Policy Tag: Dignidad

Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983
Revisada por la 57a Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, octubre 2006
y por la 73ª Asamblea General de la AMM, Berlín, Alemania, octubre 2022

 

INTRODUCCION

Cuando un paciente está grave y no es posible restaurar su salud, con frecuencia el médico y el paciente se ven enfrentados a un conjunto de decisiones complejas relativas a los tratamientos médicos.

El final de la vida debe ser reconocido y respetado como una parte importante en la vida de una persona.

Los avances en la cencia médica han aumentado la capacidad de los médicos para abordar varios asuntos relacionados con el final de la vida. Aunque la prioridad de la investigación para curar las enfermedades no debe verse comprometida, se debe poner más atención a crear tratamientos paliativos y la evaluación y la respuesta a los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales o existenciales una enfermedad terminal y otras condiciones al final de la vida.

La AMM se mantiene firmemente opuesta a la eutanasia y al suicidio con ayuda médica, como se estipula en la Declaración de la AMM sobre Eutanasia y suicidio con ayuda médica.

La atención éticamente apropiada al final de la vida debe promover de manera rutinaria la autonomía del paciente y la toma de decisiones compartida, y ser respetuoso de los valores del paciente, su familia o allegados y representante(s). La AMM reconoce que las actitudes y creencias hacia la muerte y el morir varían ampliamente de una cultura a otra y entre las diferentes religiones, y los recursos de cuidados paliativos se distribuyen de manera desigual. El enfoque de la atención médica al final de la vida se verá influido significativamente por estos factores y, por lo tanto, intentar elaborar pautas universales detalladas sobre la atención terminal no es práctico ni inteligente. Por lo tanto, la AMM articula lo siguiente:

 

RECOMENDACIONES

Manejo del dolor y de los síntomas

  1. Los cuidados paliativos al final de la vida son parte de una buena atención médica. El objetivo de los cuidados paliativos es mantener la dignidad del paciente y la ausencia de síntomas angustiantes. Los planes de atención deben hacer hincapié en mantener al paciente lo más cómodo posible y controlar el dolor del paciente, al mismo tiempo que se reconoce la importancia de la atención a las necesidades sociales, psicológicas y espirituales del paciente, su familia y sus allegados.
  2. El manejo clínico del dolor en los pacientes terminales es de mucha importancia para el alivio del sufrimiento. La Resolución de la AMM sobre el Acceso a un tratamiento adecuado del dolor (2020) presenta recomendaciones para los médicos y gobiernos que optimizan el tratamiento del dolor y otros síntomas angustiantes. Los médicos y las asociaciones médicas nacionales deben hacer una promoción para difundir y compartir la información sobre el manejo del dolor, a fin de asegurarse que todos los médicos involucrados en la atención terminal tengan acceso a las mejores normas de práctica y a los tratamientos y métodos más corrientes disponibles. Las asociaciones médicas nacionales deben oponerse a las leyes o reglamentaciones que impiden indebidamente que los médicos brinden un tratamiento intensivo y clínicamente adecuado de los síntomas de los pacientes al final de la vida de acuerdo con las mejores prácticas reconocidas.
  3. Cuando un paciente con una enfermedad terminal experimenta un dolor intenso u otros síntomas clínicos angustiantes que no responden a un tratamiento paliativo intensivo y específico de los síntomas, puede ser apropiado ofrecer sedación a la inconsciencia como una intervención de último recurso. La sedación para la inconsciencia nunca debe usarse para causar intencionalmente la muerte de un paciente y debe restringirse a pacientes en las etapas finales de una enfermedad terminal. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para obtener el consentimiento del paciente o de los sustitutos del paciente.
  4. Los cuidados paliativos suelen ser proporcionados por equipos multidisciplinarios, de equipos sanitarios. Cuando sea posible, el médico debe ser el líder del equipo, siendo responsable, entre otras obligaciones, de los planes de diagnóstico y tratamiento médico. Un registro médico cuidadosamente mantenido es de suma importancia. La justificación de todas las intervenciones para el manejo de los síntomas, incluidos los fármacos para aliviar el dolor, debe documentarse en el registro médico, incluido el grado y la duración de la sedación y las expectativas específicas para continuar, retirar o retener futuros tratamientos de soporte vital.
  5. El equipo de atención médica debe promover la atención colaborativa del paciente y brindar apoyo para el duelo después de la muerte del paciente. Las necesidades de los niños y las familias o de los allegados pueden requerir especial atención y competencia, tanto cuando los niños son pacientes como cuando dependen de los pacientes.

Educación e investigación

  1. La educación de los profesionales de la salud debe incluir la enseñanza de la atención médica de la enfermedad terminal. Cuando no exista, se debe considerar la creación de la medicina paliativa como una especialidad médica. En los países donde la medicina paliativa no es una especialidad reconocida, la formación de postgrado en medicina paliativa no obstante puede mejorar la calidad de los cuidados paliativos que se proporcionan.
  2. La educación médica debe ayudar a desarrollar las habilidades necesarias para aumentar la prevalencia y la calidad de una planificación significativa de la atención anticipada del paciente para los pacientes con enfermedades potencialmente mortales y el derecho de los pacientes a utilizar directivas anticipadas por escrito que describan sus deseos y objetivos con respecto a la atención en caso de que no puedan comunicarse. Los médicos deben recibir educación para instar a sus pacientes a documentar formalmente sus metas, valores y preferencias de tratamiento y a designar un sustituto para tomar decisiones de atención médica con quien el paciente pueda discutir por adelantado sus valores con respecto a la atención médica y el tratamiento.
  3. Se insta a los gobiernos y las instituciones de investigación a invertir recursos adicionales en el desarrollo de tratamientos para mejorar la atención al final de la vida. Esto incluye, entre otros, el apoyo a la investigación sobre atención médica general, tratamientos específicos, implicaciones psicológicas y organización para mejorar la atención al final de la vida.
  4. Cuando utilice tratamientos, el médico debe considerar cuidadosamente el equilibrio entre los beneficios previstos para el paciente y el daño potencial. Las asociaciones médicas nacionales deben apoyar la elaboración de pautas de tratamiento paliativo.
  5. El médico también debe comunicar al paciente la voluntad de discutir en cualquier momento el curso natural de la enfermedad y qué esperar durante el proceso de muerte, al tiempo que proporciona orientación sobre tratamientos y alternativas que podrían aliviar el sufrimiento del paciente, incluidos los cuidados paliativos o la psicoterapia. Si un paciente indica el deseo de morir o expresa pensamientos suicidas, el médico tiene el deber de entablar conversaciones abiertas y confidenciales con el paciente para comprender los motivos y el razonamiento detrás de estos pensamientos.
  6. Los médicos deben ayudar al paciente moribundo a mantener una calidad de vida óptima al controlar los síntomas y satisfacer las necesidades psicológicas y espirituales permitir que el paciente muera con dignidad y tranquilidad. Los médicos deben informar a los pacientes sobre la disponibilidad, los beneficios y otros aspectos de los cuidados paliativos. Las conversaciones sobre las preferencias de los pacientes deben iniciarse temprano, ofrecerse de forma rutinaria a todos los pacientes y deben revisarse regularmente para explorar cualquier cambio que los pacientes puedan tener en sus deseos, especialmente a medida que cambia su condición clínica. La información y comunicación entre el paciente, su familia o allegados, los sustitutos y los miembros del equipo de salud son uno de los pilares fundamentales de la atención de calidad al final de la vida
  7. El médico debe tratar de identificar, comprender y atender las necesidades psicológicas y espirituales de sus pacientes, especialmente las relativas a los síntomas físicos del paciente. El médico debe tratar de asegurarse que los recursos psicológicos, sociales y espirituales estén disponibles para los pacientes, sus familias y allegados, a fin de ayudarlos a tratar la ansiedad, el miedo y la pena asociadas a la enfermedad terminal.
  8. Los médicos deben instar a los pacientes a designar un representante/sustitutos que tome las decisiones que no están expresadas en la voluntad anticipada. En particular, el médico debe abordar los deseos del paciente con respecto a las intervenciones para mantenerlos en vida y también las medidas paliativas que puedan tener el efecto adicional de acelerar la muerte. Debido a que las directivas anticipadas documentadas a veces no están disponibles en situaciones de emergencia, los médicos deben enfatizar a los pacientes la importancia de discutir las preferencias de tratamiento con personas que probablemente actúen como sustitutos en la toma de decisiones de atención médica. Cuando sea posible y lo haya consentido el paciente, se debe incluir al representante/sustituto que toma las decisiones por el paciente en estas conversaciones.
  9. Si el paciente tiene la capacidad de tomar decisiones, se debe respetar su derecho autónomo a rechazar cualquier tratamiento o intervención, incluso si la vida del paciente puede acortarse. Los médicos deben asegurarse de que el paciente sea tratado adecuadamente para el dolor y los malestares antes de obtener el consentimiento para la atención al final de la vida, a fin de asegurarse que el sufrimiento físico y mental innecesario no interfiera con la toma de decisiones. La legislación sobre la capacidad de toma de decisiones en los pacientes menores de edad varía mucho, pero se alientan las conversaciones con la familia y el niño, si es posible.
  10. Cuando el paciente muera, el médico puede aplicar medios necesarios para mantener viables los órganos para trasplantes, siempre que proceda de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Sídney de la AMM sobre la Certificación de la muerte y la recuperación de órganos. Además, todo trasplante debe estar en acuerdo con los principios estipulados en la Declaración de la AMM sobre Donación de órganos y tejidos.

Adoptado por la 3ª Asamblea General de la AMM, Londres, Inglaterra, octubre 1949
Enmendado por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sídney, Australia, agosto 1968,
la 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983,
la 57a Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, octubre 2006,
y por la 73ª Asamblea General de la AMM, Berlín, Alemania, octubre 2022

 

INTRODUCCIÓN

 La Asociación Médica Mundial (AMM) ha elaborado el Código Internacional de Ética Médica como un canon de principios éticos para los miembros de la profesión médica en todo el mundo. En concordancia con la Declaración de Ginebra, el Juramento del Médico y todo el conjunto de políticas de la AMM, define y aclara los deberes profesionales de los médicos hacia sus pacientes, otros médicos y profesionales de la salud, ellos mismos y la sociedad en general.

El médico debe conocer las normas y estándares éticos, legales y reglamentarios nacionales aplicables, así como las normas y estándares internacionales pertinentes.

Dichas normas y estándares no deben reducir el compromiso del médico con los principios éticos establecidos en este Código.

El Código Internacional de Ética Médica debe leerse en su conjunto y cada uno de sus párrafos constituyentes debe aplicarse teniendo en cuenta todos los demás párrafos pertinentes. De acuerdo con el mandato de la AMM, el Código se dirige a los médicos. La AMM insta a otras personas involucradas en la atención sanitaria a adoptar estos principios éticos.

 

PRINCIPIOS GENERALES

1.El deber principal del médico es promover la salud y el bienestar de los pacientes individuales proporcionando atención competente y compasiva de acuerdo con las buenas prácticas médicas y con profesionalismo.

El médico también tiene la responsabilidad de contribuir a la salud y al bienestar de la población a la que atiende y de la sociedad en general, incluidas las futuras generaciones.

Al prestar atención médica, el médico debe respetar la vida y dignidad humana y la autonomía y los derechos del paciente.

2. El médico debe ejercer la medicina de forma justa y equitativa, y prestar atención en función de las necesidades de salud del paciente sin prejuicio o discriminación injusta en función de la edad, enfermedad o discapacidad, credo, origen étnico, género, nacionalidad, afiliación política, raza, cultura, orientación sexual, posición social o cualquier otro factor.

3. El médico debe esforzarse por utilizar los recursos sanitarios de la manera que beneficie óptimamente al paciente, mientras sean consistentes con la administración justa, equitativa y prudente de los recursos compartidos que se le confían.

4. El médico debe ejercer con conciencia, honestidad, integridad y responsabilidad, y siempre aplicar su opinión profesional independiente y mantener el más alto nivel de conducta profesional.

5. Los médicos no deben permitir que su opinión profesional se vea influida por la expectativa de beneficiarse a sí mismos o a su institución. Deben reconocer y evitar los conflictos de intereses reales o potenciales. Cuando dichos conflictos sean inevitables, deben declararse con antelación y gestionarse adecuadamente.

6. Los médicos deben asumir la responsabilidad de sus decisiones médicas y no deben alterar las opiniones médicas profesionales sólidas sobre la base de instrucciones de personas que no son médicos.

7. Cuando sea médicamente apropiado el médico debe colaborar con otros médicos y profesionales de la salud que estén involucrados en el cuidado del paciente o que estén cualificados para evaluar o recomendar opciones de tratamiento. Esta comunicación debe respetar la confidencialidad del paciente y limitarse a la información necesaria.

8. Cuando proporcione una certificación profesional, el médico solo debe certificar lo que ha verificado personalmente.

9. Los médicos deben proporcionar ayuda en las emergencias médicas, considerando su propia seguridad y competencia, y la disponibilidad de otras opciones viables de atención.

10. El médico nunca debe participar o facilitar actos de tortura, castigos u otras prácticas crueles, inhumanas o degradantes.

11. El médico debe tener un aprendizaje continuo a lo largo de su vida profesional, a fin de mantener y desarrollar su conocimiento profesional y habilidades.

12. El médico debe esforzarse por ejercer la medicina de manera sostenible desde el punto de vista medioambiental, a fin de minimizar los riesgos de salud medioambiental para las generaciones actuales y futuras.

Deberes hacia el paciente

13. El médico debe prestar atención médica con respeto por la dignidad, la autonomía y los derechos del paciente. El médico debe respetar el derecho del paciente a aceptar o rechazar libremente la atención, conforme a sus valores y preferencias.

14. El médico debe comprometerse con la primacía de la salud y el bienestar del paciente y debe ofrecer atención en el interés superior del paciente. Al hacerlo, el médico debe esforzarse en prevenir o minimizar daños al paciente y buscar un equilibrio positivo entre el beneficio previsto al paciente y los posibles daños.

15. El médico debe respetar el derecho del paciente a ser informado en cada fase del proceso de atención.  El médico debe obtener el consentimiento informado voluntario del paciente antes de cualquier atención médica proporcionada, asegurándose de que el paciente reciba y comprenda la información que necesita para tomar una decisión independiente e informada sobre la atención propuesta. El médico debe respetar la decisión del paciente de mantener o retirar el consentimiento en cualquier momento y por cualquier motivo.

16. Cuando un paciente tiene una capacidad de toma de decisiones sustancialmente limitada, subdesarrollada, alterada o fluctuante, el médico debe involucrar al paciente lo más posible en las decisiones médicas. Además, el médico debe consultar con el representante de confianza del paciente, si está disponible, para tomar decisiones de acuerdo con las preferencias del paciente, cuando estas sean conocidas o puedan inferirse razonablemente. Cuando las preferencias del paciente no puedan determinarse, el médico deberá tomar las decisiones en el interés superior del paciente. Todas las decisiones deberán tomarse de acuerdo con los principios establecidos en este Código.

17. En casos de emergencia, cuando el paciente no puede participar en la toma de decisiones y no se encuentre fácilmente disponible un representante, el médico puede iniciar el tratamiento sin el consentimiento informado previo en el interés superior del paciente y con respeto de las preferencias del paciente, cuando se conozcan.

18. Si el paciente recupera la capacidad de tomar decisiones, el médico debe obtener el consentimiento informado antes de realizar otras intervenciones.

19. El médico debe comunicarse y ser considerado con otros, cuando estén disponibles, que son fundamentales para la atención del paciente, considerando las preferencias y el interés superior del paciente y con el debido respeto de la confidencialidad del paciente.

20. Si algún aspecto del cuidado del paciente supera la capacidad de un médico, este debe consultar o derivar al paciente a otro médico o profesional de la salud apropiadamente cualificado que tenga la capacidad necesaria.

21. El médico debe asegurar documentación médica precisa y oportuna.

22. El médico debe respetar la confidencialidad del paciente, incluso después de la muerte del paciente. El médico puede divulgar información confidencial si el paciente proporciona el consentimiento informado de forma voluntaria o, en casos excepcionales, cuando la divulgación sea necesaria para salvaguardar una obligación ética importante y primordial para la cual todas las demás posibles soluciones se hayan agotado, incluso cuando el paciente no puede o no otorga su consentimiento para la misma. Esta divulgación debe limitarse a la mínima información necesaria, los destinatarios y la duración.

23. Si un médico actúa en nombre de o informa a terceros con respecto a la atención de un paciente, el médico deberá informar a los pacientes en consecuencia y cuando corresponda durante cualquier interacción. El médico debe revelar al paciente la naturaleza y el alcance de ese compromiso y debe obtener el consentimiento previo para continuar interactuando con el paciente.

24. El médico debe abstenerse de publicidad y comercialización intrusivas o de otro modo inadecuadas y asegurarse de que toda la información utilizada por él en publicidad y comercialización sea objetiva y no engañosa.

25. El médico no debe permitir que los intereses comerciales, financieros o de otro tipo influyan sobre la opinión profesional del médico.

26. Al prestar consulta médica o tratamiento de manera remota el médico debe asegurarse de que esta forma de comunicación sea médicamente justificable y de que se proporcione la atención médica necesaria. El médico también debe informar al paciente sobre los beneficios y límites de recibir consulta médica y tratamiento de forma remota, obtener el consentimiento del paciente y garantizar que se respete la confidencialidad del paciente. Siempre que sea médicamente apropiado, el médico debe tratar de prestar consultas y tratamientos médicos al paciente a través del contacto personal directo.

27. El médico debe mantener los límites profesionales adecuados. El médico nunca debe tener relaciones abusivas, explotadoras u otras relaciones o conducta inapropiadas con un paciente y no debe mantener relaciones sexuales con un paciente actual.

28. Con el fin de prestar atención del más alto nivel, los médicos deben cuidar de su propia salud, bienestar y capacidades. Esto incluye buscar la atención adecuada para garantizar que puedan ejercer de forma segura.

29. Este Código representa los deberes éticos del médico. Sin embargo, en algunos temas existen profundos dilemas morales respecto de los cuales los médicos y los pacientes pueden tener creencias de conciencia profundamente consideradas pero contradictorias.

El médico tiene la obligación ética de minimizar las interrupciones de la atención al paciente. La objeción de conciencia del médico a la provisión de cualquier intervención médica legal solo puede ejercerse si el paciente individual no sufre daño o discriminación y si la salud del paciente no está en peligro.

El médico debe informar de inmediato y respetuosamente al paciente de esta objeción y del derecho del paciente a consultar a otro médico calificado y proporcionar información suficiente para que el paciente pueda iniciar dicha consulta de manera oportuna.

Deberes hacia otros médicos, profesionales de la salud, estudiantes y otro personal

30. El médico debe relacionarse con otros médicos profesionales de la salud y otro personal de manera respetuosa y colaborativa, sin sesgo ni mantener una conducta de acoso o discriminatoria. El médico también debe asegurarse de que se respeten los principios éticos cuando trabaje en equipo.

31. El médico debe respetar las relaciones médico-paciente de sus colegas y no intervenir a menos que lo solicite otra parte o sea necesario para proteger al paciente de daños. Esto no debe impedir que el médico recomiende acciones alternativas consideradas en el interés superior del paciente.

32. El médico debe informar a las autoridades correspondientes sobre las condiciones o circunstancias que impidan al médico u otros profesionales de la salud prestar una atención de la más alta calidad o que impidan respetar los principios de este Código, incluida cualquier forma de abuso o violencia contra los médicos y otro personal de la salud, las condiciones de trabajo inadecuadas u otras circunstancias que producen niveles excesivos y sostenibles de estrés.

33. El médico debe conceder el debido respeto a los profesores y estudiantes.

Deberes hacia la sociedad

34. Los médicos deben apoyar la prestación de atención médica justa y equitativa. Esto incluye abordar las desigualdades en la salud y la atención, los determinantes de estas desigualdades, así como las violaciones de los derechos tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud.

35. Los médicos desempeñan un papel importante en asuntos relacionados con la salud, la educación y la formación sanitarias. En el cumplimiento de esta responsabilidad, los médicos deben ser prudentes al discutir nuevos descubrimientos, tecnologías o tratamientos en lugares públicos no profesionales, incluidas las redes sociales y deben asegurarse de que sus declaraciones sean científicamente precisas y comprensibles.

Los médicos deben indicar si sus propias opiniones son contrarias a la información científica basada en la evidencia.

36. Los médicos deben apoyar la investigación médica científicamente sólida de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la AMM y la Declaración de Taipei de la AMM.

37. Los médicos deben evitar actuar de tal manera que debiliten la confianza del público en la profesión médica. Para mantener esta confianza, los médicos deben tener, ellos y sus colegas médicos, los más altos estándares de conducta profesional y estar preparados para denunciar todo comportamiento que entre en conflicto con los principios de este Código a las autoridades apropiadas.

38. Los médicos deben compartir conocimiento y experiencia médicos para el beneficio de los pacientes y el avance de la atención médica como también la salud pública y global.

Obligaciones como miembro de la profesión médica

39. El médico debe seguir, proteger y promover los principios éticos de este Código. El médico debe ayudar a prevenir los requisitos éticos, legales, organizacionales o reglamentarios nacionales o internacionales que perjudiquen cualquiera de las obligaciones establecidas en este Código.

40. El médico debe apoyar a los compañeros médicos en el cumplimiento de las responsabilidades establecidas en este Código y tomar medidas para protegerlos de la influencia indebida, el abuso, la explotación, la violencia o la opresión.

Versión croata

Versión portuguesa

 

Adoptada por la 2ª Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza, septiembre 1948
y enmendada por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sydney, Australia, agosto 1968
y la 35ª Asamblea Médica Mundial ,Venecia, Italia, octubre 1983
y la 46ª Asamblea General de la AMM, Estocolmo, Suecia, septiembre 1994
y revisada en su redacción por la 170ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, mayo 2005
y por la 173ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains, Francia, mayo 2006
y enmendada por la 68ª Asamblea General de la AMM, Chicago, Estados Unidos, octubre 2017

 

Promesa del médico

COMO MIEMBRO DE LA PROFESIÓN MÉDICA:

PROMETO SOLEMNEMENTE dedicar mi vida al servicio de la humanidad;

VELAR ante todo por la salud y el bienestar de mis pacientes;

RESPETAR la autonomía y la dignidad de mis pacientes;

VELAR con el máximo respeto por la vida humana;

NO PERMITIR que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mis pacientes;

GUARDAR Y RESPETAR los secretos que se me hayan confiado, incluso después del fallecimiento de mis pacientes;

EJERCER mi profesión con conciencia y dignidad,  conforme a la buena práctica médica;

PROMOVER el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica;

OTORGAR a mis maestros, colegas y estudiantes el respeto y la gratitud que merecen;

COMPARTIR mis conocimientos médicos en beneficio del paciente y del avance de la salud;

CUIDAR mi propia salud, bienestar y capacidades para prestar una atención médica del más alto nivel;

NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para violar los derechos humanos y las libertades ciudadanas, ni siquiera bajo amenaza;

HAGO ESTA PROMESA solemne y libremente, empeñando mi palabra de honor.

 

Adoptada por la 39ª Asamblea Médica Mundial Madrid, España, Octubre 1987 y reafirmada por la 170ª Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, Mayo 2005
y reafirmada por la 200ª Sesión del Consejo de la AMM, Oslo, Noruega, Abril 2015
y cancelada y archivada por la 70ª Asamblea General de la AMM, Tiflis, octubre 2019

*Este documento ha sido reemplazado por la “Declaración de la AMM sobre la Eutanasia y el Suicidio con Ayuda Médica” (2019)  que se volvió a redactar completamente.

La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a petición de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad.