tvirtų mokslinių
argumentų nuspręsti, kuris gydymo būdas, esamas ar siūlomas
naujasis (arba net placebas), yra tinkamiausias jo pacientui.
Sąžiningas tyrimo rezultatų paskelbimas
Neturėtų būti griežtų tyrimo rezultatų pristatymo reikalavimų. Deja,
pastaruoju metu sulaukiama vis daugiau pranešimų apie tai, kad
mokslinių tyrimų rezultatai skelbiami nesąžiningai. Tai plagiato,
duomenų klastojimo, dvigubų publikacijų ir „padovanotos“ auto-
rystės problemos. Tokio pobūdžio veikla gali būti naudinga tyrėjui,
bent jau tol, kol neatskleidžiama.
Bet ji gali padaryti didelę žalą pa-
cientams – jiems gali būti skiriamas
netinkamas gydymas, pagrįstas ne-
tiksliais ar klaidingais tyrimo proto-
kolais. Be to, kiti tyrėjai, remdamie-
si tokiais netiksliais tyrimais, gali
veltui išeikvoti daug laiko ir lėšų.
„…Pastaruoju metu
sulaukiama vis daugiau
pranešimų apie tai,
kad mokslinių tyrimų
rezultatai skelbiami
nesąžiningai.“
115Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
„Švilpuko pūtimas”
Siekiant išvengti neetiškai atliktų tyrimų arba demaskuoti jau įvyku-
sius netinkamus tyrimus, bet kuris asmuo, žinantis apie nesąžiningą
elgesį, turi pateikti šią informaciją atitinkamoms kontroliuojančioms
institucijoms. Deja, į „švilpuko pūtimą” dėl netinkamo elgesio ne
visada atsižvelgiama, o tie, kurie praneša apie tokius faktus, kar-
tais susilaukia bausmės arba ignoravimo. Vis dėlto atrodo, kad šis
požiūris pamažu keičiasi, nes ir medicinos srityje dirbantys moks-
lininkai, ir atsakingi vyriausybės institucijų pareigūnai ima suvokti,
kaip svarbu išaiškinti ir taikyti sankcijas neetiškiems tyrimams. As-
menys, kurie prie to prisideda, imami vis labiau vertinti.
Jaunesniesiems mokslinių medicinos tyrimų komandos nariams,
tokiems kaip medicinos studentai, dar sudėtingiau imtis kokių nors
veiksmų, jei jiems kyla įtarimų dėl neetiško elgesio tyrimų metu.
Studentai gali jaustis nepakankamai kvalifikuoti, kad vertintų vyres-
niųjų tyrėjų veiksmus, taip pat jie gali baimintis bausmės, jei atvirai
išsakys savo nuomonę. Tačiau mažų mažiausiai jie turėtų atsi-
sakyti dalyvauti veikloje, kurią laiko neetiška, pavyzdžiui, jei žino
apie melo faktus ar tyrimo duomenų klastojimą. Pastebėję kitus
asmenis užsiimant tokia veikla, jie turėtų visais įmanomais būdais,
tiesiogiai ar anonimiškai, pranešti apie tai atitinkamoms kontroliuo-
jančioms institucijoms.
Neišspręsti klausimai
Deja, ne visi mokslinių medicinos tyrimų etikos aspektai yra spren-
džiami vieningai. Medicinos mokslui žengiant į priekį tokiose srityse
kaip genetika, neurologija, organų bei audinių transplantacija, atsi-
randa naujų klausimų, susijusių su metodų, procedūrų ir gydymo
būdų etiniu įvertinimu. Visi šie klausimai yra atviri – paruoštų atsa-
116 Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
kymų nėra. Be to, kai kurie ankstesni klausimai vis dar lieka tebe-
sitęsiančių etinių diskusijų objektu, pavyzdžiui, kokiomis sąlygomis
klinikiniame tyrime turi būti naudojamas placebo metodas ir kokia
tęstinė priežiūra turi būti teikiama medicinos tyrimo dalyviams. Ki-
tas akivaizdus iki šiol neišspręstų etinių pasaulinio masto problemų
pavyzdys – vadinamasis 10/90 atotrūkis medicinos tyrimuose. Jis
reiškia, kad tik 10 procentų visų tyrimams numatytų lėšų skiriama
spręsti sveikatos problemas, kurios aktualios 90 procentų pasaulio
gyventojų. Kai mokslinių medicinos
tyrimų specialistai imasi spręsti
sveikatos problemas neturtinguose
pasaulio regionuose, jie neretai su-
siduria su sunkumais, nes kertasi jų
ir vietinių bendruomenių etinis po-
žiūris. Visi šie klausimai dar turės
būti išanalizuoti ir apsvarstyti, kol
bus pasiektas bendras sutarimas.
Nepaisant visų galimų problemų, moksliniai medicinos tyrimai yra
vertinga ir prasminga veikla tiek gydytojams, tiek medicinos studen-
tams, tiek ir patiems tiriamiesiems asmenims. Siekiant įvertinti kitus
tyrėjų ir tiriamųjų asmenų santykių aspektus, gydytojai ir medicinos
studentai turėtų apsvarstyti, ar jie patys panašiomis sąlygomis ga-
lėtų tapti tiriamaisiais subjektais.
„…Tik 10 procentų visų
tyrimams numatytų lėšų
skiriama spręsti tas
sveikatos problemas,
kurios aktualios 90
procentų pasaulio
gyventojų.“
117Medicinos etikos vadovas-Etika ir moksliniai medicinos tyrimai
GRĮŽTANT PRIE ATVEJO ANALIZĖS
Gydytoja R. neturėtų taip skubotai priimti pasiūlymo. Jai
derėtų iš pradžių daugiau sužinoti apie tyrimo projektą ir
įsitikinti, kad jis atitinka visus moksliniam medicinos tyrimui
keliamus etinius reikalavimus. Ši gydytoja turėtų paprašy-
ti parodyti protokolą, kuris buvo pateiktas svarstyti etikos
priežiūros komitetui, ir visas komiteto išsakytas pastabas
ar sąlygas dėl tyrimo projekto. Ji taip pat turi įsitikinti tuo, ar
tyrimo projektas priklauso jos darbo sričiai ir kokią mokslinę
naudą ir socialinę vertę jis turi. Jei gydytoja R. nėra tikra
savo sugebėjimu įvertinti šį tyrimo projektą, ji turėtų kreiptis
patarimo į kolegas iš didesnių sveikatos priežiūros įstaigų.
Ji turėtų veikti savo pacientų labui ir įtraukti tik tuos, kuriems
nepakenks esamo gydymo nutraukimas ar pakeitimas eks-
perimentiniu gydymu ar placebu. Ji turėtų mokėti paaiškinti
savo pacientams visas galimas šio tyrimo aplinkybes, kad
šie galėtų duoti visiškai informuotą sutikimą (arba nesutiki-
mą) dalyvauti tyrime. Ji neturėtų įsipareigoti į tyrimą įtraukti
tam tikrą pacientų skaičių, nes dėl to ji gali būti priversta
imtis aktyvių veiksmų, kurie galbūt prieštarautų pacientų
interesams. Ji taip pat turėtų atidžiai kontroliuoti, ar tyrime
dalyvaujantys pacientai nepatiria nepageidaujamų ir nepa-
lankių padarinių, ir būti pasiruošusi skubiai ištaisyti padėtį.
Galiausiai gydytoja turėtų pranešti savo pacientams apie
tyrimo rezultatus, kai tik jie bus gauti.
118 Medicinos etikos vadovas-Išvados
ŠEŠTAS SKYRIUS – IŠVADOS
GYDYTOJŲ PAREIGOS IR TEISĖS
Šiame vadove daugiausia dėmesio buvo skirta gydytojų pareigoms ir
atsakomybei ir tai iš tiesų yra medicinos etikos esmė. Tačiau, kaip ir
visi žmonės, gydytojai turi ne tik pareigų, bet ir tam tikrų teisių. Todėl
medicinos etika būtų neišsami, jei joje nebūtų aptariama ir tai, kaip
su gydytojais turi elgtis kiti – pacientai, visuomenė ar kolegos. Šis
požiūrio taškas medicinos etikoje tampa vis svarbesnis, nes gydytojai
daugelyje šalių patiria vis didesnį nusivylimą savo darbu. Tai nutinka
dėl įvairių priežasčių: dėl nepakankamų sveikatos priežiūrai skiriamų
išteklių, dėl vyriausybinio ar kolektyvinio (mikro lygmeniu) sveikatos
priežiūros paslaugų valdymo, dėl
sensacingų žiniasklaidos praneši-
mų apie medikų klaidas ir neetišką
gydytojų elgesį arba dėl pacientų bei
kitų sveikatos priežiūros specialistų
abejonių jų autoritetu ir įgūdžiais.
Anksčiau medicinos etikoje buvo svarstomos gydytojų teisės, kaip
ir jų pareigos. Į ankstesnius etikos kodeksus, tokius kaip Ameri-
kos medicinos asociacijos (AMA) kodekso 1847 metų versija, buvo
įtraukti skyriai apie pacientų ir visuomenės įsipareigojimus medici-
nos profesijos atstovams. Dauguma šių įsipareigojimų yra pasenę,
pavyzdžiui: „Pacientas turi skubiai ir besąlygiškai paklusti savo gy-
dytojo nurodymams. Pacientas niekada neturi leisti, kad jo primity-
vios abejonės atitrauktų jo dėmesį nuo šių nurodymų.“ Tačiau teigi-
nys, kad „visuomenė turi … teisingai vertinti medicininę kvalifikaciją
… [ir] visaip skatinti medicininį išsilavinimą bei teikti jam visas sąly-
gas…“, tebegalioja. Vis dėlto užuot peržiūrėjusi ir atnaujinusi šiuos
skyrius, AMA galiausiai pašalino juos iš savo etikos kodekso.
„…Kaip ir visi žmonės,
gydytojai turi ne tik
pareigų, bet ir tam tikrų
teisių.“
119Medicinos etikos vadovas-Išvados
Laikui bėgant PMA priėmė kelias savo veiklos strategijos direkty-
vas dėl gydytojų teisių ir kitų, ypač vyriausybės, institucijų įsiparei-
gojimų gerbti šias teises:
1984 metų Rekomendacijose dėl nevaržomo medikų susirin-
kimų lankymo tvirtinama, kad „neturi būti … gydytojams suda-
romos kliūtys dalyvauti PMA susirinkimuose ar kituose medikų
susirinkimuose, kad ir kur jie būtų šaukiami.“
1986 metų Deklaracijoje dėl gydytojų nepriklausomybės ir pro-
fesinės laisvės teigiama: „Gydytojai turi turėti profesinę laisvę
rūpintis savo pacientais be aplinkinių įsikišimo“ ir „Gydytojai turi
turėti profesinę laisvę atstovauti ir ginti pacientų sveikatos po-
reikius prieš visus, kurie atsisakytų teikti ar apribotų reikiamą
sveikatos priežiūrą ligoniams ar sužeistiesiems.“
1985 metų Rekomendacijose dėl profesinės atsakomybės už
medicininės priežiūros standartus skelbiama, kad „vertinant gy-
dytojo profesinį elgesį ar veiklą visada turi būti atsižvelgiama į
kitų gydytojų, kurie turi atitinkamą pasirengimą ir patirtį suprasti
aptariamų medicininių klausimų sudėtingumą, nuomonę.“ Šia-
me dokumente taip pat smerkiamos „bet kokios pacientų skun-
dų svarstymo ar kompensacijų išmokėjimo pacientams proce-
dūros, kurios nėra pagrįstos sąžiningu, kitų gydytojų išreikštu
tam tikro gydytojo veiksmų ar aplaidumo klaidų vertinimu.“
1997 metų Deklaracijoje dėl paramos gydytojams, atsisakan-
tiems dalyvauti (ar toleruoti) kankinant ar kitaip žiauriai, nežmo-
niškai ar žeminančiai elgiantis su žmonėmis, PMA įsipareigoja
„palaikyti ir ginti, taip pat kviečia visas nacionalines medicinos
asociacijos palaikyti ir ginti viso pasaulio gydytojus, kurie atsi-
sako dalyvauti tokioje nežmoniškoje veikloje ar užsiima tokios
•
•
•
•
120 Medicinos etikos vadovas-Išvados
veiklos aukų gydymu ir reabilitavimu, taip pat užtikrinti teisę
puoselėti aukščiausius etikos principus, įskaitant medicininį
konfidencialumą…“
2003 m. Rekomendacijose dėl etinių tarptautinio gydytojų įdar-
binimo rekomendacijų visos šalys kviečiamos „pagal savo po-
reikius ir galimybes teikti visą reikalingą paramą gydytojams,
kurie siekia asmeninių ir profesinių tikslų, kad jie galėtų likti ir
dirbti gimtojoje šalyje“ ir užtikrinti, kad „su gydytojais, kurie nuo-
latos ar laikinai dirba kitoje šalyje, o ne savo tėvynėje, (…) būtų
elgiamasi sąžiningai, kaip ir su kitais tos šalies gydytojais (pa-
vyzdžiui, jie turėtų gauti lygias karjeros pasirinkimo galimybes
ir vienodą atlygį už tą patį darbą)“.
Dėl anksčiau minėtų medicinoje slypinčių pavojų ir iššūkių ginti
gydytojų interesus yra būtina, tačiau kartais jiems tenka priminti ir
apie jų privilegijas. Daugelyje šalių nuolatos atliekamos visuome-
nės nuomonės apklausos rodo, kad gydytojo profesija vis dar yra
viena iš labiausiai gerbiamų ir didžiausią visuomenės pasitikėjimą
turinčių profesijų. Paprastai gydytojų atlyginimas yra didesnis už
vidutinį (kai kuriose šalyse ir kur kas didesnis). Klinikinėje veikloje
jie vis dar yra pakankamai autonomiški, nors ir ne taip kaip anks-
čiau. Vykdydami medicininius tyrimus, dauguma gydytojų dalyvau-
ja jaudinamose naujų mokslo žinių paieškose. Tačiau svarbiausia
– jie teikia neįkainojamos vertės paslaugas tiek konkretiems pa-
cientams, ypač tiems, kurie yra pažeidžiami ir kuriems jų labiau-
siai reikia, tiek ir visuomenei apskritai. Nėra daug profesijų, kurios
galėtų teikti didesnį pasitenkinimą
turint galvoje gydytojų teikiamą
naudą – skausmo ir kančių palen-
gvinimą, ligų gydymą ir pagalbą
mirštant. Todėl gydytojai, turėdami
•
„…Kartais gydytojams
tenka priminti ir apie jų
turimas privilegijas.“
121Medicinos etikos vadovas-Išvados
visas šias privilegijas, mažiausiai, ką gali padaryti – tai vykdyti savo
etines pareigas.
ĮSIPAREIGOJIMAI SAU
Šiame vadove gydytojų etiniai įsipareigojimai suskirstyti pagal tam
tikrą jų darbu suinteresuotų žmonių grupių seką – tai įsipareigojimai
pacientams, visuomenei ir kolegoms (kitiems sveikatos priežiūros
specialistams). Gydytojai dažnai užmiršta, kad turi įsipareigojimų
sau ir savo šeimoms. Daug kur pasaulyje būti gydytoju vis dar
reiškia aukoti savo sveikatą ir gerovę medicinos praktikos vardan.
Gydytojo dienotvarkėje vis dar įprasta 60–80 valandų darbo savai-
tė, o atostogos laikomos nereikalinga prabanga. Nors atrodo, kad
dauguma medikų gerai atlieka savo darbą tokiomis sąlygomis, tai
gali neigiamai atsiliepti jų šeimoms. Kai kurie gydytojai akivaizdžiai
nukenčia nuo tokio profesinės veiklos tempo: jo padariniai gali būti
lėtinio nuovargio sindromas, nesaikingas vaistų vartojimas ar net
savižudybė. Būdami prastos fizi-
nės ar psichinės būklės, gydytojai
gali kelti pavojų savo pacientams,
o nuovargis yra vienas iš svarbių
veiksnių, turinčių įtakos nelaimin-
giems atsitikimams ir klaidoms me-
dicinoje.
Siekiant užtikrinti pacientų saugumą, taip pat skatinant gydytojus
laikytis sveiko gyvenimo būdo, kai kuriose šalyse ribojamas gydy-
tojų ir rezidentų darbo valandų skaičius bei pamainų trukmė. Kai
kuriose medicinos mokymo įstaigose moterims gydytojoms suda-
romos palankesnės sąlygos laikinai nutraukti savo mokomąsias
programas dėl šeimyninių priežasčių. Nors tokios priemonės gali
prisidėti prie gydytojų sveikatos ir gerovės, atsakomybė rūpintis
„Gydytojai dažnai
užmiršta, kad turi
įsipareigojimų sau ir savo
šeimoms.“
122 Medicinos etikos vadovas-Išvados
savimi tenka pačiam gydytojui. Gydytojai turėtų ne tik vengti tokių
akivaizdžiai jų sveikatai žalingų dalykų kaip rūkymas, nesaikingas
vaistų vartojimas ar pervargimas. Gydytojai patys turėtų stengtis
saugoti bei stiprinti savo sveikatą ir gerovę: išsiaiškinti įtampą pro-
fesiniame ir asmeniniame gyvenime keliančius veiksnius, ieškoti
būdų tuos veiksnius pašalinti. Jei jiems nesiseka patiems išspręsti
savo asmenines problemas, galinčias pakenkti jų santykiams su
pacientais, visuomene ar kolegomis, jie turėtų kreiptis pagalbos į
savo kolegas ir atitinkamos kvalifikacijos specialistus.
MEDICINOS ETIKOS ATEITIS
Šiame vadove visas dėmesys buvo skiriamas dabartinės medicinos
etikos padėčiai pasitelkiant ir praeities pavyzdžių. Vis dėlto dabartis
jau tampa praeitimi ir būtina numatyti ateitį, jei ketiname visą laiką
būti nūdienos įvykių sūkuryje. Medicinos etikos ateitis labiausiai
priklausys nuo medicinos ateities. Pirmajame XXI amžiaus dešim-
tmetyje medicina vystosi labai sparčiai ir sunku nuspėti, kaip viskas
vyks praktikoje, dabartiniams pirmakursiams studentams baigus
savo mokslus. Tolesnius pokyčius bus įmanoma numatyti tik tada,
kai šie studentai išeis į pensiją. Ateitis nebūtinai bus geresnė už
dabartį, turint omenyje tai, kad pasaulyje vis dar nestabili politinė
ir ekonominė padėtis, blogėja aplinkosaugos situacija, vis labiau
plinta ŽIV/AIDS ir kitos galimos epidemijos. Mes galime tikėtis, kad
medicinos mokslų pažangos teikiama nauda galiausiai pasieks
visų šalių žmones ir kad jie spręs tokias pačias etines problemas,
kokios dabar aptariamos išsivysčiusiose šalyse. Tačiau gali nutikti
ir priešingai – šiuo metu turtingų šalių padėtis gali pablogėti taip,
kad jose gydytojai vėl bus priversti kovoti su tropinių ligų epidemijo-
mis ir spręsti medicinos priemonių stygiaus problemas.
Kadangi ateitis pati savaime yra nenuspėjama, medicinos etikai
123Medicinos etikos vadovas-Išvados
reikia lankstaus ir atviro pokyčiams požiūrio. Būtent toks požiūris
vyrauja šiuolaikinėje medicinos etikoje. Kita vertus, galima tikėtis,
kad pagrindiniai medicinos etikos principai nesikeis: ypač tokios
vertybės kaip užuojauta, kompetencija ir autonomija, o kertinių
žmogaus teisių apsauga bei atsidavimas savo profesijai išliks ir
ateityje. Kad ir kokie pokyčiai įvyktų medicinoje dėl mokslo raidos
ir socialinių, politinių bei ekonominių veiksnių, visada bus sergan-
čių žmonių, kuriems reikės medicininės priežiūros ir, jei įmanoma,
pasveikti padedančio gydymo. Be šių tradicinių paslaugų, gydytojai
dar užsiima sveikos gyvensenos skatinimu, ligų profilaktika ir daly-
vauja sveikatos priežiūros sistemos valdymo procese. Nors ateities
medicinoje šių veiklos sričių prioritetai gali keistis, gydytojų vaid-
muo atliekant minėtas pareigas tikriausiai ir toliau liks itin svarbus.
Kadangi kiekviena veiklos sritis neatsiejama nuo daugybės etinių
iššūkių, gydytojai turės būti susipažinę su medicinos etikos poky-
čiais taip pat, kaip ir su kitais medicinos raidos aspektais.
Jūs jau baigiate skaityti šį medicinos etikos vadovą, tačiau pažintis
su medicinos etika turėtų tuo neapsiriboti ir tęstis visą gyvenimą.
Pakartosime tai, kas buvo pasakyta įvade: čia pateikti tik esminiai
medicinos etikos pagrindai ir kai kurios svarbiausios jos proble-
mos. Šioje knygoje buvo siekiama padėti jums suvokti nuolatinių
etinių apmąstymų svarbą medicinoje ir ypač padėti spręsti etines
problemas, su kuriomis susidursite savo praktinėje veikloje. Priede
B pateiktas šaltinių sąrašas leis jums gilinti medicinos etikos žinias
ir toliau.
124 Medicinos etikos vadovas-Terminų žodynas
PRIEDAS A – TERMINŲ ŽODYNAS
Atskaitingas (angl. – accountable) – atsakingas kam nors už ką nors (pa-
vyzdžiui, darbuotojai yra atskaitingi savo darbdaviams už atliekamą dar-
bą). Būti atskaitingam reiškia būti pasiruošusiam paaiškinti tai, ką padarei
arba ko nepadarei.
Išankstinis gyvenimo valios pareiškimas (angl. – advance directive) – pa-
reiškimas, dažniausiai pateikiamas dokumento forma, kurioje nurodoma
asmens valia, kaip jis norėtų būti gydomas arba negydomas tais atvejais,
kai pats nebegalės priimti sprendimo (pavyzdžiui, bus be sąmonės ar sirgs
demencija). Tai yra vienas iš išankstinio sveikatos priežiūros planavimo
(angl. – advance care planning) būdų. Kitas būdas – panašiais atvejais
pasirinkti nepajėgaus spręsti asmens sprendimų pakaitinį asmenį. Kai
kuriose valstybėse išankstinės gyvenimo valios direktyvos yra įteisintos
įstatymiškai.
Atstovauti interesams (angl. – advocate) – atvirai pasisakyti ar imtis veiks-
mų kito asmens ar grupės vardu. Interesų atstovas – asmuo, kuris atsto-
vaudamas kitų interesams atitinkamai elgiasi. Gydytojai atstovauja savo
pacientų interesams, kai jie kreipiasi į vyriausybines ar sveikatos priežiūros
draudimo institucijas su prašymu teikti paslaugas, kurios jų pacientams yra
reikalingos, bet sunkiai prieinamos.
Anestezuotojas (angl. – anaesthetist) – kai kuriose šalyse vietoj šio termi-
no vartojamas terminas anesteziologas.
Geradarystė (angl. – beneficence) – pažodžiui – gera darymas. Iš gydytojų
tikimasi, kad jie veiks savo pacientų labui.
Bioetika/biomedicinos etika (angl. – bioethics/biomedical ethics) – du lygia-
reikšmiai terminai, kurie reiškia moralės problemų, kylančių medicinoje, svei-
katos priežiūroje ir biologijos moksluose, analizę. Keturios pagrindinės sritys:
klinikinė etika, nagrinėjanti pacientų priežiūros klausimus (šioje knygoje an-
tras skyrius); medicinos tyrimų etika, nagrinėjanti tiriamųjų apsaugą atliekant
sveikatos priežiūros tyrimus (šioje knygoje penktas skyrius); profesinė etika,
nagrinėjanti pareigas ir įsipareigojimus, kurių turi laikytis gydytojai ir kitų svei-
katos priežiūros profesijų atstovai (medicinos etika yra viena iš profesinės
etikos rūšių); ir viešosios politikos etika, nagrinėjanti su etikos priežiūros klau-
simais susijusių įstatymų ir reglamentų kūrimą ir interpretavimą.
125Medicinos etikos vadovas-Terminų žodynas
Sutarimas (angl. – consensus) – kolegialiai, bet nebūtinai vienbalsiai pri-
imtas sutarimas.
Hierarchija (angl. – hierarchy) – pagal tam tikrą tvarką sudaryta žmonių
klasifikacija (nuo aukščiausios iki žemiausios) atsižvelgiant į jų svarbos
lygį. Hierarchinis – būdvardis, apibūdinantis tokią žmonių klasifikaciją. Hie-
rarchija taip pat vadinama aukščiausioji organizacijos vadovybė.
Teisingumas – sąžiningas (pateisinamas) elgesys su individais ir grupė-
mis. Kaip nurodyta trečiame skyriuje, yra kelios skirtingos sąžiningo elge-
sio sveikatos priežiūroje sampratos.
Valdomoji sveikatos priežiūra (angl. – managed care) – organizacinis
požiūris į sveikatos priežiūrą, pagal kurį vyriausybės, verslo įmonės arba
draudimo kompanijos sprendžia, kokios paslaugos bus teikiamos, kas jas
teiks (gydytojai specialistai, bendrosios praktikos gydytojai, slaugytojai, kiti
sveikatos priežiūros specialistai ir panašiai), kur jos bus teikiamos (kliniko-
se, ligoninėse, paciento namuose ir panašiai) bei kitus su tuo susijusius
reikalus.
Nepakenkti (angl. – non-maleficence) – pažodžiui – nedaryti nieko blogo.
Gydytojai ir medicinos tyrimų organizatoriai turi stengtis nedaryti žalos pa-
cientams ir tiriamiesiems asmenims.
Paliatyvioji priežiūra (angl. – palliative care) – požiūris į pacientų priežiūrą,
ypač tų pacientų, kurių laukia greita mirtis dėl sudėtingų, nepagydomų ligų.
Remiantis šiuo požiūriu, svarbiausia – paciento gyvenimo kokybė, ypač
skausmo kontrolė. Ši priežiūra gali būti teikiama ligoninėse, specialiose
mirštantiems pacientams skirtose įstaigose (paprastai vadinamose slau-
gos ligoninėmis) arba paciento namuose.
Gydytojas (angl. – physician) – asmuo, kuris turi kvalifikaciją ir kompeten-
ciją užsiimti medicinine veikla. Kai kuriose šalyse gydytojai yra skiriami nuo
chirurgų, o angliškas terminas „doctor“ vartojamas įvardyti abiems. Plates-
ne prasme terminas „daktaras“ vartojamas ir kalbant apie kitus medicinos
specialistus, tokius kaip odontologai ar veterinarai, taip pat apie asmenis,
kurie turi įgiję filosofijos mokslų ar kitos mokslo srities daktaro laipsnį. Ter-
minas „medicinos daktaras“ yra tikslesnis, bet retai bevartojamas. PMA (ir
šioje knygoje) vartojamas terminas „gydytojas“, kuriuo vadinami visi tam
tikrą medicininę kompetenciją turintys specialistai, nepriklausomai nuo jų
specialybės.
126 Medicinos etikos vadovas-Terminų žodynas
Plagiatas (angl. – plagiarism) – nesąžiningo elgesio forma, kai asmuo per-
rašo kitų autorių darbą (pavyzdžiui, visą išspausdintą straipsnį ar jo dalį) ir
pateikia jį savo paties vardu, nenurodydamas šaltinio.
Pliuralistinis (angl. – pluralistic) – terminas, kuris nurodo kelių ar daugiau
skirtingų požiūrių ar požymių galimybę; vienintelio ar vienarūšio priešin-
gybė.
Pareikšti (angl. – profess) – viešai paskelbti įsitikinimą ar pažadą. Šio žo-
džio pagrindu sudaryti tokie terminai kaip „profesija“, „profesinis“, „profesi-
onalus“ ir „profesionalizmas“.
Racionalus (angl. – rational) – tai, kas pagrįsta žmogaus gebėjimu protauti,
t. y. sugebėti apsvarstyti argumentus už ir prieš tam tikrą veiksmą bei pri-
imti geresnes alternatyvas turintį sprendimą.
Pakaitinis nėštumas (angl. – surogate or substitute gestation) – nėštumo
forma, kai moteris sutinka išnešioti ir pagimdyti kūdikį kitiems asmenims
(ar porai), kurie dažniausiai jai perduoda savo lytines ląsteles (dirbtinio
apvaisinimo būdu) arba embrioną (apvaisinimo mėgintuvėlyje ir embriono
perkėlimo būdu).
Vertinti (angl. – to value) – laikytis nuomonės, kad kažkas yra labai svarbu;
vertybė (angl. – value) – kas nors, kas laikoma labai svarbiu dalyku.
Dorybė – gera žmogaus charakterio ir elgesio savybė. Kai kurios dory-
bės yra itin svarbios tam tikroms žmonių grupėms, pavyzdžiui, užuojauta
– gydytojams, drąsa – gaisrininkams, tiesos sakymas – liudytojams, ir
panašiai.
„Pučiantis švilpuką“ (angl. – whistle-blower) – asmuo, pranešantis vadovy-
bei ar visuomenei, kad tam tikro individo ar organizacijos veikla yra neetiš-
ka ar neteisėta. (Šis terminas yra atėjęs iš sporto pasaulio, kur teisėjas ar
arbitras švilpuku duoda ženklą, kad buvo pažeistos taisyklės.)
127Medicinos etikos vadovas-Medicinos etikos šaltiniai internete
PRIEDAS B – MEDICINOS ETIKOS
ŠALTINIAI INTERNETE
Bendros temos
Pasaulio medicinos asociacijos veiklos politikos vadovas (www.wma.net/e/
policy/handbook.htm) – čia pateikiami visi PMA veiklos politikos nesutrum-
pinti dokumentai (anglų, prancūzų ir ispanų kalbomis).
Pasaulio medicinos asociacijos etikos skyrius (www.wma.net) kas mėnesį
atnaujina šias rubrikas:
Mėnesio tema
PMA etika (pranešimai ir straipsniai)
PMA etikos strategijos (įskaitant kuriamas ar peržiūrimas)
Helsinkio deklaracija, istorija ir dabartis
PMA etikos šaltiniai
Medicinos etikos organizacijos (įskaitant jų etikos kodeksus)
Skelbimai apie konferencijas
Medicinos etikos mokymas
Etika ir žmogaus teisės
Etika ir medicininis profesionalizmas
Gyvenimo pradžios klausimai
Žmonių klonavimas – www.who.int/ethics/topics/cloning/en/
Apvaisinimas su gydytojo pagalba – www.who.int/reproductive-health/in-
fertility/report_content.htm
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
128 Medicinos etikos vadovas-Medicinos etikos šaltiniai internete
Gyvenimo pabaigos klausimai
Šaltiniai – www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Gydytojų mokymas dėl mirštančiųjų priežiūros (angl. – End-of-life Care)
– www.ama-assn.org/ama/pub/category/2910.html
Paliatyvioji priežiūra – www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htm
Argumentai prieš eutanaziją – www.euthanasia.com/
ŽIV/AIDS
Šaltiniai – www.wits.ac.za/bioethics/
UNAIDS – www.unaids.org/en/in+focus/hiv_aids_human_rights/
unaids+activities+hr.asp
Ryšiai su komercinėmis įmonėmis
Mokymo šaltiniai – www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.html
Šaltiniai – www.nofreelunch.org/
Moksliniai medicinos tyrimai su žmonėmis
Rekomendacijos ir šaltiniai – www.who.int/ethics/research/en/
Harvardo visuomenės sveikatos mokykla, Tarptautinių sveikatos tyrimų
etikos kursai – www.hsph.harvard.edu/bioethics/
129Medicinos etikos vadovas-PMA/PMMF
PRIEDAS C
PASAULIO MEDICINOS ASOCIACIJA
Nutarimas dėl medicinos etikos ir žmogaus teisių įtraukimo į medicinos
mokyklų mokymo programas visame pasaulyje
(Priimtas 51-ojoje Pasaulio medicinos asamblėjoje Tel Avive, Izraelyje,
1999 m. spalio mėn.)
Atsižvelgiant į tai, kad medicinos etika ir žmogaus teisės yra neatsiejamos nuo
medicinos profesijos darbo ir kultūros
Atsižvelgiant į tai, kad medicinos etika ir žmogaus teisės yra neatsiejamos nuo
Pasaulio medicinos asociacijos istorijos, struktūros ir siekių
Šiuo dokumentu nutariama, kad PMA pabrėžtinai rekomenduoja viso pasau-
lio medicinos mokykloms įtraukti į savo mokymo programas medicinos etiką ir
žmogaus teises kaip privalomąjį kursą.
PASAULIO MEDICINOS MOKYMO FEDERACIJA (PMMF):
Pasauliniai kokybės gerinimo standartai – pagrindinis medicininis
išsilavinimas
(www.sund.ku.dk/wfme/Activities/Translations%20of%20Standard%20Do
cuments/WFME%20Standard.pdf)
Šie standartai, kuriuos turėtų atitikti visos medicinos mokyklos, apima ir
medicinos etikos ugdymą:
1.4 Mokymo rezultatai
Medicinos mokykla turi nustatyti konkrečius sugebėjimus (įskaitant žinias ir
medicinos etikos supratimą), kuriuos studentai turi pademonstruoti baigdami
mokyklą ir kurie būtų susiję su jų tolesniu lavinimu bei būsimomis funkcijomis
sveikatos priežiūros sistemoje.
4.4 Mokymo programa – medicinos etika
Medicinos mokykloje turi būti pripažintos ir į mokymo programas įtrauktos tos
medicinos etikos žinios, kurios padeda lavinti bendravimo, klinikinių sprendimų
priėmimo ir moralios praktinės veiklos įgūdžius.
1.
2.
3.
130 Medicinos etikos vadovas-PMA/PMMF
4.5 Mokymo programa – klinikiniai mokslai ir įgūdžiai
Klinikinių įgūdžių sampratą, be kita ko, sudaro ir klinikinės istorijos suprati-
mo, bendravimo ir vadovavimo komandai įgūdžiai.
Dalyvavimo paciento priežiūroje sampratą, be kita ko, sudaro ir komandi-
nio darbo su kitais sveikatos priežiūros specialistais įgūdžiai.
4.4 Mokymo šaltiniai – moksliniai tyrimai
Mokslinių tyrimų ir mokomosios veiklos sąveika turėtų paskatinti ir paruošti
studentus įsitraukti į mokslinius medicinos tyrimus ir jų plėtojimą.
131Medicinos etikos vadovas-Etikos mokymo stiprinimas medicinos mokyklose
PRIEDAS D – ETIKOS MOKYMO
STIPRINIMAS MEDICINOS MOKYKLOSE
Kai kurios medicinos mokyklos etikos mokymui skiria labai mažai dėmesio,
kitos atvirkščiai – turi labai ištobulintas programas. Tačiau net ir pastaro-
siose visada yra ką pagerinti. Žemiau pateikiamas veiksmų planas, kurį
gali inicijuoti tiek medicinos studentai, tiek mokymo personalo nariai, norin-
tys sustiprinti medicinos etikos mokymą savo įstaigoje.
1. Susipažinkite su sprendimų priėmimo struktūra savo įstaigoje
Dekanu
Mokymo programos komisija
Fakulteto taryba
Įtakingais mokymo personalo nariais
2. Kreipkitės paramos į kitus
Studentus
Fakultetą
Įstaigos vadovybę
Nacionalinę medicinos asociaciją
Nacionalines gydytojų veiklos reguliavimo institucijas
3. Pateikite rimtų argumentų
PMA Nutarimas dėl medicinos etikos ir žmogaus teisių įtraukimo į
medicinos mokyklų mokymo programas visame pasaulyje
MMF Visuotiniai kokybės gerinimo standartai – pagrindinis medi-
cininis išsilavinimas
Pavyzdžiai iš kitų medicinos mokyklų
Tyrimų etikos reikalavimai
Numatykite prieštaravimus (pvz., perpildyta mokymo programa)
4. Pasiūlykite savo pagalbą
Pateikite savo pasiūlymus dėl mokymo programų struktūros, turi-
nio, informacijos šaltinių fakulteto personalui ir studentams (PMA
etikos skyriaus tinklalapį apie medicinos etikos mokymo šaltinius:
www.wma.net/e/ethicsunit/education.htm)
Įsitraukite į kitų medicinos etikos programų rengimą, bendradar-
biaukite su PMA ir panašiai.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
132 Medicinos etikos vadovas-Etikos mokymo stiprinimas medicinos mokyklose
5. Užtikrinkite tęstinumą
Palaikykite nuolatinės medicinos etikos komiteto idėją
Telkite jaunesniuosius studentus
Telkite daugiau fakulteto mokomojo personalo
Įtraukite naujus fakulteto mokomojo personalo narius ir vadovybę
•
•
•
•
133Medicinos etikos vadovas-Papildomi atvejų analizės pavyzdžiai
PRIEDAS E – PAPILDOMI ATVEJŲ
ANALIZĖS PAVYZDŽIAI
PATARIMAS PAAUGLEI DĖL KONTRACEPCIJOS
Sarai 15 metų. Ji gyvena mieste, kuriame daugėja seksu-
alinio smurto atvejų. Sara ateina į jūsų kliniką prašydama
išrašyti jai kontraceptinių tablečių, kad ji galėtų apsisau-
goti nuo nėštumo, jei taptų seksualinio smurto auka. Dėl
nėštumo ji turėtų nutraukti mokslus ir jai būtų labai sunku
ištekėti. Sara sako jums nenorinti, jog apie kontraceptinių
tablečių vartojimą sužinotų jos tėvai; esą sužinoję apie
tai, jie galėtų manyti, kad ji ketina turėti lytinių santykių su
savo vaikinu. Saros argumentai jums kelia įtarimą, bet jus
žavi jos pasiryžimas vengti nėštumo. Jūs patariate jai ateiti
į kliniką kartu su tėvais ir visiems kartu bendrai aptarti šį
klausimą. Po trijų dienų Sara vėl apsilanko klinikoje viena
ir pasako jums, kad jų bandė kalbėtis su savo tėvais šia
tema, bet jie atsisakė tai aptarinėti.
Kaip jums elgtis?
134 Medicinos etikos vadovas-Papildomi atvejų analizės pavyzdžiai
NEIŠNEŠIOTAS KŪDIKIS*
Maksas gimė 23-ią nėštumo savaitę. Jam atliekamas
dirbtinis kvėpavimas, nes jo plaučiai visiškai neišsivystę.
Be to, į smegenis liejasi kraujas, nes jo kraujagyslių au-
diniai dar nėra tvirti. Tikimybė, kad jis galėtų išgyventi dar
kelias savaites, nėra labai didelė. Jei Maksas išgyventų,
greičiausiai būtų tiek psichiškai, tiek ir fiziškai neįgalus.
Makso būklė dar pablogėja, kai jis užsikrečia sunkia žar-
nyno infekcija. Uždegimo apimtą žarnos dalį būtų galima
pašalinti chirurginiu būdu ir taip išsaugoti bent nedidelę
galimybę išgyventi. Kūdikio tėvai atsisako duoti sutikimą
šiai operacijai, nes nenori, kad Maksas dėl to kankintųsi.
Jie mano, kad jo gyvenimo kokybė niekada nebus pakan-
kama. Kaip gydantis gydytojas, jūs manote, kad operaciją
reikėtų atlikti. Svarstote, kaip reaguoti į tėvų atsisakymą ir
kaip išspręsti šią dilemą.
135Medicinos etikos vadovas-Papildomi atvejų analizės pavyzdžiai
ŽIV INFEKCIJA*
Ponas S. yra vedęs ir turi du vaikus, kurie jau eina į moky-
klą. Jis gydomas jūsų klinikoje nuo retos plaučių uždegimo
formos, kuri dažnai siejama su AIDS. Pono S. kraujo tyri-
mo rezultatai parodo, kad jis iš tikrųjų yra užsikrėtęs ŽIV.
Ponas S. sako, kad nori nuspręsti pats, ar pasakyti ir kada
pasakyti žmonai apie šią infekciją. Jūs paaiškinate, kad
yra būtina apsaugoti žmoną nuo infekcijos, kuri gali būti
pavojinga jos gyvybei. Be to, jai pačiai būtinai reikėtų atlikti
ŽIV testą. Jei testo rezultatai pasirodytų teigiami, ji turėtų
galimybę vartoti šios ligos poveikį slopinančius vaistus ir
atitinkamai pailginti savo gyvenimą. Po šešių savaičių po-
nas S. ateina į jūsų kliniką atlikti kontrolinio patikrinimo.
Paklaustas jis atsako, kad dar nepranešė žmonai apie
ŽIV. Esą jis nenori, kad žmona sužinotų apie jo homosek-
sualius santykius, nes baiminasi, kad ji su juo išsiskirs ir
šeima iširs. Siekdamas apsaugoti ją, jis stengėsi turėti tik
„saugesnius lytinius santykius“. Kaip gydantis gydytojas,
jūs svarstote, ar informuoti ponią S. apie jos vyro teigiamą
ŽIV tyrimų rezultatą nepaisant pono S. valios, nes esant
reikalui būtų galima pradėti ją gydyti.
*Nurodė dr. Geraldas Neitzke ir p. Mareike Moeller, Hanoverio medicinos
mokykla, Vokietija
136 Medicinos etikos vadovas-Papildomi atvejų analizės pavyzdžiai
KALINIO GYDYMAS
Atlikdamas savo, kaip gydytojo, pareigą, du kartus per
mėnesį jūs teikiate medicininę priežiūrą kaliniams netolie-
se esančiame kalėjime. Vakar gydėte kalinį, kuris turėjo
daug nubrozdinimų ant veido ir liemens. Paklaustas, iš kur
atsirado tie sužalojimai, kalinys atsakė, kad per apklausą
jis atsisakė atsakinėti į pateiktus klausimus ir kalėjimo dar-
buotojai prieš jį ėmėsi smurto. Nors jūs susidūrėte su tokiu
atveju pirmą kartą, tačiau esate girdėjęs apie tai iš savo
kolegų. Jūs esate įsitikinęs, kad turėtumėte ką nors daryti
šiai problemai spręsti, bet pacientas nesutinka paviešinti
informaciją, nes bijo kalėjimo administracijos keršto. Be to,
jūs nesate tikras, ar kalinys papasakojo jums tiesą; jį atve-
dęs prižiūrėtojas teigia, kad jis susimušė su kitu kaliniu.
Jūs gerai sutariate su kalėjimo darbuotojais ir nenorite šių
santykių sugadinti nepagrįstai kaltindami juos smurtu prieš
kalinius. Ką jums daryti?
137Medicinos etikos vadovas-Papildomi atvejų analizės pavyzdžiai
GYVENIMO PABAIGOS PROBLEMOS SPRENDIMAI
Aštuoniasdešimtmetė moteris serga plaučių uždegimu ir
atvežama gydyti į jūsų ligoninę iš slaugos namų. Moteris
silpna ir jai prasidėjusi senatvinė silpnaprotystė. Jūs sė-
kmingai išgydote plaučių uždegimą, bet kaip tik prieš iš-
leidžiant atgal į slaugos namus, moteris patiria insultą, po
kurio lieka paralyžiuota jos dešinė pusė ir ji nebegali pati
valgyti. Įvedamas maitinimo zondas, kuris akivaizdžiai ke-
lia nepatogumų. Po to, kai moteris kelis kartus pamėgina
ištraukti jį kaire ranka, jos rankos judesiai suvaržomi. Su-
varžyta moteris negali išreikšti savo valios kaip nors kitaip.
Vaikų ar kitų giminių, kurie galėtų padėti nuspręsti dėl jos
gydymo, paieška baigiasi nesėkmingai. Po kelių dienų jūs
padarote išvadą, kad moters sveikatos būklė tikriausiai
nebepagerės, todėl palengvinti jos kančias galima arba
skiriant raminamuosius vaistus, arba išimant zondą ir lei-
džiant jai numirti. Ką jums daryti?
138 Medicinos etikos vadovas-Papildomi atvejų analizės pavyzdžiai
ATVEJŲ ANALIZIŲ RINKINIAI
UNESCO Bioetikos padalinio informuoto sutikimo atvejų analizės rinkinys
– http://research.haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO katedra)
JK klinikinės etikos darbo grupės (UK Clinical Ethics Network) atvejų anali-
zės pavyzdžiai – www.ethics-network.org.uk/Cases/archive.htm
Harvardo visuomenės sveikatos mokyklos (School of Public Health) tarp-
tautinių sveikatos tyrimų atvejų analizės pavyzdžiai – www.hsph.harvard.
edu/bioethics/ (atvejai)
Medicinos priežiūros sandraugos (Commonwealth Medical Trust) moko-
masis etikos ir žmogaus teisių standartų vadovas sveikatos priežiūros spe-
cialistams, 3 dalis, atvejų analizės pavyzdžiai – www.commat.org/