{"id":7046,"date":"2017-02-23T17:52:05","date_gmt":"2017-02-23T17:52:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.wma.net\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ethics_manual_german.pdf"},"modified":"2017-02-23T17:53:16","modified_gmt":"2017-02-23T17:53:16","slug":"ethics_manual_german","status":"inherit","type":"attachment","link":"https:\/\/www.wma.net\/es\/que-hacemos\/educacion\/manual-de-etica-medica\/ethics_manual_german\/","title":{"rendered":"ethics_manual_german"},"author":2,"comment_status":"open","ping_status":"closed","template":"","meta":[],"acf":[],"description":{"rendered":"

ethics_manual_german<\/a><\/p>\n

(1. Umschlagseite)
\nWelt\u00e4rztebund \/ World Medical Association, WMA
\nHandbuch der \u00e4rztlichen Ethik
\n2
\n(2. Umschlagseite)
\nMedizinstudent mit Neugeborenem
\n\u00a9 Roger Ball\/CORBIS
\n3
\n(1. Vorsatzseite)
\nWelt\u00e4rztebund \/ World Medical Association, WMA
\nHandbuch der \u00e4rztlichen Ethik
\n4
\n(2. Vorsatzseite)
\n\u00a9 2005 by The World Medical Association, Inc.
\nAll rights reserved. Sie d\u00fcrfen bis zu 10 Exemplare dieser Ver\u00f6ffentlichung f\u00fcr ihren nicht gewerb-
\nlichen, pers\u00f6nlichen Gebrauch kopieren, soweit auf die Originalquelle hingewiesen wird. F\u00fcr jede
\nweitere Vervielf\u00e4ltigung, Speicherung in einem Information Retrieval System oder \u00dcbermittlung in
\nwelcher Form und mit welchen Mitteln auch immer ben\u00f6tigen Sie eine vorherige schriftliche
\nGenehmigung. Ersuchen um eine solche Genehmigung sind an folgende Anschrift zu richten: The
\nWorld Medical Association, B.P. 63, F-01212 Ferney-Voltaire Cedex, Frankreich; E-Mail:
\nwma@wma.net; Fax: +33-450-405937.
\nDas vorliegende Handbuch ist eine Ver\u00f6ffentlichung der Ethikabteilung (Ethics Unit) des Welt\u00e4rzte-
\nbundes (WMA). Es wurde von John R. Williams, dem Director of Ethics des Welt\u00e4rztebundes,
\nverfasst. Sein Inhalt entspricht nicht notwendigerweise der Politik des WMA, soweit dies nicht
\neindeutig und ausdr\u00fccklich angegeben ist.
\nUmschlag, Layout und Konzept von Tuuli Sauren, Inspirit International Advertising, Belgien.
\nProduktion und Konzept: World Health Communication Associates, Gro\u00dfbritannien.
\nFotos von Van Parys Media\/CORBIS
\nCataloguing-in-Publication Data
\nWilliams, John R. (John Reynold), 1942-.
\nMedical ethics manual.
\n1. Bioethics 2. Physician-Patient Relations \u2013 ethics
\n3. Physician\u2019s Role. 4. Biomedical research \u2013 ethics
\n5. Interprofessional Relations 6. Education, Medical \u2013 ethics
\n7. Case reports 8. Manuals I. Title
\nISBN 92-990028-0-0
\n(NLM-Klassifikation: W 50)
\n5
\nINHALT
\nDanksagungen……………………………………………………………………………………………………………………
\nVorwort ………………………………………………………………………………………………………………………………
\nEinf\u00fchrung………………………………………………………………………………………………………………………….
\n\u2022 Was ist \u00e4rztliche Ethik?
\n\u2022 Weshalb sollte man \u00e4rztliche Ethik studieren?
\n\u2022 Medizinische Ethik, \u00e4rztliche Professionalit\u00e4t, Menschenrechte und Recht
\n\u2022 Schlussfolgerung
\nKapitel 1 \u2013 Hauptmerkmale der \u00e4rztlichen Ethik ………………………………………………………………….
\n\u2022 Zielsetzungen
\n\u2022 Was ist das Besondere an der Medizin?
\n\u2022 Was ist das Besondere an der \u00e4rztlichen Ethik?
\n\u2022 Wer entscheidet, was ethisch vertretbar ist?
\n\u2022 \u00c4ndert sich die \u00e4rztliche Ethik?
\n\u2022 Ist die \u00e4rztliche Ethik von Land zu Land verschieden?
\n\u2022 Die Rolle des Welt\u00e4rztebundes
\n\u2022 Wie entscheidet der Welt\u00e4rztebund dar\u00fcber, was ethisch vertretbar ist?
\n\u2022 Wie entscheidet der Einzelne dar\u00fcber, was ethisch vertretbar ist?
\n\u2022 Schlussfolgerung
\nKapitel 2 \u2013 \u00c4rzte und Patienten……………………………………………………………………………………………
\n\u2022 Zielsetzungen
\n\u2022 Fallstudie
\n\u2022 Was ist das Besondere an der Arzt-Patienten-Beziehung?
\n\u2022 Achtung und Gleichbehandlung
\n\u2022 Kommunikation und Einwilligung
\n\u2022 Entscheidungen anstelle nicht gesch\u00e4ftsf\u00e4higer Patienten
\n\u2022 Vertraulichkeit
\n\u2022 Fragen zum Anfang des Lebens
\n\u2022 Fragen zum Ende des Lebens
\nKapitel 3 \u2013 \u00c4rzte und die Gesellschaft …………………………………………………………………………………
\n\u2022 Zielsetzungen
\n\u2022 Fallstudie
\n\u2022 Was ist das Besondere an der Beziehung zwischen Arzt und Gesellschaft?
\n6
\n\u2022 Loyalit\u00e4tskonflikt
\n\u2022 Mittelzuweisung
\n\u2022 \u00d6ffentliche Gesundheit
\n\u2022 Gesundheit weltweit
\n\u2022 Zur\u00fcck zur Fallstudie
\nKapitel 4 \u2013 \u00c4rzte und ihre Kollegen……………………………………………………………………………………..
\n\u2022 Zielsetzungen
\n\u2022 Fallstudie
\n\u2022 Infragestellung der \u00e4rztlichen Autorit\u00e4t
\n\u2022 Beziehungen zu Fachkollegen, Lehrenden und Studierenden
\n\u2022 Meldung unsicherer oder unethischer Praktiken
\n\u2022 Beziehungen zu anderen Heilberuflern
\n\u2022 Zusammenarbeit
\n\u2022 Konfliktl\u00f6sung
\n\u2022 Zur\u00fcck zur Fallstudie
\nKapitel 5 \u2013 Ethik und medizinische Forschung…………………………………………………………………….
\n\u2022 Zielsetzungen
\n\u2022 Fallstudie
\n\u2022 Die Bedeutung der medizinischen Forschung
\n\u2022 Forschung in der medizinischen Praxis
\n\u2022 Ethische Anforderungen
\n\u2013 Genehmigung durch eine Ethikkommission
\n\u2013 Wissenschaftlicher Wert
\n\u2013 Bedeutung f\u00fcr die Gesellschaft
\n\u2013 Nutzen und Risiken
\n\u2013 Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung (Informed Consent)
\n\u2013 Vertraulichkeit
\n\u2013 Rollenkonflikte
\n\u2013 Ehrliche Mitteilung der Ergebnisse
\n\u2013 \u201eWhistle-blowing\u201c
\n\u2013 Ungekl\u00e4rte Fragen
\n\u2022 Zur\u00fcck zur Fallstudie
\nKapitel 6 \u2013 Schlussfolgerung ………………………………………………………………………………………………
\n\u2022 Aufgaben und Vorrechte von \u00c4rzten
\n\u2022 Eigenverantwortung
\n\u2022 Die Zukunft der \u00e4rztliche Ethik
\n7
\nAnhang A \u2013 Glossar
\n(im Text kursiv gedruckte Begriffe)………………………………………………………………………………
\nAnhang B \u2013 Ressourcen zur \u00e4rztlichen Ethik im Internet…………………………………………………………..
\nAnhang C \u2013 Welt\u00e4rztebund:
\nEntschlie\u00dfung zur Aufnahme der \u00e4rztlichen Ethik und der Menschenrechte
\nin die Lehrpl\u00e4ne medizinischer Fakult\u00e4ten weltweit sowie
\nWorld Federation for Medical Education (WFME):
\nWeltweite Standards f\u00fcr Qualit\u00e4tsverbesserung \u2013 \u00e4rztliche Grundausbildung…………………..
\nAnhang D \u2013 Ausbau des Ethikunterrichts an medizinischen Fakult\u00e4ten………………………………………
\nAnhang E \u2013 Weitere Fallstudien…………………………………………………………………………………………….
\n8
\nDANKSAGUNGEN
\nDie Ethikabteilung (Ethics Unit) des WMA f\u00fchlt sich folgenden Personen, die fr\u00fchere Entw\u00fcrfe dieses
\nHandbuchs eingehend und wohl\u00fcberlegt kommentiert haben, zu gr\u00f6\u00dftem Dank verpflichtet:
\nProf. Solly Benatar, Universit\u00e4t Kapstadt, S\u00fcdafrika
\nProf. Kenneth Boyd, Universit\u00e4t Edinburgh, Schottland
\nDr. Annette J. Braunack-Mayer, Universit\u00e4t Adelaide, Australien
\nDr. Robert Carlson, Universit\u00e4t Edinburgh, Schottland
\nHerr Sev Fluss, WMA und CIOMS, Genf, Schweiz
\nProf. Eugenijus Gefenas, Universit\u00e4t Wilna, Litauen
\nDr. Delon Human, WMA, Ferney-Voltaire, Frankreich
\nDr. Girish Bobby Kapur, George Washington University, Washington, DC, USA
\nProf. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Kanada
\nProf. Cheryl Cox Macpherson, St. George\u2019s University, Grenada
\nFrau Mareike M\u00f6ller, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland
\nProf. Ferenc Oberfrank, Ungarische Akademie der Wissenschaften, Budapest, Ungarn
\nHerr Atif Rahman, Khyber Medical College, Peschawar, Pakistan
\nHerr Mohammed Swailem, Medizinische Fakult\u00e4t Banha, Banha, \u00c4gypten und zehn seiner
\nKommilitonen, die Vokabular ermittelten, das Personen mit nicht englischer Muttersprache nicht
\nvertraut war.
\nDie Ethikabteilung des WMA wird zum Teil durch ohne besondere Auflagen gew\u00e4hrte
\nForschungsmittel (unrestricted educational grant) der Fa. Johnson & Johnson gef\u00f6rdert.
\n9
\nVORWORT
\nDr. Delon Human
\nGeneralsekret\u00e4r
\ndes Welt\u00e4rztebundes
\nEs scheint kaum vorstellbar, dass die Begr\u00fcnder der \u00e4rztlichen Ethik, wie z.B. Hippokrates, ihre Werke
\nschon vor mehr als 2000 Jahren ver\u00f6ffentlichten, die \u00c4rzteschaft jedoch auch heute noch nicht \u00fcber
\nein grundlegendes, weltweit verwendetes Curriculum f\u00fcr die Unterrichtung in \u00e4rztlicher Ethik verf\u00fcgt.
\nDieses erste Ethikhandbuch des Welt\u00e4rztebundes will diese L\u00fccke schlie\u00dfen. Welch eine Ehre, es
\nIhnen vorstellen zu d\u00fcrfen!
\nDas Handbuch geht auf die 51. Generalversammlung der Welt\u00e4rztebund im Jahre 1999 zur\u00fcck. Die
\ndort versammelten \u00c4rzte beschlossen als Vertreter von \u00c4rzteorganisationen aus der ganzen Welt,
\n\u201eden medizinischen Fakult\u00e4ten \u00fcberall auf der Welt dringend nahe zu legen, die Unterrichtung der
\n\u00e4rztlichen Ethik und der Menschenrechte als Pflichtfach in ihre Curricula aufzunehmen\u201c. Entsprechend
\ndiesem Beschluss wurde ein Prozess eingeleitet, um f\u00fcr alle Medizinstudenten und \u00c4rzte ein
\ngrundlegendes Lehrmittel zur \u00e4rztlichen Ethik auszuarbeiten, das auf der Politik des Welt\u00e4rztebundes
\naufbaut, selbst aber kein Grundsatzdokument darstellt. Das vorliegende Handbuch ist somit das
\nErgebnis eines umfassenden weltweiten Erstellungs- und Beratungsprozesses, der von der
\nEthikabteilung des Welt\u00e4rztebundes gelenkt und koordiniert wurde.
\nDas moderne Gesundheitswesen bringt \u00fcberaus komplexe und vielschichtige ethische Problem-
\nstellungen mit sich. Nur allzu oft ist der Arzt nicht auf den sachkundigen Umgang mit ihnen vorbereitet.
\nDie vorliegende Schrift ist eigens so aufgebaut, dass das ethische Denken und die Praxis des Arztes
\ngest\u00e4rkt und gefestigt werden, damit sich f\u00fcr diese Probleme ethische L\u00f6sungen finden lassen. Es
\nhandelt sich nicht um eine Liste \u201erichtiger und falscher Handlungsweisen\u00bb, sondern um das Bem\u00fchen,
\ndas Gewissen des Arztes zu sch\u00e4rfen, da dies die Grundlage jeder vern\u00fcnftigen, ethisch vertretbaren
\nEntscheidungsfindung ist. Sie finden deshalb in dem Buch mehrere Fallstudien, die sowohl die
\nethischen \u00dcberlegungen des Einzelnen voranbringen als auch die Diskussion im Team f\u00f6rdern sollen.
\nAls \u00c4rzte wissen wir, welches Privileg es bedeutet, in einer Arzt-Patienten-Beziehung zu stehen, einer
\neinzigartigen Beziehung, die den Austausch wissenschaftlicher Erkenntnisse und eine Betreuung auf
\nder Grundlage der Ethik und des Vertrauens erm\u00f6glicht. Das Handbuch ist so aufgebaut, dass es sich
\nmit den Themen besch\u00e4ftigt, die mit den verschiedenen Beziehungen zusammenh\u00e4ngen, in denen
\n\u00c4rzte stehen, doch die Arzt-Patienten-Beziehung bildet stets den Mittelpunkt. In letzter Zeit ist diese
\nBeziehung wegen Mittelknappheit und anderer Faktoren unter Druck geraten, und das vorliegende
\nHandbuch macht die Notwendigkeit deutlich, diese Bindung durch eine ethische Praxis zu festigen.
\nSchlie\u00dflich noch ein Wort zur zentralen Stellung des Patienten bei jeder Diskussion \u00fcber \u00e4rztliche
\nEthik. Die meisten \u00c4rzteorganisationen erkennen in ihren grundlegenden Stellungnahmen an, dass
\nbei jeder Therapieentscheidung zuerst die wohlverstandenen Interessen des einzelnen Patienten zu
\nbedenken sind. Dieses Ethikhandbuch des Welt\u00e4rztebundes wird sein Ziel nur erreichen, wenn es
\n10
\ndazu beitr\u00e4gt, Medizinstudenten und \u00c4rzte auf einen besseren Umgang mit den zahlreichen ethischen
\nHerausforderungen vorzubereiten, denen wir uns in der Alltagspraxis gegen\u00fcbersehen und effektive
\nWege zu finden, DEM PATIENTEN DEN VORRANG ZU GEBEN.
\n11
\nEINF\u00dcHRUNG
\nWAS IST \u00c4RZTLICHE ETHIK?
\nBetrachten Sie folgende medizinischen F\u00e4lle, die sich in fast jedem Land zugetragen haben k\u00f6nnten:
\n1. Dr. P., ein erfahrener und geschickter Chirurg, will gerade seine Nachtschicht in einem mittel-
\ngro\u00dfen kommunalen Krankenhaus beenden. Eine junge Frau wird von ihrer Mutter in das
\nKrankenhaus gebracht, die sofort danach wieder geht, nachdem sie der Schwester in der
\nAufnahme erkl\u00e4rt hat, sie m\u00fcsse sich um ihre anderen Kinder k\u00fcmmern. Die Patientin hat eine
\nVaginalblutung und leidet gro\u00dfe Schmerzen. Dr. P. untersucht sie und kommt zu dem Schluss,
\ndass sie entweder eine Fehlgeburt oder eine selbst herbeigef\u00fchrte Abtreibung gehabt hat. Er
\nnimmt eine kurze Dilatation und K\u00fcrettage vor und sagt der Schwester, sie solle die Patientin
\nfragen, ob sie sich einen Krankenhausaufenthalt bis zu ihrer sicheren Entlassung leisten k\u00f6nne.
\nDr. Q, l\u00f6st Dr. P. ab, der nach Hause geht, ohne mit der Patientin gesprochen zu haben.
\n2. Dr. S. ist zunehmend ver\u00e4rgert \u00fcber Patienten, die vor oder nach einem Termin bei einem
\nanderen Heilberufler wegen derselben Erkrankung zu ihr kommen. Sie sieht darin eine
\nVergeudung der Mittel des Gesundheitswesens sowie eine f\u00fcr die Gesundheit der Patienten
\nkontraproduktive Vorgehensweise. Sie beschlie\u00dft, diesen Patienten mitzuteilen, dass sie sie nicht
\nmehr behandeln wird, wenn sie wegen derselben Erkrankung andere \u00c4rzte aufsuchen. Sie
\ngedenkt, sich an ihre \u00c4rztekammer zu wenden, um staatliche Stellen dazu zu bewegen, diese
\nForm der Mittelfehlleitung im Gesundheitswesen zu verhindern.
\n3. Dr. C., ein neu eingestellter An\u00e4sthesist*
\nin einem Stadtkrankenhaus, ist \u00fcber das Verhalten des
\nleitenden Chirurgen im Operationssaal alarmiert. Der Chirurg verwendet \u00fcberholte Techniken, die
\nOperationen verl\u00e4ngern und danach zu gr\u00f6\u00dferen Schmerzen und einer l\u00e4ngeren Genesungszeit
\nf\u00fchren. Dar\u00fcber hinaus macht der Chirurg \u00fcber die Patientin h\u00e4ufig grobe Scherze, die den
\nanwesenden Schwestern und Pflegern offensichtlich unangenehm sind. Als j\u00fcngeres
\nTeammitglied z\u00f6gert Dr. C., den Chirurgen pers\u00f6nlich zu kritisieren oder ihn h\u00f6heren Stellen zu
\nmelden. Er hat jedoch den Eindruck, dass er etwas tun muss, um die Lage zu verbessern.
\n4. Dr. R. praktiziert als Allgemeinmedizinerin in einer kleinen Landgemeinde und wird von einem
\nAuftragsforschungsinstitut (CRO) darauf angesprochen, ob sie sich nicht an einer klinischen
\nStudie \u00fcber ein neues nichtsteroidales Antirheumatikum gegen Osteoarthritis beteiligen wolle. F\u00fcr
\njeden Patienten, den sie f\u00fcr die Studie rekrutiert, wird ihr ein Geldbetrag angeboten. Der Vertreter
\ndes CRO versichert ihr, f\u00fcr die Studie l\u00e4gen alle erforderlichen Genehmigungen vor, unter
\nanderem auch die einer Ethikkommission. Dr. R. hat noch nie an einer Studie teilgenommen und
\nfreut sich \u00fcber diese Gelegenheit \u2013 und insbesondere \u00fcber das finanzielle Zubrot. Sie willigt ein,
\nohne sich weiter nach den wissenschaftlichen oder ethischen Aspekten der Studie erkundigt zu
\nhaben.
\n*
\nKursiv geschriebene W\u00f6rter werden im Glossar (Anhang A) definiert.
\n12
\nJede dieser Fallstudien gibt Anlass zu ethischen \u00dcberlegungen. Sie werfen Fragen nach dem
\nVerhalten und der Entscheidungsfindung des Arztes auf \u2013 keine wissenschaftlichen oder fachlichen
\nFragen, z.B. zur Therapie des Diabetes oder der Vornahme einer doppelten Bypass-Operation \u2013,
\nsondern Fragen nach Werten, Rechten und Verantwortung. \u00c4rzte stehen genauso oft vor solchen
\nFragen wie vor wissenschaftlichen und fachlichen Problemen.
\nIn der \u00e4rztlichen Praxis sind manche Fragen unabh\u00e4ngig von der Fachdisziplin oder dem jeweiligen
\nRahmen viel leichter zu beantworten als andere. Das Richten eines einfachen Bruchs und das
\nVern\u00e4hen einer kleinen Lazeration stellen \u00c4rzte, die mit solchen Verrichtungen vertraut sind, kaum vor
\nHerausforderungen. Am anderen Ende des Spektrums kann ein hohes Ma\u00df an Unsicherheit oder
\nMeinungsverschiedenheiten \u00fcber die Behandlung bestimmter Krankheiten bestehen, sogar \u00fcber so
\nverbreitete wie Tuberkulose und Hypertonie. Ebenso sind nicht alle ethischen Fragen in der Medizin
\ngleicherma\u00dfen komplex. Einige sind recht leicht zu beantworten, vor allem weil es einen gut
\nausgebauten Konsens \u00fcber das richtige Vorgehen in der jeweiligen Situation gibt (so sollte der Arzt
\neinen Patienten stets um seine Einwilligung zur Teilnahme an einer klinischen Studie ersuchen).
\nAndere sind deutlich schwieriger, insbesondere wenn kein Konsens vorliegt oder alle Alternativen
\nNachteile haben (z.B. Rationierung knapper Mittel im Gesundheitswesen).
\nWas ist Ethik also eigentlich, und wie hilft sie dem Arzt beim Umgang mit solchen Fragen? Vereinfacht
\ngesagt ist Ethik die Lehre von der Moral \u2013 das sorgf\u00e4ltige, systematische Nachdenken \u00fcber fr\u00fchere,
\ngegenw\u00e4rtige und k\u00fcnftige moralische Entscheidungen und Verhaltensweisen und deren Analyse. Die
\nMoral ist die wertbezogene Dimension der Entscheidungsfindung und des Verhaltens des Menschen.
\nZur Sprache der Moral geh\u00f6ren Substantive wie \u201eRechte\u201c, \u201eVerantwortung\u201c und \u201eTugenden\u201c sowie
\nAdjektive wie \u201egut\u201c und \u201eschlecht\u201c (oder \u201eb\u00f6se\u201c), \u201erichtig\u201c und \u201efalsch\u201c, \u201egerecht\u201c und \u201eungerecht\u201c.
\nDiesen Begriffsbestimmungen zufolge geht es bei der Ethik prim\u00e4r um Wissen, bei der Moral dagegen
\num Handeln. Ihre enge Verbindung liegt in dem Bem\u00fchen der Ethik, rationale Kriterien bereitzustellen,
\ndamit Menschen auf eine bestimmte Weise statt auf andere Weise entscheiden oder sich verhalten
\nk\u00f6nnen.
\n\u201e\u2026Ethik (ist) die Lehre von der Moral \u2013 das sorgf\u00e4ltige, systematische Nachdenken \u00fcber \u2026
\nmoralische Entscheidungen und Verhaltensweisen und deren Analyse.\u201c
\nDa sich die Ethik mit allen Aspekten menschlichen Verhaltens und Entscheidens besch\u00e4ftigt, bildet sie
\nein sehr ausgedehntes, komplexes Studiengebiet mit vielen Verzweigungen und Unterteilungen.
\nDieses Handbuch legt den Schwerpunkt auf die \u00e4rztliche Ethik, jenen ihrer Zweige, der sich mit
\nmoralischen Fragen in der \u00e4rztlichen Praxis auseinandersetzt. Die \u00e4rztliche Ethik ist eng verwandt mit
\nder Bioethik (biomedizinische Ethik), mit ihr jedoch nicht deckungsgleich. W\u00e4hrend die \u00e4rztliche Ethik
\nsich prim\u00e4r mit Fragen besch\u00e4ftigt, die sich aus der Aus\u00fcbung der Medizin ergeben, ist die Bioethik
\nein sehr breit angelegtes Thema, bei dem es um die moralischen Fragen geht, die durch die
\n13
\nallgemeineren Entwicklungen in den biologischen Wissenschaften aufgeworfen werden. Die Bioethik
\nunterscheidet sich von der \u00e4rztlichen Ethik auch insofern, als sie nicht die \u00dcbernahme bestimmter
\ntraditioneller Wertvorstellungen erfordert, die, wie wir in Kapitel 2 sehen werden, f\u00fcr die \u00e4rztliche Ethik
\nvon grundlegender Bedeutung sind.
\nAls akademisches Fachgebiet hat die \u00e4rztliche Ethik auch ihr eigenes Fachvokabular entwickelt, zu
\ndem viele Begriffe geh\u00f6ren, die aus der Philosophie entlehnt sind. Dieses Handbuch setzt bei seinen
\nLesern keine Vertrautheit mit Philosophie voraus, sodass Schl\u00fcsselbegriffe entweder dort, wo sie im
\nText auftreten oder in dem Glossar am Ende des Handbuchs definiert werden.
\nWESHALB SOLLTE MAN \u00c4RZTLICHE ETHIK STUDIEREN?
\n\u201eSolange der Arzt ein kenntnisreicher und f\u00e4higer Kliniker ist, spielt Ethik keine Rolle.\u201c
\n\u201eEthik lernt man in der Familie, nicht an der medizinischen Fakult\u00e4t.\u201c
\n\u201e\u00c4rztliche Ethik erlernt man durch Beobachtung des Vorgehens erfahrener \u00c4rzte, nicht aus B\u00fcchern
\noder Vorlesungen.\u00bb
\n\u00abEthik ist wichtig, aber unser Lehrplan ist schon jetzt zu voll und f\u00fcr Ethikunterricht ist kein Platz.\u00bb
\nDas sind einige der h\u00e4ufigsten Gr\u00fcnde daf\u00fcr, weshalb der Ethik in den Lehrpl\u00e4nen medizinischer
\nFakult\u00e4ten keine wichtige Rolle zugewiesen wird. Jeder von ihnen ist zum Teil, aber wirklich nur zum
\nTeil, stichhaltig. Immer mehr erkennen medizinische Fakult\u00e4ten \u00fcberall auf der Welt, dass sie ihren
\nStudierenden gen\u00fcgend Zeit und ausreichende Ressourcen f\u00fcr Ethikstudien zur Verf\u00fcgung stellen
\nm\u00fcssen. Sie werden von Organisationen wie der Welt\u00e4rztebund und der World Federation for Medical
\nEducation nachdr\u00fccklich darin best\u00e4rkt, sich in diese Richtung zu bewegen (vgl. Anhang C).
\nDie Bedeutung der Ethik in der \u00e4rztlichen Ausbildung wird \u00fcberall in diesem Handbuch deutlich.
\nZusammengefasst stellt die Ethik seit jeher eine wesentliche Komponente der \u00e4rztlichen Berufs-
\naus\u00fcbung dar. Ethische Grunds\u00e4tze wie Achtung vor dem Menschen, Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung
\nund Vertraulichkeit bilden die Grundlage f\u00fcr die Arzt-Patienten-Beziehung. Allerdings ist die
\nAnwendung dieser Grunds\u00e4tze in spezifischen Situationen oft problematisch, da \u00c4rzte, Patienten, ihre
\nAngeh\u00f6rigen und andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens sich dar\u00fcber uneins sein k\u00f6nnen, wie in
\neiner bestimmten Situation die richtige Vorgehensweise aussieht. Die Besch\u00e4ftigung mit der Ethik
\nbereitet Medizinstudenten auf das Erkennen schwieriger Situationen und den rationalen,
\nprinzipienfesten Umgang mit ihnen vor. Au\u00dferdem ist die Ethik auch bei Interaktionen der \u00c4rzteschaft
\nmit der Gesellschaft und ihren Kollegen sowie f\u00fcr die Durchf\u00fchrung klinischer Studien von Bedeutung.
\n\u201eDie Besch\u00e4ftigung mit der Ethik bereitet Medizinstudenten auf das Erkennen schwieriger Situationen
\nund den rationalen, prinzipienfesten Umgang mit ihnen vor.\u201c
\n14
\n\u00c4RZTLICHE ETHIK, \u00c4RZTLICHE PROFESSIONALIT\u00c4T,
\nMENSCHENRECHTE UND RECHT
\nWie Kapitel 1 zeigen wird, ist die Ethik mindestens seit der Zeit des Hippokrates, des griechischen
\nArztes aus dem 5. Jahrhundert vor Christi, der als Begr\u00fcnder der \u00e4rztlichen Ethik betrachtet wird, ein
\nintegrierender Bestandteil der Medizin. Von Hippokrates stammt das Konzept der Medizin als Beruf,
\nwobei \u00c4rzte ein \u00f6ffentliches Gel\u00f6bnis ablegen, die Interessen ihrer Patienten \u00fcber die eigenen zu
\nstellen (vgl. die weiterf\u00fchrenden Erl\u00e4uterungen in Kapitel 3). Die enge Verbindung zwischen Ethik und
\nProfessionalit\u00e4t wird \u00fcberall in diesem Handbuch deutlich werden.
\nIn j\u00fcngster Zeit ist die \u00e4rztliche Ethik stark durch Entwicklungen bei den Menschenrechten beeinflusst
\nworden. In einer pluralistischen und multikulturellen Welt mit vielen verschiedenen Moraltraditionen
\nk\u00f6nnen die gro\u00dfen internationalen Menschenrechts\u00fcbereinkommen der \u00e4rztlichen Ethik eine
\nGrundlage geben, die \u00fcber nationale und kulturelle Grenzen hinweg akzeptiert wird. Dar\u00fcber hinaus
\nhaben \u00c4rzte h\u00e4ufig mit medizinischen Problemen zu tun, die sich aus Menschenrechtsverletzungen
\nergeben, wie z.B. Zwangsmigration und Folter. Und sie werden stark durch die Diskussion dar\u00fcber
\nber\u00fchrt, ob Gesundheitsversorgung ein Menschenrecht darstellt, da die Antwort auf diese Frage in
\njedem einzelnen Land in hohem Ma\u00dfe dar\u00fcber entscheidet, wer Zugang zu \u00e4rztlicher Versorgung
\nerh\u00e4lt. Dieses Handbuch wird sich eingehend mit Menschenrechtsfragen besch\u00e4ftigen, die sich auf die
\n\u00e4rztliche Praxis auswirken.
\nDie \u00e4rztliche Ethik ist au\u00dferdem eng mit dem Recht verbunden. In den meisten Staaten gibt es
\nGesetze, die angeben, auf welche Weise \u00c4rzte mit ethischen Fragen der Patientenversorgung und der
\nForschung umgehen m\u00fcssen. Dar\u00fcber hinaus k\u00f6nnen die \u00e4rztlichen Zulassungsstellen und
\nRegulierungsbeauftragten jedes Landes \u00c4rzte wegen ethischer Verfehlungen bestrafen und tun dies
\nauch. Ethik und Recht sind jedoch nicht deckungsgleich. Recht oft schreibt die Ethik strengere
\nVerhaltensregeln als das Gesetz vor, und gelegentlich verlangt sie, dass \u00c4rzte Gesetzen, die
\nunethisches Verhalten fordern, zuwiderhandeln. Au\u00dferdem unterscheiden sich die Gesetze von Land
\nzu Land betr\u00e4chtlich, w\u00e4hrend die Ethik \u00fcber die Landesgrenzen hinweg anwendbar ist. Deshalb liegt
\nder Schwerpunkt dieses Handbuchs auf der Ethik und nicht auf dem Recht.
\n\u201e\u2026oft schreibt die Ethik strengere Verhaltensregeln als das Gesetz vor, und gelegentlich verlangt sie,
\ndass \u00c4rzte Gesetzen, die unethisches Verhalten erfordern, zuwiderhandeln.\u00bb
\n15
\nSCHLUSSFOLGERUNG
\nDie Medizin ist Wissenschaft und Kunst zugleich. Die Wissenschaft besch\u00e4ftigt sich mit dem
\nBeobachtbaren und Messbaren, und ein kundiger Arzt erkennt die Anzeichen eines Leidens und einer
\nKrankheit und wei\u00df, wie sich eine Genesung erreichen l\u00e4sst.
\nDie wissenschaftliche Medizin st\u00f6\u00dft jedoch an Grenzen, gerade im Hinblick auf Individualit\u00e4t, Kultur,
\nReligion, Freiheit, Rechte und Verantwortung des Menschen. Zur \u00e4rztlichen Kunst geh\u00f6rt die
\nAnwendung der wissenschaftlichen Medizin und der Medizintechnik auf einzelne Patienten, Familien
\nund Gemeinschaften, von denen keine den anderen gleichen.
\nDer bei weitem gr\u00f6\u00dfte Teil der Unterschiede zwischen Einzelpersonen, Familien und Gemeinschaften
\nist nicht physiologisch bestimmt, und bei der Erkennung dieser Unterschiede und dem Umgang mit
\nihnen kommt der Kunst, den Geisteswissenschaften und den Sozialwissenschaften gemeinsam mit
\nder Ethik eine bedeutende Rolle zu. Dabei erf\u00e4hrt die Ethik durch die Erkenntnisse und Ergebnisse
\nder anderen Disziplinen selbst eine Bereicherung. So kann eine Theaterauff\u00fchrung \u00fcber ein klinisches
\nDilemma ethische \u00dcberlegungen nachdr\u00fccklicher anregen als eine blo\u00dfe Fallbeschreibung.
\nDas vorliegende Handbuch kann nur eine elementare Einf\u00fchrung in die medizinische Ethik und einige
\nihrer Kernfragen geben. Darin soll Ihnen die Notwendigkeit st\u00e4ndigen Nachdenkens \u00fcber die ethische
\nDimension der Medizin nahe gelegt werden \u2013 insbesondere f\u00fcr den Umgang mit den ethischen
\nFragen, auf die Sie in Ihrer eigenen Praxis sto\u00dfen werden. Anhang B enth\u00e4lt eine Ressourcenliste, die
\nIhnen bei der Vertiefung Ihrer Kenntnisse auf diesem Gebiet helfen soll.
\n16
\nKAPITEL 1 \u2013 HAUPTMERKMALE DER \u00c4RZTLICHEN ETHIK
\n(Bildlegende)
\nEin Tag im Leben einer franz\u00f6sischen Haus\u00e4rztin
\n\u00a9 Gilles Fonlupt\/CORBIS
\n17
\nZIELSETZUNGEN
\nWenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, sollten Sie in der Lage sein,
\n\u2022 die Bedeutung der Ethik f\u00fcr die Medizin zu erkl\u00e4ren;
\n\u2022 die Hauptquellen der \u00e4rztlichen Ethik anzugeben;
\n\u2022 verschiedene Ans\u00e4tze \u2013 auch Ihren eigenen \u2013 zur ethischen Entscheidungsfindung zu
\nerkennen.
\nWAS IST DAS BESONDERE AN DER MEDIZIN?
\nIn nahezu der gesamten bekannten Geschichte und so gut wie allen Teilen der Welt war es immer
\nschon etwas Besonderes, Arzt zu sein. Menschen gehen zum Arzt in der Hoffnung auf Hilfe bei ihren
\ndringendsten Bed\u00fcrfnissen \u2013 Erl\u00f6sung von Schmerzen und Leiden und Wiederherstellung der
\nGesundheit und des Wohlbefindens. Sie gestatten es dem Arzt, jeden Teil ihres K\u00f6rpers \u2013 auch die
\nintimsten \u2013 zu betrachten, zu ber\u00fchren und zu manipulieren. Sie tun dies, weil sie darauf vertrauen,
\ndass ihr Arzt in ihrem wohlverstandenen Interesse handelt.
\nDer Status des Arztes ist von Land zu Land und sogar innerhalb des jeweiligen Landes
\nunterschiedlich. Im Allgemeinen scheint es jedoch einen Niedergang zu geben. Viele \u00c4rzte haben den
\nEindruck, dass sie nicht mehr so geachtet werden wie fr\u00fcher. In einigen L\u00e4ndern hat sich die Kontrolle
\n\u00fcber die Gesundheitsversorgung immer mehr von den \u00c4rzten hin zu professionellen Managern und
\nB\u00fcrokraten verlagert, von denen einige die \u00c4rzte eher als Hindernisse denn als Partner f\u00fcr Reformen
\ndes Gesundheitswesens betrachten. Patienten, die Anweisungen ihres Arztes fr\u00fcher widerspruchslos
\nhinnahmen, bitten den Arzt nun bisweilen, seine Empfehlungen zu rechtfertigen, wenn diese von
\nRatschl\u00e4gen anderer Heilberufler oder aus dem Internet abweichen. Manche Verrichtungen, die
\nvormals nur von \u00c4rzten vorgenommen werden konnten, werden nun auch von medizinisch-
\ntechnischen Assistenten, Pfleger(inne)n oder anderen Vertretern medizinischer Assistenzberufe
\nangeboten.
\n18
\n\u201eViele \u00c4rzte haben den Eindruck, dass sie nicht mehr so geachtet werden wie fr\u00fcher.\u201c
\nTrotz dieser Ver\u00e4nderungen mit ihren Folgen f\u00fcr den Status der \u00c4rzteschaft bleibt die Medizin
\nweiterhin ein Beruf, der von den Kranken, die auf diese Leistungen angewiesen sind, hoch gesch\u00e4tzt
\nwird. Ebenso zieht sie immer noch gro\u00dfe Zahlen der begabtesten, strebsamsten und engagiertesten
\nStudierenden an. Um den Erwartungen der Patienten wie der Studierenden zu entsprechen, kommt es
\ndarauf an, dass der Arzt die Grundwerte der Medizin, insbesondere Mitgef\u00fchl, Sachverstand und
\nEigenst\u00e4ndigkeit, kennt und beispielhaft vorlebt. Diese Werte bilden zusammen mit der Achtung der
\ngrundlegenden Menschenrechte das Fundament der \u00e4rztlichen Ethik.
\n\u201eUm den Erwartungen der Patienten wie der Studierenden zu entsprechen, kommt es darauf an, dass
\nder Arzt die Grundwerte der Medizin, \u2026, kennt und beispielhaft vorlebt.\u201c
\nWAS IST DAS BESONDERE AN DER \u00c4RZTLICHEN ETHIK?
\nMitgef\u00fchl, Sachverstand und Eigenst\u00e4ndigkeit sind nicht allein der Medizin vorbehalten. Von einem
\nArzt wird jedoch erwartet, sie in h\u00f6herem Ma\u00dfe beispielhaft vorzuleben als andere Menschen,
\ndarunter auch Angeh\u00f6rige vieler anderer freier Berufe.
\nMitgef\u00fchl, das als Verst\u00e4ndnis f\u00fcr und Anteilnahme an der Not eines anderen Menschen definiert ist,
\nbesitzt f\u00fcr die Aus\u00fcbung der Medizin grundlegende Bedeutung. Um mit den Problemen des Patienten
\numzugehen, muss der Arzt die Symptome, die der Patient aufweist und die diesen zugrunde
\nliegenden Ursachen ermitteln und den Wunsch versp\u00fcren, dem Patienten zu einer Besserung zu
\nverhelfen. Patienten sprechen auf eine Behandlung besser an, wenn sie den Eindruck haben, dass
\nder Arzt ihre Besorgnisse teilt und sie selbst als Menschen und nicht nur ihre Krankheit behandelt.
\nVon einem Arzt wird ein sehr hohes Ma\u00df an Sachverstand erwartet und verlangt. Fehlender
\nSachverstand kann bei einem Patienten zum Tode oder zu einer schweren Erkrankung f\u00fchren. \u00c4rzte
\nabsolvieren eine lange Ausbildung, um diesen Sachverstand zu erwerben, doch sehen sie sich
\nangesichts der schnellen Fortschritte der medizinischen Wissenschaft der st\u00e4ndigen Herausforderung
\ngegen\u00fcber, diesen Sachverstand zu bewahren. Au\u00dferdem m\u00fcssen sie nicht nur ihre wissenschaft-
\nlichen Kenntnisse und fachlichen Qualifikationen aufrechterhalten, sondern auch ihr ethisches Wissen
\nund ihre diesbez\u00fcglichen Fertigkeiten und Einstellungen, da bei Ver\u00e4nderungen der medizinischen
\nPraxis und ihres gesellschaftlichen und politischen Umfelds neue ethische Fragen auftauchen.
\nDie Eigenst\u00e4ndigkeit \u2013 oder Selbstbestimmung \u2013 ist der medizinische Grundwert, der sich im Laufe
\nder Jahre am st\u00e4rksten ver\u00e4ndert hat. Der einzelne Arzt hat bei der Entscheidung \u00fcber die
\n19
\nBehandlung seiner Patienten traditionell ein hohes Ma\u00df an klinischer Eigenst\u00e4ndigkeit (Autonomie)
\ngenossen. Die \u00c4rzte als Kollektiv (die \u00c4rzteschaft) haben die Freiheit gehabt, die Standards der
\n\u00e4rztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie der \u00e4rztlichen Berufsaus\u00fcbung festzulegen. Wie \u00fcberall
\nin diesem Handbuch deutlich werden wird, sind diese beiden Formen der eigenst\u00e4ndigen
\nmedizinischen Berufsaus\u00fcbung in vielen Staaten von den Regierungen und anderen Stellen, die den
\n\u00c4rzten Auflagen gemacht haben, eingeschr\u00e4nkt worden. Trotz dieser Herausforderungen sch\u00e4tzen die
\n\u00c4rzte ihre klinische und berufliche Eigenst\u00e4ndigkeit auch weiterhin und bem\u00fchen sich, sie
\nweitestgehend zu erhalten. Gleichzeitig haben \u00c4rzte \u00fcberall auf der Welt die Eigenst\u00e4ndigkeit der
\nPatienten (Patientenautonomie) weit gehend akzeptiert, was bedeutet, dass letztlich die Patienten in
\nsie betreffenden Fragen die Entscheidung treffen sollten. In dem vorliegenden Handbuch werden
\nBeispiele denkbarer Konflikte zwischen der Eigenst\u00e4ndigkeit des Arztes und der Achtung der
\nPatientenautonomie behandelt.
\nDAS GENFER GEL\u00d6BNIS
\nDES WELT\u00c4RZTEBUNDES
\nBei meiner Aufnahme in den \u00e4rztlichen Berufsstand:
\nIch gelobe feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen.
\nIch werde meinen Lehrern die schuldige Achtung und Dankbarkeit erweisen,.
\nIch werde meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und W\u00fcrde aus\u00fcben.
\nDie Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.
\nIch werde alle mir anvertrauten Geheimnisse auch \u00fcber den Tod des Patienten hinaus wahren.
\nIch werde mit allen meinen Kr\u00e4ften die Ehre und die edle \u00dcberlieferung des \u00e4rztlichen Berufes
\naufrechterhalten.
\nMeine Kolleginnen und Kollegen sollen meine Schwestern und Br\u00fcder sein.
\nIch werde mich in meinen \u00e4rztlichen Pflichten meinem Patienten gegen\u00fcber nicht beeinflussen
\nlassen durch Alter, Krankheit oder Behinderung, Konfession, ethnische Herkunft, Geschlecht,
\nStaatsangeh\u00f6rigkeit, politische Zugeh\u00f6rigkeit, Rasse, sexuelle Orientierung oder soziale
\nStellung.
\nIch werde jedem Menschenleben von seinem Beginn an Ehrfurcht entgegenbringen und selbst
\nunter Bedrohung meine \u00e4rztliche Kunst nicht in Widerspruch zu den Geboten der Menschlichkeit
\nanwenden.
\nDies alles verspreche ich feierlich und frei auf meine Ehre.
\n20
\nNeben ihrer Verpflichtung auf diese drei Grundwerte unterscheidet sich die \u00e4rztliche Ethik von der f\u00fcr
\njeden geltenden allgemeinen Ethik dadurch, dass in einem Gel\u00f6bnis wie der Genfer Deklaration
\nund\/oder einem Kodex ein \u00f6ffentliches Bekenntnis zu ihr abgelegt wird. Die Eidesformeln und Kodizes
\nsind von Land zu Land und sogar innerhalb des jeweiligen Landes verschieden, weisen jedoch eine
\nReihe gemeinsamer Merkmale auf, darunter die Zusage, dass \u00c4rzte die Interessen ihrer Patienten
\n\u00fcber ihre eigenen stellen, Patienten nicht aufgrund ihrer Rasse, Religion oder anderer
\nMenschenrechtsaspekte diskriminieren, die Vertraulichkeit der Patientendaten wahren und jeden
\nHilfsbed\u00fcrftigen im Notfall behandeln.
\nWER ENTSCHEIDET, WAS ETHISCH VERTRETBAR IST?
\nEthik ist pluralistisch. Die Einzelnen sind sich nicht dar\u00fcber einig, was richtig und was falsch ist und
\nselbst wenn sie \u00fcbereinstimmen, kann es daf\u00fcr unterschiedliche Gr\u00fcnde geben. In einigen
\nGesellschaften wird diese Meinungsverschiedenheit als normal betrachtet, und es gibt ein hohes Ma\u00df
\nan Freiheit, gem\u00e4\u00df den eigenen Vorstellungen zu handeln, solange nicht die Rechte anderer verletzt
\nwerden. In traditionelleren Gesellschaften bestehen dagegen gr\u00f6\u00dfere Einigkeit \u00fcber Ethik und ein
\ngr\u00f6\u00dferer, bisweilen durch die Gesetze unterst\u00fctzter gesellschaftlicher Druck, auf eine bestimmte
\nWeise und nicht in anderer Form zu handeln. In solchen Gesellschaften spielen die Kultur und die
\nReligion bei der Festlegung ethischen Verhaltens oft eine beherrschende Rolle.
\nDie Antwort auf die Frage \u201eWer entscheidet, was f\u00fcr Menschen ganz allgemein ethisch vertretbar ist?\u201c,
\nlautet deshalb von Gesellschaft zu Gesellschaft \u2013 ja sogar innerhalb ein und derselben Gesellschaft \u2013
\nanders. In liberalen Gesellschaften verf\u00fcgt der Einzelne \u00fcber ein hohes Ma\u00df an Freiheit, f\u00fcr sich
\nselbst zu entscheiden, was ethisch vertretbar ist, auch wenn er wahrscheinlich von seinen
\nAngeh\u00f6rigen, Freunden, seiner Religion, den Medien und anderen externen Quellen beeinflusst wird.
\nIn traditionelleren Gesellschaften spielen bei der Festlegung des ethisch Vertretbaren die Familie und
\ndie Sippenoberh\u00e4upter, die religi\u00f6sen Autorit\u00e4ten und politische F\u00fchrer gew\u00f6hnlich eine gr\u00f6\u00dfere Rolle
\nals der Einzelne.
\nUngeachtet dieser Unterschiede hat es den Anschein, dass die meisten Menschen sich auf einige
\ngrundlegende ethische Prinzipien verst\u00e4ndigen k\u00f6nnen, und zwar die grundlegenden Menschen-
\nrechte, wie sie in der Allgemeinen Erkl\u00e4rung der Menschenrechte der Vereinten Nationen und
\nanderen weithin akzeptierten und offiziell unterst\u00fctzten Dokumenten verk\u00fcndet werden. Zu den f\u00fcr die
\n\u00e4rztliche Ethik besonders bedeutsamen Menschenrechten geh\u00f6ren das Recht auf Leben, auf Freiheit
\nvon Diskriminierung, Folter und grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung,
\nMeinungs- und Redefreiheit, gleichen Zugang zu \u00f6ffentlichen Leistungen im eigenen Land und
\nmedizinische Versorgung.
\nF\u00fcr \u00c4rzte galt auf die Frage \u201eWer entscheidet, was ethisch vertretbar ist?\u201c, bis vor kurzem eine etwas
\nandere Antwort als f\u00fcr die Bev\u00f6lkerung im Allgemeinen. Im Laufe der Jahrhunderte hat die \u00c4rzteschaft
\nf\u00fcr ihre Mitglieder eigene Verhaltensnormen entwickelt, die in Ethikkodizes und verwandten
\nGrundsatzdokumenten zum Ausdruck kommen. Der Welt\u00e4rztebund hat weltweit eine breite Palette
\nethischer Stellungnahmen vorgelegt, in denen das von \u00c4rzten, wo immer sie auch leben und
\npraktizieren, an den Tag zu legende Verhalten beschrieben wird. In vielen, wenn nicht sogar den
\n21
\nmeisten L\u00e4ndern sind die \u00c4rzteorganisationen f\u00fcr die Erarbeitung und Durchsetzung der geltenden
\nethischen Normen zust\u00e4ndig. Je nach der Haltung des betreffenden Landes zum Medizinrecht haben
\ndiese Normen u.U. Gesetzesrang.
\nAllerdings ist das Vorrecht der \u00c4rzteschaft, ihre eigenen ethischen Normen festzulegen, nie absolut
\ngewesen. Beispiele:
\n\u2022 \u00c4rzte waren immer schon den allgemeinen Gesetzen des Landes unterstellt und wurden
\nbisweilen wegen eines von diesen Gesetzen abweichenden Vorgehens bestraft.
\n\u2022 Einige \u00c4rzteorganisationen stehen unter dem starken Einfluss von Glaubenslehren, die ihren
\nMitgliedern neben den f\u00fcr alle \u00c4rzte geltenden Verpflichtungen zus\u00e4tzliche Pflichten
\nauferlegen.
\n\u2022 In vielen L\u00e4ndern haben die Organisationen, von denen die \u00e4rztlichen Verhaltensnormen
\nfestgelegt werden und die deren Einhaltung \u00fcberwachen, heute viele Nichtmediziner unter
\nihren Mitgliedern.
\nDie ethischen Leitlinien der \u00c4rzteorganisationen sind allgemein gehalten. Sie k\u00f6nnen nicht jede
\nSituation ber\u00fccksichtigen, denen sich ein Mediziner in seiner \u00e4rztlichen Praxis gegen\u00fcbersehen kann.
\nIn den meisten F\u00e4llen muss der Arzt selbst entscheiden, welche Vorgehensweise richtig ist, doch ist
\nes bei Entscheidungen hilfreich zu wissen, was andere \u00c4rzte in vergleichbaren Situationen tun
\nw\u00fcrden. Aus \u00e4rztlichen Ethikkodizes und sozialpolitischen Aussagen geht ein allgemeiner Konsens
\ndar\u00fcber hervor, wie \u00c4rzte zu handeln haben und diesem sollte Folge geleistet werden, soweit keine
\nguten Gr\u00fcnde f\u00fcr ein anderes Vorgehen sprechen.
\n\u201e\u2026 bei Entscheidungen (ist es) hilfreich zu wissen, was andere \u00c4rzte in vergleichbaren Situationen tun
\nw\u00fcrden.\u201c
\n\u00c4NDERT SICH DIE \u00c4RZTLICHE ETHIK?
\nEs l\u00e4sst sich kaum bezweifeln, dass sich einige Aspekte der \u00e4rztlichen Ethik im Laufe der Jahre
\ngewandelt haben. Bis vor kurzem hatten \u00c4rzte das Recht und die Pflicht zu entscheiden, wie Patienten
\nbehandelt werden sollten und die Einholung der Einwilligung des Patienten nach entsprechender
\nAufkl\u00e4rung war nicht vorgeschrieben. Dagegen beginnt die Deklaration von Lissabon zu den
\nRechten des Patienten des Welt\u00e4rztebundes in ihrer Fassung von 1995 mit der Feststellung: \u201eDie
\nBeziehungen zwischen den \u00c4rzten, ihren Patienten und der gr\u00f6\u00dferen Gesellschaft haben in letzter
\nZeit einen bedeutsamen Wandel erfahren. Zwar sollte ein Arzt stets nach seinem Gewissen und
\nimmer im wohlverstandenen Interesse des Patienten handeln, doch sind gleicherma\u00dfen
\nAnstrengungen zu unternehmen, Patientenautonomie und Gerechtigkeit zu gew\u00e4hrleisten.\u201c Viele
\nMenschen betrachten sich heute als ihre eigenen prim\u00e4ren Erbringer von Gesundheitsleistungen und
\nsehen die \u00c4rzte als ihre Berater oder Anleiter. Diese Betonung der gesundheitlichen Selbstversorgung
\n22
\nist zwar keineswegs \u00fcberall zu beobachten, scheint aber um sich zu greifen und ist symptomatisch f\u00fcr
\neine allgemeinere Entwicklung der Arzt-Patienten-Beziehung, aus der sich andere ethische
\nVerpflichtungen f\u00fcr die \u00c4rzte als fr\u00fcher ergeben.
\nBis vor kurzem waren die \u00c4rzte im Allgemeinen der Auffassung, nur sich selbst, ihren
\nMedizinerkollegen und, soweit sie gl\u00e4ubig waren, Gott Rechenschaft zu schulden. Heute tragen sie
\nweitere Rechenschaftspflichten \u2013 gegen\u00fcber ihren Patienten, Dritten wie z.B. Krankenh\u00e4usern und
\nManaged Care-Organisationen, gegen\u00fcber medizinischen Zulassungs- und Regulierungsbeh\u00f6rden
\nund oft auch gegen\u00fcber Gerichten. Diese verschiedenen Rechenschaftspflichten k\u00f6nnen miteinander
\nin Konflikt geraten, wie die Er\u00f6rterung der doppelten Loyalit\u00e4t in Kapitel 3 zeigen wird.
\n\u201eDiese verschiedenen Rechenschaftspflichten k\u00f6nnen miteinander in Konflikt geraten…\u201c
\nDie \u00e4rztliche Ethik hat sich auch in anderen Bereichen gewandelt. Die Beteiligung an einem
\nSchwangerschaftsabbruch war in den \u00e4rztlichen Ethikkodizes bis vor kurzem verboten, wird nun
\njedoch von der \u00c4rzteschaft vieler L\u00e4nder unter bestimmten Auflagen geduldet. W\u00e4hrend in der
\ntraditionellen \u00e4rztlichen Ethik die \u00c4rzte allein gegen\u00fcber ihren einzelnen Patienten Verantwortung
\ntrugen, besteht heute allgemein Einverst\u00e4ndnis dar\u00fcber, dass \u00c4rzte, z.B. bei der Zuweisung knapper
\nMittel im Gesundheitswesen, auch den Bed\u00fcrfnissen der Gesellschaft Rechnung tragen m\u00fcssen (vgl.
\nKapitel 3).
\nDie Fortschritte in der medizinischen Wissenschaft und der Medizintechnik werfen neue ethische
\nFragen auf, die von der traditionellen \u00e4rztlichen Ethik nicht beantwortet werden k\u00f6nnen. Assistierte
\nReproduktion, Genetik, Gesundheitsinformatik und lebensverl\u00e4ngernde und -verbessernde
\nTechnologien, bei denen in allen F\u00e4llen \u00c4rzte beteiligt sein m\u00fcssen, besitzen ein gro\u00dfes Potenzial,
\nden Patienten zu nutzen, k\u00f6nnen jedoch auch je nach ihrer Einsatzform Schaden zuf\u00fcgen. Um den
\n\u00c4rzten bei der Entscheidung zu helfen, ob und unter welchen Bedingungen sie an diesen Aktivit\u00e4ten
\nteilnehmen sollten, m\u00fcssen die \u00c4rzteorganisationen verschiedene Analyseverfahren anwenden, statt
\nsich allein auf die bestehenden Ethikkodizes zu st\u00fctzen.
\nTrotz dieser offensichtlichen \u00c4nderungen in der \u00e4rztlichen Ethik ist sich die \u00c4rzteschaft weitgehend
\ndar\u00fcber einig, dass die grundlegenden Werte und ethischen Grunds\u00e4tze der Medizin sich nicht \u00e4ndern
\n\u2013 oder jedenfalls nicht \u00e4ndern sollten. Da Menschen zwangsl\u00e4ufig immer Krankheiten haben werden,
\nwerden sie auch weiterhin f\u00fcr ihre Versorgung mitf\u00fchlende, sachkundige und eigenst\u00e4ndige \u00c4rzte
\nbrauchen.
\nIST DIE \u00c4RZTLICHE ETHIK VON LAND ZU LAND VERSCHIEDEN?
\nGenau wie die \u00e4rztliche Ethik sich im Laufe der Zeit als Reaktion auf Entwicklungen in der
\nmedizinischen Wissenschaft und der Medizintechnik sowie bei den Wertvorstellungen der Gesellschaft
\n\u00e4ndern kann und auch tats\u00e4chlich \u00e4ndert, unterscheidet sie sich je nach eben diesen Faktoren von
\n23
\nLand zu Land. Bei der Sterbehilfe zum Beispiel herrschen zwischen den nationalen
\n\u00c4rzteorganisationen deutliche Meinungsverschiedenheiten. Einige \u00e4rztliche Organisationen verurteilen
\nsie, w\u00e4hrend andere neutral sind und zumindest eine, die K\u00f6niglich Niederl\u00e4ndische \u00c4rztevereinigung,
\nsie unter bestimmten Voraussetzungen akzeptiert. In gleicher Weise unterst\u00fctzen einige nationale
\nVereinigungen, was den Zugang zur Gesundheitsversorgung angeht, die Gleichheit aller B\u00fcrger,
\nw\u00e4hrend andere bereit sind, ein hohes Ma\u00df an Ungleichheit hinzunehmen. In einigen L\u00e4ndern besteht
\nan den von der fortgeschrittenen Medizintechnik aufgeworfenen ethischen Fragen lebhaftes Interesse,
\nw\u00e4hrend diese Fragen sich in L\u00e4ndern, die keinen Zugang zu einer solchen Technik haben, nicht
\nstellen. In manchen L\u00e4ndern vertrauen die \u00c4rzte darauf, dass ihre Regierung sie nicht zu unethischen
\nHandlungen zwingen wird, w\u00e4hrend es ihnen in anderen L\u00e4ndern unter Umst\u00e4nden schwer f\u00e4llt, ihren
\nethischen Verpflichtungen nachzukommen und zum Beispiel angesichts von Forderungen der Polizei
\noder der Armee, \u201everd\u00e4chtige\u201c Verletzungen zu melden, die \u00e4rztliche Schweigepflicht in Bezug auf
\nPatienten zu wahren.
\nAuch wenn diese Unterschiede betr\u00e4chtlich erscheinen m\u00f6gen, sind die \u00c4hnlichkeiten doch weitaus
\ngr\u00f6\u00dfer. \u00c4rzte \u00fcberall auf der Welt haben viel gemeinsam und wenn sie in Organisationen wie dem
\nWelt\u00e4rztebund zusammenkommen, erzielen sie gew\u00f6hnlich eine Verst\u00e4ndigung \u00fcber kontroverse
\nethische Fragen, auch wenn dies oft eine langwierige Diskussion erfordert. Die grundlegenden Werte
\nder \u00e4rztlichen Ethik wie Mitgef\u00fchl, Sachverstand und Eigenst\u00e4ndigkeit bilden in Verbindung mit der
\nErfahrung und den F\u00e4higkeiten der \u00c4rzte bei allen Aspekten der Medizin und der Gesundheits-
\nversorgung eine solide Grundlage f\u00fcr die Analyse ethischer Fragen in der Medizin und f\u00fcr die
\nAnnahme von L\u00f6sungen, die im wohlverstandenen Interesse der einzelnen Patienten und B\u00fcrger
\nsowie ganz allgemein der \u00f6ffentlichen Gesundheit liegen.
\nDie Rolle des Welt\u00e4rztebundes
\nAls einzige internationale Organisation, die alle \u00c4rzte ungeachtet ihrer Nationalit\u00e4t oder Fachrichtung
\nvertreten will, hat der Welt\u00e4rztebund die Aufgabe \u00fcbernommen, weltweit anwendbare allgemeine
\nStandards f\u00fcr die \u00e4rztliche Ethik zu erarbeiten. Seit seiner Gr\u00fcndung 1947 hat er sich daf\u00fcr eingesetzt,
\njede Wiederholung unethischer Verhaltensweisen, die \u00c4rzte in Nazideutschland und anderswo an den
\nTag gelegt hatten, zu verhindern. Die erste Aufgabe des Welt\u00e4rztebundes war die Anpassung des
\nHippokratischen Eides an die Erfordernisse des 20. Jahrhunderts. Das Ergebnis war die Genfer
\nDeklaration, die 1948 auf der zweiten Generalversammlung des Welt\u00e4rztebundes angenommen
\nwurde. Sie ist seitdem mehrfach \u00fcberarbeitet worden, zuletzt 1994. Die zweite Aufgabe war die
\nEntwicklung eines Internationalen Kodex f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik, der 1949 auf der dritten
\nGeneralversammlung angenommen und 1968 sowie 1983 \u00fcberarbeitet wurde. Dieser Kodex erf\u00e4hrt
\nzurzeit erneut eine \u00dcberarbeitung. Die n\u00e4chste Aufgabe war die Erarbeitung ethischer Richtlinien f\u00fcr
\nForschungen an menschlichen Probanden. Dies dauerte viel l\u00e4nger als bei den ersten beiden
\nDokumenten. Erst 1964 wurden die Richtlinien als Deklaration von Helsinki (DoH) angenommen. Auch
\ndieses Dokument ist regelm\u00e4\u00dfig \u00fcberarbeitet worden, zuletzt im Jahr 2000.
\n24
\n\u201e\u2026der Welt\u00e4rztebund (hat) die Aufgabe \u00fcbernommen, weltweit anwendbare allgemeine Standards f\u00fcr
\ndie \u00e4rztliche Ethik zu erarbeiten.\u201c
\nNeben diesen grundlegenden ethischen Erkl\u00e4rungen hat der Welt\u00e4rztebund Grundsatzaussagen zu
\nmehr als 100 spezifischen Fragen verabschiedet, von denen die meisten ethischer Art sind, w\u00e4hrend
\nsich andere mit gesellschaftlich-medizinischen Themen wie der \u00c4rzteausbildung und den
\nGesundheitssystemen besch\u00e4ftigen. Jedes Jahr \u00fcberarbeitet die Generalversammlung des
\nWelt\u00e4rztebundes einige der bestehenden Stellungnahmen und\/oder nimmt neue an.
\nWie entscheidet der Welt\u00e4rztebund, was ethisch vertretbar ist?
\nInternationale Verst\u00e4ndigung \u00fcber strittige ethische Fragen ist keine leichte Aufgabe, nicht einmal in
\neiner so relativ geschlossenen Berufsgruppe wie der \u00c4rzteschaft. Der Welt\u00e4rztebund stellt sicher, dass
\nseine ethischen Stellungnahmen einem Konsens entsprechen, indem f\u00fcr jede neue oder \u00fcberarbeitete
\nStellungnahme auf der Jahresversammlung eine Dreiviertelmehrheit verlangt wird. Eine
\nVoraussetzung f\u00fcr eine so weit gehende Einigung sind umfassende Beratungen \u00fcber Entw\u00fcrfe von
\nStellungnahmen, die sorgf\u00e4ltige Pr\u00fcfung der bei dem Ausschuss f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik des
\nWelt\u00e4rztebundes oder manchmal bei einer eigens eingesetzten Arbeitsgruppe zu dem Thema
\neingegangenen Kommentare, die Neuformulierung der Stellungnahme und h\u00e4ufig weitere Beratungen.
\nDieser Prozess kann langwierig sein, je nachdem wie komplex und\/oder neuartig die Thematik ist. So
\nwurden die Arbeiten an der neuesten Fassung der Deklaration von Helsinki Anfang 1997 begonnen
\nund erst im Oktober 2000 abgeschlossen. Auch danach waren noch Fragen offen geblieben, die in
\ndem Ausschuss f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik und einer Reihe von Arbeitsgruppen weiter untersucht wurden.
\n\u201eInternationale Verst\u00e4ndigung \u00fcber strittige ethische Fragen ist keine leichte Aufgabe…\u201c
\nGute Abl\u00e4ufe sind f\u00fcr ein gutes Endergebnis wesentlich, stellen aber keine Garantie dar. Bei seiner
\nEntscheidung dar\u00fcber, was ethisch vertretbar ist, greift der Welt\u00e4rztebund auf eine lange Tradition der
\n\u00e4rztlichen Ethik zur\u00fcck, wie sie sich in seinen fr\u00fcheren Stellungnahmen zur Ethik niederschl\u00e4gt. Er
\nnimmt dar\u00fcber hinaus auch andere Positionen \u2013 nationaler und internationaler Organisationen und
\nvon in Fragen der Ethik bewanderten Einzelpersonen \u2013 zu dem zu pr\u00fcfenden Sachverhalt zur
\nKenntnis. In manchen Fragen, wie z.B. beim Informed Consent, befindet sich der Welt\u00e4rztebund in
\n25
\n\u00dcbereinstimmung mit der Mehrheitsmeinung. In anderen, so bei der Vertraulichkeit personen-
\nbezogener medizinischer Daten, muss die Position der \u00c4rzte unter Umst\u00e4nden nachdr\u00fccklich
\ngegen\u00fcber der von Regierungen, Verwaltungsleitern im Gesundheitswesen und\/oder Wirtschafts-
\nunternehmen gef\u00f6rdert werden. Ein kennzeichnendes Merkmal des Vorgehens des Welt\u00e4rztebundes
\nin Fragen der Ethik ist die Priorit\u00e4t, die er dem einzelnen Patienten oder Studienteilnehmer beimisst. In
\nder Pr\u00e4ambel der Genfer Deklaration gelobt der Arzt: \u201eDie Gesundheit meines Patienten soll mein
\nvornehmstes Anliegen sein.\u201c Und in der Deklaration von Helsinki hei\u00dft es: \u201eIn der medizinischen
\nForschung am Menschen haben \u00dcberlegungen, die das Wohlergehen der Versuchsperson betreffen,
\nVorrang vor den Interessen der Wissenschaft und der Gesellschaft.\u201c
\n\u201eIn manchen Fragen \u2026 muss die Position der \u00c4rzte unter Umst\u00e4nden nachdr\u00fccklich gegen\u00fcber der
\nvon Regierungen, Verwaltungsleitern im Gesundheitswesen und\/oder Wirtschaftsunternehmen
\ngef\u00f6rdert werden.\u201c
\nWIE ENTSCHEIDET DER EINZELNE DAR\u00dcBER, WAS ETHISCH VERTRETBAR IST?
\nF\u00fcr den einzelnen Arzt und den Medizinstudenten ersch\u00f6pft sich die \u00e4rztliche Ethik nicht in der blo\u00dfen
\nBefolgung der Empfehlungen des Welt\u00e4rztebundes oder anderer \u00c4rztevereinigungen. Diese
\nEmpfehlungen sind gew\u00f6hnlich allgemein gehalten, und der Einzelne muss entscheiden, ob sie f\u00fcr die
\njeweilige Situation gelten oder nicht. Dar\u00fcber hinaus stellen sich in der medizinischen Praxis viele
\nethische Fragen, bei denen die \u00c4rzteverb\u00e4nde keine Hilfestellung bieten. Letztlich ist der Einzelne f\u00fcr
\nseine eigenen ethischen Entscheidungen und deren Umsetzung verantwortlich.
\n\u201eLetztlich ist der Einzelne f\u00fcr seine eigenen ethischen Entscheidungen und deren Umsetzung
\nverantwortlich.\u201c
\nEs gibt verschiedene M\u00f6glichkeiten, sich wie in den F\u00e4llen am Anfang dieses Handbuchs ethischen
\nFragen zu n\u00e4hern. Sie k\u00f6nnen grob in zwei Kategorien unterteilt werden: nicht rational und rational.
\nDabei ist der Hinweis wichtig, dass \u201enicht rational\u201c nicht \u201eirrational\u201c bedeutet, sondern lediglich von
\ndem systematischen, reflektierten Einsatz der Vernunft bei der Entscheidungsfindung unterschieden
\nwerden muss.
\n26
\nNicht rationale Ans\u00e4tze
\n\u2022 Gehorsam ist eine verbreitete Form, ethische Entscheidungen zu treffen, gerade bei Kindern
\nund in autorit\u00e4ren Strukturen (z. B. dem Milit\u00e4r, der Polizei, einigen religi\u00f6sen Organisationen
\nund vielen Unternehmen) arbeitenden Personen. Die Moral besteht im Befolgen der
\nVorschriften oder Anweisungen der Autorit\u00e4tsinhaber, ob man ihnen nun zustimmt oder nicht.
\n\u2022 Nachahmung \u00e4hnelt insofern dem Gehorsam, als sie das eigene Urteil dar\u00fcber, was richtig
\nund was falsch ist, dem Urteil einer anderen Person, in dem vorliegenden Fall eines
\nRollenmodells, unterordnet. Die Moral besteht darin, dem Beispiel des Rollenmodells zu
\nfolgen. Sie ist m\u00f6glicherweise die h\u00e4ufigste Methode, mit der angehende \u00c4rzte medizinische
\nEthik erlernen, wobei die Rollenvorbilder die Chef\u00e4rzte sind und die Moralvorstellungen durch
\nBeobachtung und Aneignung der dargestellten Werte erlernt werden.
\n\u2022 Gef\u00fchl oder Wunsch ist ein subjektives Herangehen an moralische Entscheidungen und
\nVerhaltensweisen. Richtig ist, was als richtig empfunden wird oder den eigenen Wunsch
\nerf\u00fcllt. Falsch ist, was falsch wirkt oder den eigenen Wunsch unbefriedigt l\u00e4sst. Der
\nmoralische Ma\u00dfstab liegt in jedem Einzelnen und kann nat\u00fcrlich von Mensch zu Mensch, ja
\nsogar im Laufe der Zeit bei ein und demselben Menschen sehr unterschiedlich sein.
\n\u2022 Intuition ist das sofortige Erkennen der richtigen Handlungsweise in einer bestimmten
\nSituation. Sie ist dem Wunsch insofern \u00e4hnlich, als sie v\u00f6llig subjektiv ist. Sie unterscheidet
\nsich jedoch dadurch, dass sie im Geist und nicht im Willen angelegt ist. In dieser Hinsicht
\nsteht sie den rationalen Formen ethischer Entscheidungsfindung n\u00e4her als Gehorsam,
\nNachahmung, Gef\u00fchl und Wunsch. Sie ist jedoch weder systematisch noch reflektierend,
\nsondern lenkt moralische Entscheidungen auf dem Wege \u00fcber eine spontane Eingebung. Wie
\nGef\u00fchl und Wunsch kann sie von Mensch zu Mensch gro\u00dfe Unterschiede aufweisen, ja sogar
\nim Laufe der Zeit bei ein und demselben Menschen sehr unterschiedlich sein.
\n\u2022 Gewohnheit ist eine sehr effiziente Methode moralischer Entscheidungsfindung, da es nicht
\nn\u00f6tig ist, einen systematischen Entscheidungsprozess jedes Mal zu wiederholen, wenn sich
\neine \u00e4hnliche moralische Frage wie die schon zuvor behandelte stellt. Es gibt jedoch
\nschlechte Gewohnheiten (z.B. L\u00fcgen) und gute (z.B. die Wahrheit sagen). Au\u00dferdem k\u00f6nnen
\n\u00e4hnlich wirkende Situationen deutlich unterschiedliche Entscheidungen erfordern. Wie n\u00fctzlich
\neine Gewohnheit auch sein mag, verdient sie doch kein uneingeschr\u00e4nktes Vertrauen.
\nRationale Ans\u00e4tze
\nAls Lehre von der Moral erkennt die Ethik den Vorrang dieser nicht rationalen Ans\u00e4tze in Bezug auf
\nEntscheidungsfindung und Verhaltensweisen an. Ihr geht es allerdings prim\u00e4r um rationale Ans\u00e4tze.
\nVier derartige Ans\u00e4tze sind die Deontologie, der Konsequentialismus, der Prinzipalismus und die
\nTugendethik.
\n27
\n\u2022 Bei der Deontologie (\u00e4rztliche Ethik und Berufsordnung\/Pflichtenlehre) geht es um die Suche
\nnach wohlfundierten Regeln, die als Grundlage f\u00fcr zu treffende moralische Entscheidungen
\ndienen k\u00f6nnen. Eine solche Regel lautet beispielsweise: \u201eAlle Menschen sind gleich zu
\nbehandeln.\u201c Sie kann religi\u00f6s (z.B. mit dem Glauben, dass alle menschlichen Gesch\u00f6pfe
\nGottes gleich sind) oder nichtreligi\u00f6s (z.B. Menschen haben fast alle Gene gemeinsam)
\nbegr\u00fcndet sein. Liegen die Regeln erst einmal fest, sind sie auf spezifische Situationen
\nanzuwenden, und hier gehen die Meinungen \u00fcber das nach den Regeln Erforderliche oft
\nauseinander (z.B. ob das Verbot, einen anderen Menschen zu t\u00f6ten, eine Abtreibung oder die
\nTodesstrafe untersagt).
\n\u2022 Der Konsequentialismus st\u00fctzt die ethische Entscheidungsfindung auf eine Analyse der
\nwahrscheinlichen Folgen oder Ergebnisse verschiedener Auswahlentscheidungen und
\nHandlungen. Richtig ist die Vorgehensweise, die zu den besten Ergebnissen f\u00fchrt. Nat\u00fcrlich
\nk\u00f6nnen die Meinungen dar\u00fcber, was als gutes Ergebnis gelten kann, auseinander gehen.
\nEine der bekanntesten Formen des Konsequentalismus, der Utilitarismus, verwendet als
\nMesslatte den \u201eNutzen\u201c und definiert ihn als \u201edas gr\u00f6\u00dfte Gl\u00fcck der gr\u00f6\u00dften Zahl\u201c. Andere bei
\nEntscheidungen im Gesundheitswesen verwendete Ma\u00dfgr\u00f6\u00dfen des Erfolgs sind die
\nKosteneffektivit\u00e4t und die Lebensqualit\u00e4t in QALYs (qualit\u00e4tsbereinigte Lebensjahre) oder
\nDALYs (behinderungsfreie Lebensjahre). Anh\u00e4nger des Konsequentialismus k\u00f6nnen im
\nAllgemeinen mit Prinzipien nicht viel anfangen. Sie sind zu schwer zu identifizieren, zu
\npriorisieren und anzuwenden und ber\u00fccksichtigen in jedem Fall nicht, was ihrer Ansicht nach
\nbei moralischen Entscheidungen wirklich z\u00e4hlt, n\u00e4mlich die Ergebnisse. Mit dieser
\nPrinzipienferne setzt sich der Konsequentialismus allerdings dem Vorwurf aus, er akzeptiere
\ndie Aussage \u201edas Ziel rechtfertigt die Mittel\u201c, sodass individuelle Menschenrechte
\npreisgegeben werden k\u00f6nnen, um ein soziales Ziel zu erreichen.
\n\u2022 Der Prinzipalismus verwendet, wie der Name sagt, ethische Grunds\u00e4tze als Grundlage f\u00fcr
\nmoralische Entscheidungen. Er wendet diese Prinzipien auf bestimmte F\u00e4lle oder Situationen
\nan, um die richtige Handlungsweise zu ermitteln, wobei sowohl die Vorschriften als auch die
\nFolgen ber\u00fccksichtigt werden. Der Prinzipalismus hat sich bei den j\u00fcngsten Ethik-
\ndiskussionen, insbesondere in den USA, als \u00fcberaus einflussreich erwiesen. Vor allem vier
\nGrunds\u00e4tze \u2013 Achtung der Eigenst\u00e4ndigkeit, f\u00fcrsorgliches Handeln (beneficence),
\nSchadensvermeidung (Primum nil nocere-Prinzip, non-maleficence) und Gerechtigkeit \u2013
\nwerden als die f\u00fcr die ethische Entscheidungsfindung in der \u00e4rztlichen Praxis wichtigsten
\nPrinzipien genannt. Grunds\u00e4tze spielen bei rationalen Entscheidungen in der Tat eine wichtige
\nRolle. Allerdings spiegelt sich in der Auswahl dieser vier Prinzipien und insbesondere in der
\nH\u00f6herbewertung der Achtung der Eigenst\u00e4ndigkeit gegen\u00fcber den anderen Prinzipien die
\nliberale Kultur des Westens, die nicht zwangsl\u00e4ufig universell ist. Au\u00dferdem geraten die vier
\nGrunds\u00e4tze in besonderen Situationen oft miteinander in Konflikt, und zur L\u00f6sung dieser
\nKonflikte sind Kriterien oder Prozesse erforderlich.
\n\u2022 Die Tugendethik konzentriert sich weniger auf Entscheidungen und mehr auf den Charakter
\nder Entscheider, der sich in ihrem Verhalten zeigt. Eine Tugend ist eine Form moralischer
\n28
\nExzellenz. Wie oben schon angegeben, ist eine f\u00fcr den Arzt besonders wichtige Tugend das
\nMitgef\u00fchl. Weitere Tugenden sind Ehrlichkeit, Umsicht und Aufopferung. \u00c4rzte, die diese
\nTugenden besitzen, d\u00fcrften eher gute Entscheidungen treffen und sie positiv umsetzen.
\nSelbst tugendhafte Menschen sind sich jedoch oft nicht sicher, wie sie in bestimmten
\nSituationen handeln sollen und sind gegen Fehlentscheidungen nicht immun.
\nKeiner dieser vier Ans\u00e4tze oder auch andere vorgeschlagene Wege haben allgemeine Zustimmung
\ngefunden. Die Einzelnen differieren in ihrer Pr\u00e4ferenz f\u00fcr einen rationalen Ansatz f\u00fcr ethische
\nEntscheidungen wie auch in ihrer Bevorzugung eines nicht rationalen Ansatzes. Das l\u00e4sst sich
\nteilweise mit dem Umstand erkl\u00e4ren, dass jeder Ansatz St\u00e4rken und Schw\u00e4chen aufweist. Vielleicht ist
\neine Kombination aller vier Ans\u00e4tze mit den besten Merkmalen eines jeden von ihnen der beste Weg,
\num rationale ethische Entscheidungen zu treffen. Dabei w\u00fcrden Regeln und Grunds\u00e4tze ernsthaft
\nber\u00fccksichtigt, indem diejenigen ermittelt werden, die f\u00fcr die Situation oder den vorliegenden Fall am
\nrelevantesten sind und versucht wird, sie weitestgehend umzusetzen. Au\u00dferdem w\u00fcrden die
\nwahrscheinlichen Folgen alternativer Entscheidungen untersucht und die vorzuziehenden Folgen
\nermittelt. Schlie\u00dflich w\u00fcrde versucht werden sicherzustellen, dass das Verhalten des Entscheiders
\nsowohl im Entscheidungsprozess als auch bei dessen Umsetzung bewundernsw\u00fcrdig ist. Ein solcher
\nProzess k\u00f6nnte folgende Schritte umfassen:
\n1. Kl\u00e4ren Sie, ob die jeweilige Thematik Ethikfragen betrifft.
\n2. Nehmen Sie Einblick in autoritative Quellen wie Ethikkodizes und politische Vorgaben von
\n\u00c4rzteverb\u00e4nden und konsultieren Sie angesehene Kollegen, um zu sehen, wie \u00c4rzte ganz
\nallgemein mit solchen Fragen umgehen.
\n3. Pr\u00fcfen Sie Alternativl\u00f6sungen im Lichte der von ihnen vertretenen Grunds\u00e4tze und
\nWertvorstellungen und ihrer wahrscheinlichen Folgen.
\n4. Er\u00f6rtern Sie die von Ihnen vorgeschlagene L\u00f6sung mit den Betroffenen.
\n5. Treffen Sie Ihre Entscheidung und handeln Sie entsprechend \u2013 mit dem n\u00f6tigen Feingef\u00fchl
\ngegen\u00fcber den anderen Betroffenen.
\n6. Bewerten Sie Ihre Entscheidung und seien Sie bereit, k\u00fcnftig anders zu handeln.
\n29
\nSCHLUSSFOLGERUNG
\nDieses Kapitel gibt einen Vorgeschmack auf das Folgende. Beim Umgang mit spezifischen Fragen der
\n\u00e4rztlichen Ethik ist es gut, sich daran zu erinnern, dass \u00c4rzte im Laufe der Geschichte vor vielen
\nvergleichbaren Fragen gestanden haben und dass ihre gesammelten Erfahrungen und Weisheiten
\nheute sehr wertvoll sein k\u00f6nnen. Der Welt\u00e4rztebund und andere medizinische Organisationen tragen
\ndiese Tradition weiter und leisten der \u00c4rzteschaft umfassende ethische Hilfestellung. Ungeachtet
\neines weit gehenden Konsenses unter den \u00c4rzten in ethischen Fragen kann der Einzelne zum
\nUmgang mit spezifischen F\u00e4llen durchaus eine andere Ansicht vertreten und tut dies oft auch.
\nAu\u00dferdem k\u00f6nnen die Ansichten von \u00c4rzten durchaus stark von denen der Patienten und anderer
\nHeilberufler abweichen. Als erster Schritt zur Aufl\u00f6sung ethischer Konflikte kommt es darauf an, dass
\ndie \u00c4rzte verschiedene Ans\u00e4tze f\u00fcr das Treffen ethischer Entscheidungen verstehen, darunter ihre
\neigenen und die der Menschen, mit denen sie zu tun haben. Das wird ihnen dabei helfen, f\u00fcr sich
\nselbst die beste Vorgehensweise zu finden und ihre Entscheidungen anderen zu erl\u00e4utern.
\n30
\nKAPITEL 2 \u2013
\n\u00c4RZTE UND PATIENTEN
\n(Abb.)
\n\u00c4rztliches Mitgef\u00fchl
\nJos\u00e9 Luis Pel\u00e1ez, Inc.\/CORBIS
\n31
\nZIELSETZUNGEN
\nNach dem Durcharbeiten dieses Kapitels sollten Sie in der Lage sein,
\n\u2022 zu erkl\u00e4ren, weshalb alle Patienten ein Anrecht auf Achtung und Gleichbehandlung haben;
\n\u2022 die Hauptbestandteile der Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung zu nennen;
\n\u2022 zu erkl\u00e4ren, wie \u00e4rztliche Entscheidungen bei Patienten getroffen werden sollten, die unf\u00e4hig
\nsind, f\u00fcr sich selbst zu entscheiden;
\n\u2022 die Rechtfertigung des vertraulichen Umgangs mit Patientendaten zu erl\u00e4utern und
\nberechtigte Ausnahmen hiervon zu erkennen;
\n\u2022 die wichtigsten ethischen Fragen zu erkennen, die sich am Anfang und am Ende des Lebens
\nstellen;
\n\u2022 die Argumente f\u00fcr und gegen die Praxis der Sterbehilfe\/Beihilfe zum Suizid sowie den
\nUnterschied zwischen diesen Ma\u00dfnahmen und einer Palliativversorgung oder einem
\nTherapieverzicht zusammenfassend darzustellen.
\nFALLSTUDIE 1
\nDr. P., ein erfahrener, sehr f\u00e4higer Chirurg, will gerade seinen Nachtdienst in einem mittelgro\u00dfen
\nGemeindekrankenhaus beenden. Eine junge Frau wird von ihrer Mutter in das Krankenhaus gebracht,
\ndie daraufhin sofort wieder geht und der Schwester in der Aufnahme sagt, sie m\u00fcsse sich um ihre
\nanderen Kinder k\u00fcmmern. Die Patientin hat eine Vaginalblutung und gro\u00dfe Schmerzen. Dr. P.
\nuntersucht sie und kommt zu dem Schluss, dass sie entweder eine Fehlgeburt oder eine selbst
\nherbeigef\u00fchrte Abtreibung hatte. Er nimmt eine schnelle Dilatation sowie eine K\u00fcrettage vor und sagt
\nder Schwester, sie solle die Patientin fragen, ob sie sich den Aufenthalt im Krankenhaus solange
\nleisten k\u00f6nne, bis sie ohne Bedenken wieder entlassen werden k\u00f6nne. Dr. Q. l\u00f6st Dr. P. ab, der nach
\nHause geht, ohne mit der Patientin gesprochen zu haben.
\nWAS IST DAS BESONDERE AN DER ARZT-PATIENTEN-BEZIEHUNG?
\nDie Arzt-Patienten-Beziehung ist der Eckstein der \u00e4rztlichen Praxis und damit auch der \u00e4rztlichen
\nEthik. Wie oben schon angegeben wurde, verlangt die Genfer Deklaration von dem Arzt, dass \u201edie
\nGesundheit meines Patienten \u2026 mein vornehmstes Anliegen sein (soll)\u201c und in dem Internationalen
\nKodex f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik hei\u00dft es: \u201eDer Arzt schuldet seinen Patienten uneingeschr\u00e4nkte Loyalit\u00e4t und
\nalle M\u00f6glichkeiten seines Fachs.\u201c Wie in Kapitel 1 er\u00f6rtert wurde, ist die traditionelle paternalistische
\nInterpretation der Arzt-Patienten-Beziehung, bei der der Arzt die Entscheidungen trifft und der Patient
\nsich diesen unterwirft, in den letzten Jahren von vielen Seiten in der Ethik wie im Recht abgelehnt
\nworden. Da viele Patienten entweder nicht in der Lage oder aber nicht bereit sind, Entscheidungen
\n\u00fcber ihre medizinische Versorgung zu treffen, ist die Patientenautonomie oft sehr problematisch.
\nEbenso problematisch sind andere Aspekte der Beziehung, wie die Pflicht des Arztes zum
\nvertraulichen Umgang mit Patientendaten in einer Zeit EDV-gest\u00fctzter medizinischer Unterlagen und
\nder Managed Care und die Verpflichtung, Leben zu erhalten angesichts von Bitten, schneller den Tod
\nherbeizuf\u00fchren.
\n32
\nIn diesem Kapitel werden sechs Themen behandelt, die den Arzt in seiner Alltagspraxis vor besonders
\nschwierige Probleme stellen: Achtung und Gleichbehandlung; Kommunikation und Einwilligung;
\nTreffen von Entscheidungen f\u00fcr nicht gesch\u00e4ftsf\u00e4hige Patienten; Vertraulichkeit; Fragen zum Beginn
\ndes Lebens und Fragen zum Ende des Lebens.
\n\u201eDie Gesundheit meines Patienten soll mein vornehmstes Anliegen sein.\u201c
\nACHTUNG UND GLEICHBEHANDLUNG
\nDie \u00dcberzeugung, dass alle Menschen Achtung und Gleichbehandlung verdienen, ist verh\u00e4ltnism\u00e4\u00dfig
\nneu. In den meisten Gesellschaften wurde eine respektlose und ungleiche Behandlung Einzelner und
\nvon Gruppen als normal und nat\u00fcrlich hingenommen. Die Sklaverei war eine derartige Praxis, die in
\nden europ\u00e4ischen Kolonien und den USA erst im 19. Jahrhundert abgeschafft wurde und in einigen
\nTeilen der Welt immer noch Bestand hat. Das Ende der institutionellen Diskriminierung der
\nNichtwei\u00dfen in Staaten wie S\u00fcdafrika kam erst viel sp\u00e4ter. Frauen m\u00fcssen in den meisten L\u00e4ndern
\nimmer noch einen Mangel an Achtung und eine Ungleichbehandlung erleben. Diskriminierung
\naufgrund des Alters, einer Behinderung oder der sexuellen Orientierung ist weit verbreitet. Der
\nForderung, alle Menschen m\u00fcssten gleich behandelt werden, steht ganz offensichtlich nach wie vor
\nbetr\u00e4chtlicher Widerstand entgegen.
\nDer allm\u00e4hliche und immer noch weitergehende \u00dcbergang der Menschheit zum Glauben an die
\nGleichheit der Menschen begann im 17. und 18. Jahrhundert in Europa und Nordamerika. Dabei
\nwurde er von zwei entgegengesetzten Ideologien gesteuert: einer Neuauslegung des christlichen
\nGlaubens und einem antichristlichen Rationalismus. Von ersterer waren die Amerikanische Revolution
\nund die Bill of Rights inspiriert, von letzterer die Franz\u00f6sische Revolution und die damit verbundenen
\npolitischen Entwicklungen. Unter diesen beiden Einfl\u00fcssen fasste die Demokratie ganz allm\u00e4hlich Fu\u00df
\nund begann, sich weltweit zu verbreiten. Sie beruhte auf dem Glauben an die politische Gleichheit
\naller Menschen (und viel sp\u00e4ter auch der Frauen) und dem sich daraus ergebenden Recht mit zu
\nentscheiden, wer regieren soll.
\nIm 20. Jahrhundert wurde das Konzept der menschlichen Gleichheit im Hinblick auf die
\nMenschenrechte umfassend ausgearbeitet. Einer der ersten Handlungen der gerade errichteten
\nVereinten Nationen war die Ausarbeitung der Allgemeinen Erkl\u00e4rung der Menschenrechte (1948),
\nderen Artikel 1 lautet: \u201eAlle Menschen sind frei und gleich an W\u00fcrde und Rechten geboren.\u201c Viele
\nandere internationale und nationale Gremien haben Aussagen zu Rechten vorgelegt \u2013 entweder f\u00fcr
\nalle Menschen, f\u00fcr alle B\u00fcrger in einem bestimmten Land oder f\u00fcr bestimmte Personengruppen
\n(\u201eKinderrechte\u201c, \u201ePatientenrechte\u201c, \u201eVerbraucherrechte\u201c usw.). Zahlreiche Organisationen sind ent-
\nstanden, um Ma\u00dfnahmen aufgrund dieser Aussagen zu f\u00f6rdern. Leider werden die Menschenrechte
\naber in vielen L\u00e4ndern immer noch nicht eingehalten.
\n33
\nDie \u00c4rzteschaft hat im Laufe der Jahre etwas widerspr\u00fcchliche Auffassungen zur Gleichheit der
\nPatienten und zu den Patientenrechten vertreten. Zum einen wurde den \u00c4rzten gesagt, \u201e\u2026(sich in
\nihren) \u00e4rztlichen Pflichten (ihren) Patienten gegen\u00fcber nicht beeinflussen (zu) lassen durch Alter,
\nKrankheit oder Behinderung, Konfession, ethnische Herkunft, Geschlecht, Staatsangeh\u00f6rigkeit,
\npolitische Zugeh\u00f6rigkeit, Rasse, sexuelle Orientierung oder soziale Stellung\u201c (Genfer Deklaration).
\nZugleich haben \u00c4rzte das Recht in Anspruch genommen, einen Patienten, au\u00dfer in einem Notfall,
\nzur\u00fcckzuweisen. Obwohl zu den berechtigten Gr\u00fcnden f\u00fcr eine solche Zur\u00fcckweisung eine volle
\nPraxis, (unzul\u00e4ngliche) fachliche Qualifikation und Spezialisierung geh\u00f6ren, k\u00f6nnen \u00c4rzte, wenn sie
\nf\u00fcr die Ablehnung eines Patienten keinen Grund anzugeben haben, ohne weiteres diskriminieren,
\nohne zur Rechenschaft gezogen zu werden. Das Gewissen des Arztes und nicht das Gesetz oder
\nAufsichtsbeh\u00f6rden mag das einzige Mittel sein, Menschenrechtsverletzungen in dieser Hinsicht zu
\nverhindern.
\nAuch wenn \u00c4rzte bei der Auswahl ihrer Patienten nicht gegen das Gebot der Achtung und der
\nGleichheit der Menschen versto\u00dfen, k\u00f6nnen Sie dies doch mit ihrer Einstellung zu den Patienten und
\nderen Behandlung tun. Die am Anfang dieses Kapitels beschriebene Fallstudie verdeutlicht dieses
\nProblem. Wie in Kapitel 1 angemerkt wurde, ist Mitgef\u00fchl einer der Grundwerte der Medizin und ein
\nwesentlicher Bestandteil einer guten therapeutischen Beziehung. Mitgef\u00fchl beruht auf der Achtung der
\nW\u00fcrde und der Wertvorstellungen des Patienten, reicht jedoch mit der Anerkennung der Verletzlichkeit
\ndes Patienten bei Krankheit und\/oder Behinderung und der Reaktion darauf noch weiter. Wenn
\nPatienten das Mitgef\u00fchl des Arztes sp\u00fcren, d\u00fcrften sie eher darauf vertrauen, dass der Arzt in ihrem
\nwohlverstandenen Interesse handelt und dieses Vertrauen kann zum Heilungsprozess beitragen.
\nDas Vertrauen, das f\u00fcr die Arzt-Patienten-Beziehung so wesentlich ist, wird im Allgemeinen so
\nverstanden, dass \u00c4rzte Patienten, deren Behandlung sie \u00fcbernommen haben, nicht im Stich lassen
\nd\u00fcrfen. Der Internationale Kodex f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik des Welt\u00e4rztebundes besagt, dass der einzige
\nGrund f\u00fcr die Beendigung einer Arzt-Patienten-Beziehung dann vorliegt, wenn der Patient einen
\nanderen Arzt mit anderen Qualifikationen ben\u00f6tigt: \u201eEin Arzt schuldet seinen Patienten
\nuneingeschr\u00e4nkte Loyalit\u00e4t und alle M\u00f6glichkeiten seines Fachs. Wenn eine Untersuchung oder
\nBehandlung das K\u00f6nnen des Arztes \u00fcbersteigt, hat er einen anderen Arzt, der \u00fcber die erforderliche
\nQualifikation verf\u00fcgt, hinzuzuziehen.\u201c Es gibt jedoch viele weitere Gr\u00fcnde, aus denen heraus ein Arzt
\neine Beziehung zu einem Patienten beenden m\u00f6chte, z.B. wenn der Arzt umzieht oder seine Praxis
\nschlie\u00dft, der Patient f\u00fcr die Leistungen des Arztes nicht zahlen will oder kann, bei gegenseitiger
\nAbneigung zwischen dem Patienten und dem Arzt, der Weigerung des Patienten, den Empfehlungen
\ndes Arztes Folge zu leisten usw. Die Gr\u00fcnde k\u00f6nnen v\u00f6llig legitim, aber auch unethisch sein. Bei der
\nBetrachtung eines solchen Vorgehens sollten \u00c4rzte in ihren Ethikkodex und andere einschl\u00e4gige
\nLeitlinien schauen und ihre Beweggr\u00fcnde sorgf\u00e4ltig pr\u00fcfen. Sie sollten bereit sein, ihre Entscheidung
\ngegen\u00fcber sich selbst, gegen\u00fcber dem Patienten und gegebenenfalls gegen\u00fcber einem Dritten zu
\nbegr\u00fcnden. Ist der Beweggrund legitim, sollte der Arzt dem Patienten dabei helfen, einen anderen
\ngeeigneten Arzt zu finden oder, wenn dies nicht m\u00f6glich ist, dem Patienten angemessen rechtzeitig
\ndie Einstellung seiner Leistungen ank\u00fcndigen, damit dieser sich um eine andere \u00e4rztliche Versorgung
\nk\u00fcmmern kann. Ist der Beweggrund nicht legitim, zum Beispiel bei rassistischen Vorurteilen, sollte der
\nArzt etwas tun, um dagegen anzugehen.
\n34
\n\u201e\u2026 bei der Beendigung einer Arzt-Patienten-Beziehung\u2026 sollten \u00c4rzte\u2026 bereit sein, ihre
\nEntscheidung gegen\u00fcber sich selbst, gegen\u00fcber dem Patienten und gegebenenfalls gegen\u00fcber einem
\nDritten zu begr\u00fcnden.
\nViele \u00c4rzte, insbesondere im \u00f6ffentlichen Sektor, k\u00f6nnen sich die zu behandelnden Patienten oft nicht
\naussuchen. Einige Patienten sind gewaltt\u00e4tig und bedeuten eine Gefahr f\u00fcr die Sicherheit des Arztes.
\nAndere k\u00f6nnen wegen ihrer asozialen Einstellungen und Verhaltensweisen nur als unausstehlich
\nbeschrieben werden. Haben solche Patienten keinen Anspruch auf Achtung und Gleichbehandlung,
\noder wird von den \u00c4rzten erwartet, zus\u00e4tzliche, vielleicht sogar heroische Anstrengungen zu
\nunternehmen, um eine therapeutische Beziehung zu ihnen aufzubauen und aufrechtzuerhalten? Bei
\nsolchen Patienten m\u00fcssen die \u00c4rzte ihre Verantwortung f\u00fcr die eigene Sicherheit und ihr eigenes
\nWohlergehen sowie das ihrer Mitarbeiter gegen ihre Verpflichtung abw\u00e4gen, sich f\u00fcr das Wohl der
\nPatienten einzusetzen. Sie sollten versuchen, Wege zu finden, auf denen sich beiden Pflichten
\nnachkommen l\u00e4sst. Ist dies nicht m\u00f6glich, sollten Sie nach Alternativen f\u00fcr die Versorgung dieser
\nPatienten suchen.
\nEine weitere Herausforderung f\u00fcr das Prinzip der Achtung und Gleichbehandlung aller Patienten stellt
\nsich bei der Versorgung von Infektionspatienten. Dort liegt der Schwerpunkt oft auf HIV\/AIDS, denn
\nhierbei handelt es sich nicht nur um eine lebensbedrohliche Krankheit, sondern sie ist auch zum
\nanderen oft mit gesellschaftlichen Vorurteilen verbunden. Es gibt jedoch viele weitere schwer
\nwiegende Infektionen, darunter einige, die leichter auf Heilberufler \u00fcbertragbar sind als HIV\/AIDS.
\nEinige \u00c4rzte z\u00f6gern, bei Patienten mit einem solchen Krankheitsbild invasive Eingriffe vorzunehmen,
\nweil sie sich m\u00f6glicherweise selbst infizieren k\u00f6nnten. Die \u00e4rztlichen Ethikkodizes sehen jedoch, was
\ndie Pflicht des Arztes angeht, alle Patienten gleich zu behandeln, keine Ausnahme f\u00fcr
\nInfektionspatienten vor. In der Erkl\u00e4rung des Welt\u00e4rztebundes zu der beruflichen Verantwortung
\nder \u00c4rzte bei der Behandlung von AIDS-Patienten ist dies so formuliert:
\nAIDS-Patienten haben einen Anspruch auf eine gute \u00e4rztliche Versorgung mit Engagement und
\ndem Respekt f\u00fcr die menschliche W\u00fcrde.
\nEin Arzt darf aus ethischen Gr\u00fcnden keine Behandlung eines Patienten verweigern, der zu
\nseinem Zust\u00e4ndigkeitsbereich geh\u00f6rt, nur weil dieser seropositiv ist.
\nDie \u00e4rztliche Ethik erlaubt es nicht, einen Patienten nur mit der Begr\u00fcndung abzulehnen, dass er
\nseropositiv ist.
\nEin Mensch, der an AIDS erkrankt ist, bedarf einer sachkundigen, mitf\u00fchlenden Behandlung. Ein
\nArzt, der sich nicht in der Lage sieht, einem AIDS-Patienten diesen \u00e4rztlichen Beistand zu
\ngew\u00e4hren, sollte die \u00dcberweisung an geeignete Kollegen oder Institutionen veranlassen. Bis zur
\nDurchf\u00fchrung der \u00dcberweisung muss der Arzt sich um den Patienten k\u00fcmmern, so gut er es
\nvermag.
\n35
\n\u201eEin Mensch, der an AIDS erkrankt ist, bedarf einer sachkundigen, mitf\u00fchlenden Behandlung.\u201c
\nDer intime Charakter der Arzt-Patienten-Beziehung kann zu sexueller Anziehung f\u00fchren. Eine
\nGrundregel der traditionellen \u00e4rztlichen Ethik lautet, dass einer solchen Anziehung zu widerstehen ist.
\nDer Hippokratische Eid enth\u00e4lt folgendes Versprechen: \u201eIn alle H\u00e4user, die ich betrete, werde ich
\neintreten zum Nutzen der Kranken, frei von jedem absichtlichen Unrecht, von sonstigem verderblichen
\nTun und von sexuellen Handlungen an weiblichen und m\u00e4nnlichen Personen…\u201c. In den letzten Jahren
\nhaben viele \u00c4rzteorganisationen dieses Verbot sexueller Beziehungen zwischen \u00c4rzten und Patienten
\nerneut zum Ausdruck gebracht. Die hierf\u00fcr geltenden Gr\u00fcnde sind heute ebenso stichhaltig wie zur
\nZeit des Hippokrates vor 2500 Jahren. Patienten sind verletzlich und vertrauen darauf, dass die \u00c4rzte
\nsie gut behandeln. Sie f\u00fchlen sich m\u00f6glicherweise nicht in der Lage, sexuellen Avancen von \u00c4rzten
\nWiderstand zu leisten, weil sie um den Erfolg ihrer Behandlung f\u00fcrchten. Dar\u00fcber hinaus kann das
\nklinische Urteil eines Arztes negativ beeinflusst werden, wenn er sich emotional auf eine Patientin
\neinl\u00e4sst.
\nDieser letztgenannte Grund gilt auch f\u00fcr \u00c4rzte, die ihre Angeh\u00f6rigen behandeln, wovon in vielen
\n\u00e4rztlichen Ethikkodizes nachdr\u00fccklich abgeraten wird. Allerdings kann die Anwendung wie bei einigen
\nanderen Aussagen in Ethikkodizes je nach den Umst\u00e4nden unterschiedlich sein. So m\u00fcssen allein
\narbeitende \u00c4rzte in entlegenen Gebieten insbesondere in Notlagen auch die medizinische Versorgung
\nihrer Familienangeh\u00f6rigen gew\u00e4hrleisten.
\nKOMMUNIKATION UND EINWILLIGUNG
\nDie Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung (Informed Consent) ist einer der zentralen Begriffe der heutigen
\n\u00e4rztliche Ethik. Das Recht der Patienten, \u00fcber ihre gesundheitliche Versorgung Entscheidungen zu
\ntreffen, ist weltweit in gesetzlichen und ethischen Aussagen verankert. Die Deklaration von Lissabon
\nzu den Rechten des Patienten des Welt\u00e4rztebundes erkl\u00e4rt dazu:
\nDer Patient hat ein Selbstbestimmungsrecht und kann \u00fcber sich frei entscheiden. Der Arzt
\ninformiert den Patienten \u00fcber die Folgen seiner Entscheidungen. Ein geistig zurechnungsf\u00e4higer
\nerwachsener Patient hat das Recht, die Einwilligung in jeden diagnostischen Eingriff oder jede
\nTherapie zu erteilen oder zu verweigern. Der Patient hat ein Anrecht auf die f\u00fcr seine
\nEntscheidungen n\u00f6tigen Informationen. Der Patient sollte klar verstehen, worum es bei der
\njeweiligen Untersuchung oder Behandlung geht, was die Ergebnisse nach sich ziehen und wie
\ndie Folgen einer Verweigerung der Einwilligung aussehen w\u00fcrden.
\nEine notwendige Voraussetzung f\u00fcr die Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung ist eine gute Kommunikation
\nzwischen Arzt und Patient. Als eine v\u00e4terlich-bestimmende Rolle des Arztes die Regel war, verlief die
\nKommunikation vergleichsweise einfach. Sie bestand aus der Anweisung des Arztes an den
\n36
\nPatienten, der jeweiligen Therapie Folge zu leisten. Heute verlangt die Kommunikation den \u00c4rzten
\nweitaus mehr ab. Sie m\u00fcssen den Patienten alle Informationen zur Verf\u00fcgung stellen, die diese f\u00fcr
\nihre Entscheidungsfindung brauchen. Dazu geh\u00f6rt die Erl\u00e4uterung komplexer medizinischer
\nDiagnosen, Prognosen und Behandlungsschemata in einfacher Sprache, um sicherzustellen, dass die
\nPatienten die Behandlungsoptionen mit all ihren Vorteilen und Nachteilen verstehen, die
\nBeantwortung eventueller Fragen und das Verstehen der von dem Patienten jeweils getroffenen
\nEntscheidungen sowie nach M\u00f6glichkeit der daf\u00fcr geltenden Gr\u00fcnde. Eine gute Kommunikations-
\nf\u00e4higkeit ist den meisten Menschen nicht in den Scho\u00df gelegt. Sie muss erarbeitet und durch
\nbewusstes Bem\u00fchen und regelm\u00e4\u00dfige \u00dcberpr\u00fcfung erhalten werden.
\nZwei wichtige Hindernisse f\u00fcr eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation sind Unterschiede sprachlicher
\nund kultureller Art. Sprechen der Arzt und der Patient nicht dieselbe Sprache, ist ein Dolmetscher
\nnotwendig. Leider sind in vielen Bereichen keine qualifizierten Dolmetscher verf\u00fcgbar, und der Arzt
\nmuss die f\u00fcr die Aufgabe am besten geeignete Person suchen. Die Kultur, zu der auch die Sprache
\ngeh\u00f6rt, die aber viel weiter gefasst ist, wirft zus\u00e4tzliche Kommunikationsfragen auf. Wegen
\nunterschiedlicher kultureller Vorstellungen von dem Wesen und den Ursachen einer Krankheit
\nverstehen Patienten unter Umst\u00e4nden nicht die von ihrem Arzt gestellten Diagnose und die
\nbestehenden Behandlungsoptionen. Unter solchen Umst\u00e4nden sollten \u00c4rzte jede angemessene
\nAnstrengung unternehmen, um zu kl\u00e4ren, wie ihre Patienten Gesundheit und Heilung auffassen. Sie
\nsollten dann den Patienten ihre Empfehlungen nach bestem Verm\u00f6gen mitteilen.
\nHat der Arzt dem Patienten erfolgreich alle Informationen mitgeteilt, die dieser ben\u00f6tigt und \u00fcber seine
\nDiagnose und Prognose und die Behandlungsoptionen zu erhalten w\u00fcnscht, ist der Patient in der
\nLage, nach dieser Aufkl\u00e4rung eine Entscheidung dar\u00fcber zu treffen, wie es weitergehen soll. Auch
\nwenn der Begriff \u201eEinwilligung\u201c die Annahme der Behandlung stillschweigend einschlie\u00dft, gilt das
\nKonzept der Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung gleicherma\u00dfen f\u00fcr eine Ablehnung der Behandlung oder die
\nWahl zwischen Therapiealternativen. Gesch\u00e4ftsf\u00e4hige Patienten haben das Recht, eine Behandlung
\nabzulehnen, auch wenn diese Ablehnung zur Behinderung oder zum Tode f\u00fchrt.
\n\u201eGesch\u00e4ftsf\u00e4hige Patienten haben das Recht, eine Behandlung abzulehnen, auch wenn diese
\nAblehnung zur Behinderung oder zum Tode f\u00fchrt.\u201c
\nDie Einwilligung kann ausdr\u00fccklich oder stillschweigend (implizit) bekundet werden. Eine
\nausdr\u00fcckliche Einwilligung wird m\u00fcndlich oder schriftlich erteilt. Die Einwilligung gilt als erteilt, wenn
\nder Patient durch sein Verhalten die Bereitschaft deutlich werden l\u00e4sst, sich einem bestimmten Eingriff
\noder einer bestimmten Behandlung zu unterziehen. So wird die Bereitschaft zu einer Venenpunktion
\nindirekt durch das Vorstrecken des Arms bekundet. Bei Behandlungen, die mit einem Risiko oder
\ngr\u00f6\u00dferen Unannehmlichkeiten verbunden sind, ist es vorzuziehen, eine ausdr\u00fcckliche und nicht nur
\neine implizite Einwilligung einzuholen.
\n37
\nIm Hinblick auf die Forderung nach einer Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung gelten f\u00fcr gesch\u00e4ftsf\u00e4hige
\nPatienten zwei Ausnahmen:
\n\u2022 Situationen, in denen Patienten ihre Entscheidungsbefugnis freiwillig an den Arzt oder einen
\nDritten abtreten. Wegen der Komplexit\u00e4t der Materie oder bei uneingeschr\u00e4nktem Vertrauen
\ndes Patienten in die Urteilskraft des Arztes kann der Patient dem Arzt sagen: \u201eTun Sie, was
\nSie f\u00fcr richtig halten.\u201c Der Arzt sollte bei solchen Ersuchen nicht sogleich zur Tat schreiten,
\nsondern den Patienten grundlegende Informationen \u00fcber die Behandlungsoptionen geben und
\nsie dazu anhalten, sich selbst zu entscheiden. Wenn der Patient nach einer solchen
\nAnsprache immer noch will, dass der Arzt entscheidet, sollte der Arzt dies entsprechend den
\nwohlverstandenen Interessen des Patienten auch tun.
\n\u2022 F\u00e4lle, in denen die Preisgabe von Informationen dem Patienten schaden w\u00fcrde. In solchen
\nF\u00e4llen wird das traditionelle Konzept des \u201etherapeutischen Privilegs\u201c angef\u00fchrt. Es erlaubt den
\n\u00c4rzten, medizinische Informationen zur\u00fcckzuhalten, wenn eine Preisgabe bei den Patienten
\nwahrscheinlich zu schwer wiegenden k\u00f6rperlichen, psychischen oder emotionalen Sch\u00e4den
\nf\u00fchren w\u00fcrde und der Patient z.B. wahrscheinlich Selbstmord beginge, sollte die Diagnose auf
\neine zum Tode f\u00fchrende Krankheit hinweisen. Dieses Vorrecht wird h\u00e4ufig missbraucht, und
\n\u00c4rzte sollten sich seiner nur unter ganz besonderen Umst\u00e4nden bedienen. Sie sollten mit der
\nErwartung beginnen, dass alle Patienten mit den Tatsachen umgehen k\u00f6nnen und eine
\nNichtpreisgabe F\u00e4llen vorbehalten, in denen sie \u00fcberzeugt sind, dass es mehr Schaden
\nanrichten w\u00fcrde, die Wahrheit zu sagen, als sie nicht auszusprechen.
\nIn einigen Kulturen ist die Auffassung weit verbreitet, dass die Informationspflicht des Arztes
\ngegen\u00fcber dem Patienten nicht gilt, wenn die Diagnose auf eine Erkrankung im Endstadium lautet.
\nDabei herrscht der Eindruck vor, solche Informationen w\u00fcrden den Patienten in die Verzweiflung
\ntreiben und die verbleibenden Lebenstage elender werden lassen, als wenn eine Hoffnung auf
\nGenesung best\u00fcnde. \u00dcberall auf der Welt ist es nicht ungew\u00f6hnlich, dass Angeh\u00f6rige von Patienten
\ndie \u00c4rzte inst\u00e4ndig bitten, den Patienten nicht zu sagen, dass sie im Sterben liegen. \u00c4rzte m\u00fcssen
\ngegen\u00fcber kulturellen wie auch pers\u00f6nlichen Faktoren sensibel sein, wenn sie schlechte Nachrichten
\n\u00fcberbringen, insbesondere die eines bevorstehenden Todes. Dennoch wird das Recht des Patienten
\nauf Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung immer mehr akzeptiert, und der Arzt ist vor allem dazu verpflichtet,
\nPatienten zur Wahrnehmung dieses Rechts zu verhelfen.
\nEntsprechend der zunehmenden Tendenz, die Gesundheitsversorgung als Verbraucherprodukt und
\ndie Patienten als Konsumenten zu betrachten, verlangen Patienten und ihre Angeh\u00f6rigen nicht selten
\nZugang zu medizinischen Leistungen, die nach wohlerwogener Auffassung der \u00c4rzte nicht
\nangemessen sind. Beispiele f\u00fcr solche Leistungen reichen von Antibiotika bei Viruserkrankungen \u00fcber
\nIntensivpflege f\u00fcr hirntote Patienten bis hin zu viel versprechenden, aber noch nicht erprobten
\nArzneimitteln oder chirurgischen Eingriffen. Manche Patienten erheben \u201eAnspruch\u201c auf jede
\nmedizinische Leistung, die f\u00fcr sie nach ihrem Eindruck von Vorteil sein kann und oft sind \u00c4rzte nur
\nallzu bereit, ihnen nachzugeben, selbst wenn sie \u00fcberzeugt sind, dass die Leistung angesichts des
\nZustands des Patienten keinen medizinischen Nutzen zu erbringen vermag. Dieses Problem ist
\nbesonders in Situationen gravierend, in denen die Ressourcen begrenzt sind und die Bereitstellung
\n38
\n\u201eunn\u00fctzer\u201c oder \u201enicht vorteilhafter\u201c Behandlungen f\u00fcr einige Patienten bedeutet, dass andere
\nPatienten unbehandelt bleiben.
\nDie Adjektive unn\u00fctz und nicht vorteilhaft k\u00f6nnen wie folgt definiert werden. In manchen Situationen
\nkann ein Arzt zu der Feststellung gelangen, dass eine Behandlung \u201emedizinisch\u201c unn\u00fctz oder nicht
\nvorteilhaft ist, weil sie keine begr\u00fcndete Hoffnung auf Genesung oder Besserung bietet oder der
\nPatient auf Dauer au\u00dfer Stande ist, daraus irgendeinen Nutzen zu ziehen. In anderen F\u00e4llen lassen
\nsich der Nutzen und der Vorteil einer Behandlung nur unter Bezugnahme auf das subjektive Urteil des
\nPatienten \u00fcber sein generelles Wohlergehen ermitteln. Im Allgemeinen sollte ein Patient einbezogen
\nwerden, um zu kl\u00e4ren, ob die Behandlung in seinem Fall unn\u00fctz ist. Unter au\u00dfergew\u00f6hnlichen
\nUmst\u00e4nden entsprechen solche Diskussionen m\u00f6glicherweise nicht den wohlverstandenen Interessen
\ndes Patienten. Der Arzt ist nicht verpflichtet, einem Patienten eine unn\u00fctze oder nicht vorteilhafte
\nBehandlung anzubieten.
\n\u201eDer Arzt ist nicht verpflichtet, einem Patienten eine unn\u00fctze oder nicht vorteilhafte Behandlung
\nanzubieten.\u201c
\nDer Grundsatz der Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung schlie\u00dft das Recht des Patienten ein, aus den von
\ndem Arzt vorgetragenen Optionen eine Auswahl zu treffen. Inwieweit Patienten und ihre Angeh\u00f6rigen
\neinen Anspruch auf Leistungen haben, die nicht \u00e4rztlich empfohlen worden sind, wird zurzeit in der
\nEthik, im Recht und in der staatlichen Politik zu einer wichtigen Streitfrage. Bis die Regierungen,
\nKrankenversicherer und\/oder Berufsverb\u00e4nde in dieser Frage entschieden haben, muss der einzelne
\nArzt selbst entscheiden, ob er W\u00fcnschen nach unangemessenen Behandlungen nachgeben soll. Der
\nArzt sollte solche W\u00fcnsche ablehnen, wenn er davon \u00fcberzeugt ist, dass die Behandlung mehr
\nSchaden als Nutzen zur Folge haben w\u00fcrde. Er sollte auch einfach ablehnen k\u00f6nnen, wenn die
\nBehandlung keinen Vorteil bringen d\u00fcrfte, selbst wenn sie nicht sch\u00e4dlich ist, auch wenn die
\nM\u00f6glichkeit eines Placeboeffekts nicht au\u00dfer Acht gelassen werden sollte. Sind beschr\u00e4nkte
\nRessourcen ein Problem, sollte der f\u00fcr die Mittelzuweisung Verantwortliche von dem Arzt darauf
\nhingewiesen werden.
\nHaben Patienten einen Anspruch auf \u00e4rztlich nicht empfohlene Leistungen?
\n39
\nENTSCHEIDUNGEN ANSTELLE
\nNICHT GESCH\u00c4FTSF\u00c4HIGER PATIENTEN
\nViele Patienten sind nicht in der Lage, f\u00fcr sich selbst zu entscheiden. Beispiele sind kleine Kinder,
\nPersonen mit bestimmten psychiatrischen oder neurologischen Krankheitsbildern sowie Menschen,
\ndie vor\u00fcbergehend bewusstlos oder komat\u00f6s sind. An der Stelle dieser Patienten muss entweder der
\nArzt oder eine andere Person entscheiden. Ethische Fragen ergeben sich bei der Festlegung des
\ngeeigneten Stellvertreters sowie der Auswahl der Entscheidungskriterien f\u00fcr nicht gesch\u00e4ftsf\u00e4hige
\nPatienten.
\nAls der \u00e4rztliche Paternalismus noch weit verbreitet war, galt der Arzt als geeigneter Entscheider f\u00fcr
\nnicht gesch\u00e4ftsf\u00e4hige Patienten. Die \u00c4rzte konnten sich mit Angeh\u00f6rigen \u00fcber Behandlungsoptionen
\nberaten, doch letztendlich hatten sie zu entscheiden. In vielen L\u00e4ndern haben die \u00c4rzte diese
\nBefugnis allm\u00e4hlich verloren, da die Patienten Gelegenheit erhalten, ihre eigenen Entscheidungs-
\nstellvertreter zu benennen, die f\u00fcr sie t\u00e4tig werden, wenn sie gesch\u00e4ftsunf\u00e4hig werden. Dar\u00fcber
\nhinaus geben einige Staaten die entsprechenden Entscheidungsstellvertreter in absteigender
\nReihenfolge an (z.B. Ehemann oder Ehefrau, erwachsene Kinder, Geschwister usw.). In solchen
\nF\u00e4llen treffen \u00c4rzte nur dann Entscheidungen f\u00fcr Patienten, wenn der genannte Vertreter nicht
\naufzufinden ist, wie es in Notf\u00e4llen h\u00e4ufig der Fall ist. Die Deklaration von Lissabon zu den Rechten
\ndes Patienten des Welt\u00e4rztebundes beschreibt die Verpflichtung des Arztes in dieser Frage wie folgt:
\nWenn der Patient bewusstlos oder aus anderen Gr\u00fcnden nicht in der Lage ist, seinem Willen
\nAusdruck zu geben, muss die Einwilligung des gesetzlichen Vertreters nach fachgerechter
\nAufkl\u00e4rung eingeholt werden, falls dies rechtserheblich ist. Falls ein gesetzlicher Vertreter nicht
\nerreichbar, ein medizinischer Eingriff aber dringend erforderlich ist, kann die Einwilligung des
\nPatienten unterstellt werden, es sei denn, dass es aufgrund vorheriger, eindeutiger Erkl\u00e4rung
\noder \u00dcberzeugung des Patienten offensichtlich und ohne Zweifel ist, dass er seine Zustimmung
\nzu einem Eingriff in dieser Situation verweigern w\u00fcrde.
\nProbleme treten auf, wenn Personen, die sich als die geeigneten Entscheidungsstellvertreter
\nbezeichnen, z.B. verschiedene Familienangeh\u00f6rige, sich untereinander nicht einigen k\u00f6nnen oder,
\nsoweit sie sich einig sind, ihre Entscheidung nach Ansicht des Arztes nicht den wohlverstandenen
\nInteressen des Patienten entspricht. Zuerst einmal kann der Arzt eine Helferfunktion \u00fcbernehmen,
\ndoch kann die Meinungsverschiedenheit, wenn sie fortbesteht, auf andere Weise beseitigt werden,
\nindem zum Beispiel das \u00e4lteste Familienmitglied entscheidet oder abgestimmt wird. Bei einer schwer
\nwiegenden Meinungsverschiedenheit zwischen dem Entscheidungsstellvertreter und dem Arzt bietet
\ndie Deklaration von Lissabon zu den Rechten des Patienten folgenden Rat: \u201eVerbietet der
\ngesetzliche Vertreter des Patienten oder eine von dem Patienten erm\u00e4chtigte Person eine
\nBehandlung, die nach Auffassung des Arztes im wohlverstandenen Interesse des Patienten liegt,
\nsollte der Arzt diese Entscheidung bei der entsprechenden gesetzlichen oder sonstigen Institution
\nanfechten.\u201c
\nDie Grunds\u00e4tze und Verfahren der Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung, wie sie in dem vorangegangenen
\nKapitel er\u00f6rtert wurden, gelten genauso f\u00fcr Stellvertreterentscheidungen wie f\u00fcr Patienten, die selbst
\n40
\nentscheiden. Die \u00c4rzte haben die gleiche Pflicht, s\u00e4mtliche Informationen bereitzustellen, die die
\nStellvertreter f\u00fcr ihre Entscheidungen ben\u00f6tigen. Dazu geh\u00f6rt die Erl\u00e4uterung komplexer
\nmedizinischer Diagnosen, Prognosen und Behandlungsschemata in einfacher Sprache, wobei
\nsicherzustellen ist, dass die Entscheider die Behandlungsoptionen mit ihren jeweiligen Vorteilen und
\nNachteilen verstehen und alle Fragen beantwortet werden m\u00fcssen, die die Entscheider haben und
\njede von diesen getroffene Entscheidung verstanden und nach M\u00f6glichkeit in ihrer Begr\u00fcndung
\nerfasst werden sollte.
\nDie f\u00fcr Behandlungsentscheidungen bei einem gesch\u00e4ftsunf\u00e4higen Patienten anzuwendenden
\nHauptkriterien sind seine Pr\u00e4ferenzen, soweit diese bekannt sind. Die Pr\u00e4ferenzen k\u00f6nnen in einer
\nPatientenverf\u00fcgung (advance directive) enthalten oder dem ernannten Entscheidungsstellvertreter,
\ndem Arzt oder anderen Mitgliedern des Betreuungsteams mitgeteilt worden sein. Sind die Pr\u00e4ferenzen
\neines nicht gesch\u00e4ftsf\u00e4higen Patienten unbekannt, sollten die Behandlungsentscheidungen auf den
\nwohlverstandenen Interessen des Patienten beruhen, wobei folgende Punkte zu ber\u00fccksichtigen sind:
\na) die Diagnose und Prognose des Patienten; b) die bekannten Wertvorstellungen des Patienten; c)
\nInformationen seitens Personen, die f\u00fcr das Leben des Patienten von Bedeutung sind und die dazu
\nbeitragen k\u00f6nnten, seine wohlverstandenen Interessen zu ermitteln sowie d) Aspekte der Kultur und
\nder Religion des Patienten, die eine Therapieentscheidung beeinflussen w\u00fcrden. Dieser Ansatz ist
\nweniger sicher als das Vorgehen in dem Fall, in dem der Patient ausdr\u00fcckliche
\nHandlungsanweisungen hinterlassen hat, versetzt den Entscheidungsstellvertreter aber in die Lage,
\nim Lichte anderer von dem Patienten getroffener Entscheidungen und seiner allgemeinen Einstellung
\nzum Leben darauf zu schlie\u00dfen, wie er sich in der vorliegenden Situation entscheiden w\u00fcrde.
\nDie F\u00e4higkeit, medizinische Entscheidungen zu treffen, kann schwer zu beurteilen sein, gerade auch
\nbei jungen Menschen und Personen, deren Urteilskraft durch eine akute oder chronische Krankheit
\nbeeintr\u00e4chtigt ist. Jemand kann in der Lage sein, Entscheidungen \u00fcber bestimmte Lebensaspekte zu
\ntreffen, \u00fcber andere jedoch nicht. Au\u00dferdem kann diese F\u00e4higkeit intermittierend sein \u2013 jemand kann
\nzu bestimmten Tageszeiten luzid und gut orientiert sein, zu anderen gar nicht. Auch wenn solche
\nPatienten rechtlich nicht gesch\u00e4ftsf\u00e4hig sein m\u00f6gen, sollten ihre Pr\u00e4ferenzen ber\u00fccksichtigt werden,
\nwenn f\u00fcr sie entschieden wird. Die Deklaration von Lissabon zu den Rechten des Patienten beschreibt
\nden Sachverhalt wie folgt: \u201eIst ein Patient minderj\u00e4hrig oder auf andere Weise gesetzlich nicht
\ngesch\u00e4ftsf\u00e4hig, ist die Einwilligung eines gesetzlichen Vertreters erforderlich, soweit das Gesetz sie
\nverlangt. Dennoch muss der Patient bis zum \u00c4u\u00dfersten seiner F\u00e4higkeit in den Entscheidungsprozess
\neingebunden werden.\u201c
\n\u201e\u2026 muss der Patient bis zum \u00c4u\u00dfersten seiner F\u00e4higkeit in den Entscheidungsprozess eingebunden
\nwerden.\u201c
\nNicht selten sind Patienten wegen der Beschwerden und der Ablenkung aufgrund ihrer Krankheit nicht
\nin der Lage, \u00fcber verschiedene Behandlungsoptionen eine \u00fcberlegte, gut durchdachte Entscheidung
\nzu treffen. Sie k\u00f6nnen aber immer noch in der Lage sein, ihre Ablehnung eines bestimmten Eingriffs,
\n41
\nz.B. einer intraven\u00f6sen Ern\u00e4hrung, deutlich zu machen. In solchen F\u00e4llen sollte diese Ablehnung sehr
\nernst genommen werden, auch wenn sie vor dem Hintergrund der Gesamtziele des Behandlungsplans
\nder Patienten zu betrachten ist.
\nPatienten, die an psychiatrischen oder neurologischen St\u00f6rungen leiden und bei denen vermutet wird,
\ndass sie f\u00fcr sich selbst und f\u00fcr andere eine Gefahr bedeuten, werfen besonders schwierige ethische
\nFragen auf. Es ist wichtig, ihre Menschenrechte, insbesondere ihr Recht auf Freiheit, in dem
\ngr\u00f6\u00dftm\u00f6glichen Ma\u00df zu achten. Dennoch m\u00fcssen sie unter Umst\u00e4nden gefesselt und\/oder gegen
\nihren Willen behandelt werden, um zu verhindern, dass sie sich selbst oder anderen Schaden
\nzuf\u00fcgen. Hier l\u00e4sst sich zwischen unfreiwilliger Fesselung und unfreiwilliger Behandlung
\nunterscheiden. Einige Patientenverfechter verteidigen das Recht dieser Personen, auch dann eine
\nBehandlung zu verweigern, wenn sie infolge dessen gefesselt werden m\u00fcssen. Ein berechtigter Grund
\nf\u00fcr die Ablehnung einer Behandlung k\u00f6nnte eine schmerzliche Erfahrung mit fr\u00fcheren Behandlungen
\nsein, z.B. den schweren Nebenwirkungen psychotroper Substanzen. Wenn \u00c4rzte anstelle solcher
\nPatienten entscheiden, sollten sie sich vergewissern, dass die Patienten f\u00fcr andere oder sich selbst
\ntats\u00e4chlich eine Bedrohung darstellen und nicht nur l\u00e4stig fallen. Sie sollten versuchen, die
\nBehandlungspr\u00e4ferenzen der Patienten und die Gr\u00fcnde daf\u00fcr zu ermitteln, auch wenn diesen
\nPr\u00e4ferenzen letztlich nicht entsprochen werden kann.
\nVERTRAULICHKEIT
\nDie Pflicht des Arztes, Patienteninformationen vertraulich zu behandeln, stellt seit Hippokrates\u2019 Zeiten
\neinen Eckstein der \u00e4rztlichen Ethik dar. Im Hippokratischen Eid hei\u00dft es: \u201eWas ich auch immer bei der
\nBehandlung oder auch unabh\u00e4ngig von der Behandlung im Leben der Menschen sehe oder h\u00f6re,
\nwerde ich, soweit es niemals nach au\u00dfen verbreitet werden darf, verschweigen, in der \u00dcberzeugung,
\ndass derartige Dinge unaussprechbar sind.\u201c Der Eid und einige seiner neueren Fassungen erlauben
\nkeine Ausnahme von dieser Pflicht zur Verschwiegenheit. So verlangt der Internationale Kodex f\u00fcr
\n\u00e4rztliche Ethik des Welt\u00e4rztebundes: \u201eEin Arzt hat \u00fcber alles, was er \u00fcber seinen Patienten wei\u00df,
\nselbst nach dessen Tod absolutes Stillschweigen zu bewahren.\u201c In anderen Kodizes wird dieser
\nAbsolutheitsanspruch an die Verschwiegenheit dagegen verworfen. Die M\u00f6glichkeit, dass ein Bruch
\nder Vertraulichkeit bisweilen gerechtfertigt sein kann, erfordert eine Kl\u00e4rung des Begriffs der
\nVerschwiegenheit selbst.
\n\u201eEin Arzt hat \u00fcber alles, was er \u00fcber seinen Patienten wei\u00df, selbst nach dessen Tod absolutes
\nStillschweigen zu bewahren.\u201c
\nDer hohe Stellenwert, der der \u00e4rztlichen Schweigepflicht beigemessen wird, ergibt sich aus drei
\nQuellen: Eigenst\u00e4ndigkeit (Autonomie), Achtung vor anderen Menschen und Vertrauen. Eigen-
\n42
\nst\u00e4ndigkeit h\u00e4ngt mit Verschwiegenheit insofern zusammen, als pers\u00f6nliche Informationen \u00fcber
\njemanden dieser Person geh\u00f6ren und ohne ihre Zustimmung niemand anderem zur Kenntnis gebracht
\nwerden d\u00fcrfen. Offenbart jemand pers\u00f6nliche Informationen anderen, z.B. einem Arzt oder einem
\nPfleger oder kommen bei einer \u00e4rztlichen Untersuchung Erkenntnisse zu Tage, sind die davon
\nKenntnis habenden Personen verpflichtet, sie vertraulich zu behandeln, es sei denn der Betroffene
\nerteilt seine Zustimmung zu ihrer Offenlegung.
\nVerschwiegenheit ist auch deshalb von Bedeutung, weil Menschen Respekt verdienen. Eine wichtige
\nM\u00f6glichkeit, ihnen mit Achtung zu begegnen, ist die Wahrung ihrer Privatsph\u00e4re. In medizinischen
\nSituationen wird diese Privatsph\u00e4re oft stark beansprucht, was jedoch umso mehr daf\u00fcr spricht, ein
\nweiteres unn\u00f6tiges Eindringen in das Privatleben eines Menschen zu verhindern. Da der Wunsch
\nnach dem Schutz der Privatsph\u00e4re unterschiedlich stark ausgepr\u00e4gt ist, k\u00f6nnen wir nicht davon
\nausgehen, dass jeder genau wie wir behandelt werden m\u00f6chte. Es muss sorgf\u00e4ltig gekl\u00e4rt werden,
\nwelche pers\u00f6nlichen Informationen ein Patient vertraulich behandelt sehen m\u00f6chte und welche er
\nanderen offen zu legen bereit ist.
\nVertrauen ist ein Kernbestandteil der Arzt-Patienten-Beziehung. Um \u00e4rztlich versorgt werden zu
\nk\u00f6nnen, m\u00fcssen die Patienten \u00c4rzten und anderen \u2013 ihnen m\u00f6glicherweise v\u00f6llig unbekannten \u2013
\nPersonen private Informationen offenbaren, die niemand sonst kennen soll. Sie m\u00fcssen gute Gr\u00fcnde
\nf\u00fcr die Annahme haben, dass ihre Betreuer diese Informationen nicht preisgeben werden. Die
\nVertrauensgrundlage sind hierbei die ethischen und gesetzlichen Standards f\u00fcr die Schweigepflicht,
\ndie einzuhalten von Heilberuflern erwartet wird. Wenn Patienten nicht davon ausgehen k\u00f6nnen, dass
\nihre Aussagen vertraulich behandelt werden, geben sie pers\u00f6nliche Informationen unter Umst\u00e4nden
\nnicht preis. Das kann den Bem\u00fchungen des Arztes um eine effektive Therapie oder die Erreichung
\nbestimmter Ziele des Gesundheitswesens entgegenstehen.
\nDie Deklaration von Lissabon zu den Rechten des Patienten des Welt\u00e4rztebundes fasst den
\nAnspruch des Patienten auf Vertraulichkeit wie folgt zusammen:
\n\u2022 Alle identifizierbaren, d.h. zurechenbaren Informationen \u00fcber den Gesundheitszustand, das
\nKrankheitsbild, die Diagnose, die Prognose und die Therapie eines Patienten sowie alle
\n\u00fcbrigen Informationen pers\u00f6nlicher Art sind selbst nach dessen Tod vertraulich zu behandeln.
\nIn Ausnahmef\u00e4llen k\u00f6nnen Angeh\u00f6rige des Patienten Anspruch auf Zugang zu Informationen
\nhaben, die ihnen Risiken f\u00fcr ihre eigene Gesundheit zur Kenntnis bringen.
\n\u2022 Vertrauliche Informationen d\u00fcrfen nur offen gelegt werden, wenn der Patient eindeutig darin
\neinwilligt oder dies ausdr\u00fccklich gesetzlich vorgesehen ist. Informationen d\u00fcrfen Vertretern
\nanderer Gesundheitsberufe au\u00dfer bei Vorliegen einer eindeutigen Einwilligung des Patienten
\nnur streng nach dem \u201eneed-to-know\u201c-Prinzip zur Kenntnis gebracht werden.
\n43
\n\u2022 Alle identifizierbaren Patientendaten sind zu sch\u00fctzen. Der Schutz der Daten muss der Art
\nihrer Speicherung entsprechen. Auch menschliche Substanzen, aus denen sich
\nidentifizierbare Daten ableiten lassen, sind zu sch\u00fctzen.
\nWie in der Welt\u00e4rztebund-Erkl\u00e4rung dargelegt, gelten f\u00fcr das Erfordernis, die Vertraulichkeit zu
\nwahren, Ausnahmen. Einige von ihnen sind vergleichsweise unproblematisch, w\u00e4hrend andere f\u00fcr
\n\u00c4rzte sehr schwierige ethische Fragen aufwerfen.
\nRoutinem\u00e4\u00dfige Verst\u00f6\u00dfe gegen die Schweigepflicht kommen in den meisten Gesundheits-
\neinrichtungen h\u00e4ufig vor. Viele Personen \u2013 \u00c4rzte, Pfleger, Labortechniker, Studierende usw. \u2013 m\u00fcssen
\nauf Krankenakten eines Patienten zugreifen k\u00f6nnen, um diesen sachgerecht versorgen zu k\u00f6nnen
\nund im Falle der Studierenden, um die Aus\u00fcbung des Arztberufs zu erlernen. Sprechen die Patienten
\neine andere Sprache als ihre Betreuer, m\u00fcssen zur Erleichterung der Kommunikation Dolmetscher
\nhinzugezogen werden. Bei Patienten, die nicht zu eigenen medizinischen Entscheidungen in der Lage
\nsind, m\u00fcssen anderen Personen \u00fcber sie Informationen gegeben werden, um f\u00fcr sie zu entscheiden
\nund sie zu versorgen. Die \u00c4rzte informieren die Angeh\u00f6rigen eines Verstorbenen routinem\u00e4\u00dfig \u00fcber
\ndie Todesursache. Diese Verst\u00f6\u00dfe gegen die Schweigepflicht sind gew\u00f6hnlich gerechtfertigt, sollten
\naber auf ein Minimum beschr\u00e4nkt bleiben und wer Zugang zu vertraulichen Informationen erh\u00e4lt, sollte
\nauf die Notwendigkeit hingewiesen werden, diese im Interesse des Patienten nicht weiter zu
\nverbreiten, als zum Nutzen des Patienten n\u00f6tig ist. Nach M\u00f6glichkeit sollten die Patienten dar\u00fcber
\ninformiert werden, dass solche Verst\u00f6\u00dfe vorkommen.
\nEin weiterer allgemein akzeptierter Grund f\u00fcr den Bruch der Schweigepflicht ist die Erf\u00fcllung der
\ngesetzlichen Auflagen. So gelten vor vielen Gerichten Vorschriften f\u00fcr die obligatorische Meldung von
\nPatienten, die an bestimmten Krankheiten leiden, nicht zur F\u00fchrung von Kraftfahrzeugen geeignet
\nerscheinen oder unter dem Verdacht des Kindesmissbrauchs stehen. Die \u00c4rzte sollten sich \u00fcber die
\ngesetzlichen Anforderungen an die Freigabe von Patienteninformationen an ihrem Arbeitsort im Klaren
\nsein. Die gesetzlichen Anforderungen k\u00f6nnen jedoch mit der Achtung der Menschenrechte, die der
\n\u00e4rztlichen Ethik zugrunde liegt, in Konflikt geraten. \u00c4rzte sollten deshalb jede gesetzliche Forderung
\nnach einem Bruch der Schweigepflicht kritisch betrachten und sich, bevor sie darauf eingehen,
\nvergewissern, dass dies gerechtfertigt ist.
\n\u201e\u00c4rzte sollten deshalb jede gesetzliche Forderung nach einem Bruch der Schweigepflicht kritisch
\nbetrachten und sich, bevor sie darauf eingehen, vergewissern, dass dies gerechtfertigt ist.\u201c
\nSind \u00c4rzte davon \u00fcberzeugt, den gesetzlichen Anforderungen zur Freigabe medizinischer
\nInformationen \u00fcber ihre Patienten entsprechen zu sollen, ist es w\u00fcnschenswert, dass sie mit den
\nPatienten \u00fcber die Notwendigkeit einer solchen Offenlegung sprechen, bevor es dazu kommt und sich
\nihrer Mitwirkung vergewissern. So ist es vorzuziehen, dass ein unter dem Verdacht des Kindes-
\n44
\nmissbrauchs stehender Patient die Kinderschutzeinrichtungen in Gegenwart des Arztes anruft, um
\nsich selbst anzuzeigen oder dass der Arzt seine Einwilligung erh\u00e4lt, bevor die Beh\u00f6rden benachrichtigt
\nwerden. Mit diesem Vorgehen wird der Weg f\u00fcr sp\u00e4tere Schritte vorbereitet. Ist diese Mitarbeit nicht
\ngegeben und hat der Arzt Grund zu der Annahme, dass jede Verz\u00f6gerung der Meldung eine schwer
\nwiegende Sch\u00e4digung eines Kindes zur Folge haben kann, sollte er die Kinderschutzeinrichtungen
\nunverz\u00fcglich in Kenntnis setzen und anschlie\u00dfend den Patienten davon unterrichten, dass er dies
\ngetan hat.
\nNeben diesen gesetzlich vorgeschriebenen Verst\u00f6\u00dfen gegen die Schweigepflicht kann f\u00fcr \u00c4rzte die
\nethische Pflicht bestehen, anderen Personen, die Gefahr laufen, durch den Patienten gesch\u00e4digt zu
\nwerden, vertrauliche Informationen mitzuteilen. Zwei Situationen, in denen dies geschehen kann, sind
\nder Fall, in dem ein Patient einem Psychiater mitteilt, er gedenke jemand anderem Schaden
\nzuzuf\u00fcgen sowie der Fall, in dem ein Arzt davon \u00fcberzeugt ist, dass ein HIV-positiver Patient weiterhin
\nmit seiner Ehefrau oder anderen Partner(inne)n ungesch\u00fctzten Geschlechtsverkehr zu haben
\ngedenkt.
\nEine Voraussetzung f\u00fcr den Bruch der Schweigepflicht, wo dies gesetzlich nicht vorgeschrieben ist,
\nbesteht darin, dass der zu erwartende Schaden unmittelbar bevorstehend, schwer wiegend (und
\nirreversibel), au\u00dfer durch nicht erlaubte Offenlegung nicht vermeidbar und gr\u00f6\u00dfer als der Schaden
\nsein d\u00fcrfte, der sich bei einer Offenlegung ergeben w\u00fcrde. Bei der Ermittlung der Verh\u00e4ltnism\u00e4\u00dfigkeit
\nder jeweils zu erwartenden Sch\u00e4digungen hat der Arzt zu bewerten und zu vergleichen, wie schwer
\nwiegend die Sch\u00e4den sein d\u00fcrften und wie wahrscheinlich ihr Auftreten ist. Im Zweifelsfall w\u00e4re es
\ndem Arzt anzuraten, sich von einer fachkundigen Person beraten zu lassen.
\nIst ein Arzt zu dem Schluss gelangt, dass die Meldeverpflichtung eine nicht erlaubte Offenlegung
\nrechtfertigt, sind zwei weitere Entscheidungen zu treffen. Mit wem soll der Arzt sprechen? Wie viel ist
\nmitzuteilen? Ganz allgemein sollte die Offenlegung nur die Informationen umfassen, die erforderlich
\nsind, um den zu erwartenden Schaden zu verhindern und sollte sich nur an diejenigen richten, die die
\nInformationen ben\u00f6tigen, um den Schaden abzuwenden. Es sollten angemessene Schritte eingeleitet
\nwerden, um den Schaden und die Belastung des Patienten zu minimieren, die sich aus der
\nOffenlegung ergeben k\u00f6nnen. Es wird empfohlen, dass der Arzt den Patienten davon unterrichtet,
\ndass die Schweigepflicht zu seinem eigenen Schutz und zu dem eines m\u00f6glichen Opfers gebrochen
\nwerden k\u00f6nnte. Die Mitarbeit des Patienten sollte nach M\u00f6glichkeit angestrebt werden.
\nBei einem HIV-positiven Patienten ist die Offenlegung gegen\u00fcber einem Ehepartner oder einem
\ngegenw\u00e4rtigen Sexualpartner nicht unbedingt unethisch und kann sogar gerechtfertigt sein, wenn der
\nPatient nicht willens ist, die gef\u00e4hrdete(n) Person(en) zu informieren. Eine solche Offenlegung setzt
\nvoraus, dass alle nachstehenden Bedingungen erf\u00fcllt sind: F\u00fcr den Partner besteht das Risiko einer
\nHIV-Infektion, und er hat keine andere angemessene M\u00f6glichkeit, von diesem Risiko Kenntnis zu
\nerhalten; der Patient hat es abgelehnt, seinen Sexualpartner zu informieren; der Patient hat ein
\n45
\nAngebot des Arztes, dies f\u00fcr den Patienten zu \u00fcbernehmen, abgelehnt, und der Arzt hat dem
\nPatienten seine Absicht mitgeteilt, die Informationen an dessen Partner weiterzuleiten.
\nDie \u00e4rztliche Versorgung mutma\u00dflicher oder rechtskr\u00e4ftig verurteilter Straft\u00e4ter bringt im Hinblick auf
\ndie Schweigepflicht besondere Schwierigkeiten mit sich. Obwohl die Unabh\u00e4ngigkeit der \u00c4rzte, die
\nH\u00e4ftlinge versorgen, begrenzt ist, sollten Sie diese Patienten nach besten Kr\u00e4ften genauso behandeln,
\nwie Sie dies bei anderen Patienten tun w\u00fcrden. Vor allem sollten Sie die Vertraulichkeit wahren, indem
\nsie den Strafvollzugsbeh\u00f6rden ohne vorherige Einwilligung des Patienten keine Einzelheiten \u00fcber
\ndessen Gesundheitszustand offen legen.
\nFRAGEN ZUM ANFANG DES LEBENS
\nViele der bedeutsamsten Fragen in der \u00e4rztlichen Ethik h\u00e4ngen mit dem Anfang des menschlichen
\nLebens zusammen. In dem begrenzten Rahmen dieses Handbuchs lassen sich diese Fragen nicht im
\nEinzelnen abhandeln, doch lohnt es sich, sie aufzuf\u00fchren, damit sie ihrem Wesen nach als ethische
\nProbleme erkannt und entsprechend angegangen werden. Jede von ihnen ist von \u00c4rzteverb\u00e4nden,
\nEthikern und staatlichen Beir\u00e4ten eingehend untersucht worden, und in vielen Staaten werden sie in
\nGesetzen, Verordnungen und politischen Vorgaben behandelt.
\n\u2022 EMPF\u00c4NGNISVERH\u00dcTUNG \u2013 Auch wenn das Recht der Frau, ihre Fruchtbarkeit zu regeln
\nund unerw\u00fcnschte Schwangerschaften zu verh\u00fcten, international zunehmend anerkannt wird,
\nhaben die \u00c4rzte sich immer noch mit schwierigen Fragen wie der Bitte von Minderj\u00e4hrigen um
\nKontrazeptiva und der Erl\u00e4uterung der Risiken verschiedener Methoden der Empf\u00e4ngnis-
\nverh\u00fctung auseinanderzusetzen.
\n\u2022 ASSISTIERTE REPRODUKTION \u2013 Paaren (und Einzelpersonen), die nicht nat\u00fcrlich
\nempfangen k\u00f6nnen, stehen in gro\u00dfen medizinischen Zentren verschiedene Techniken der
\nassistierten Reproduktion zur Verf\u00fcgung, wie z.B. k\u00fcnstliche Befruchtung, In-vitro-Fertilisation
\nund Embryonentransfer. Leihmutterschaft oder Ersatzmutterschaft ist eine weitere Alternative.
\nKeine dieser Techniken ist unproblematisch, weder im Einzelfall noch im Rahmen einer
\n\u00f6ffentlichen Politik.
\n\u2022 PR\u00c4NATALE GENDIAGNOSTIK \u2013 Heute stehen Gentests zur Verf\u00fcgung, um zu kl\u00e4ren, ob
\nein Embryo oder F\u00f6tus bestimmte genetische Anomalien aufweist und ob er m\u00e4nnlich oder
\nweiblich ist. Je nach dem Ergebnis kann dann entschieden werden, ob die Schwangerschaft
\nfortbestehen soll oder nicht. \u00c4rzte haben festzulegen, wann solche Tests angeboten werden
\nsollen und wie die Ergebnisse den Patientinnen zu erl\u00e4utern sind.
\n\u2022 SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH \u2013 Hierbei handelt es sich seit langem um eine der
\numstrittensten Fragen der \u00e4rztlichen Ethik, und zwar sowohl f\u00fcr die \u00c4rzteschaft als auch f\u00fcr
\ndie Beh\u00f6rden. Die Erkl\u00e4rung des Welt\u00e4rztebundes zum therapeutischen
\nSchwangerschaftsabbruch tr\u00e4gt diesen unterschiedlichen Meinungen und \u00dcberzeugungen
\nRechnung und gelangt zu dem Schluss: \u201eDies ist eine Frage der \u00dcberzeugung und des
\nGewissens des Einzelnen, die respektiert werden muss.\u201c
\n46
\n\u2022 SEHR KLEINE FR\u00dcHGEBORENE \u2013 Wegen extremer Fr\u00fchgeburtlichkeit oder angeborener
\nAnomalien haben manche Neugeborenen eine sehr schlechte \u00dcberlebensprognose. Oft sind
\nschwierige Entscheidungen dar\u00fcber zu treffen, ob versucht werden soll, ihr Leben zu
\nverl\u00e4ngern oder ob man sie sterben lassen soll.
\n\u2022 FORSCHUNGSFRAGEN \u2013 Dazu geh\u00f6ren die Erzeugung neuer Embryonen oder die Nutzung
\n\u201e\u00fcberz\u00e4hliger\u201c Embryonen (die nicht f\u00fcr Reproduktionszwecke gew\u00fcnscht werden), um
\nStammzellen f\u00fcr potenzielle therapeutische Anwendungen zu gewinnen, neue Techniken der
\nassistierten Reproduktion zu erproben und Experimente an Feten durchzuf\u00fchren.
\nFRAGEN ZUM ENDE DES LEBENS
\nFragen zum Ende des Lebens reichen von Versuchen, das Leben sterbender Patienten durch
\nausgesprochen experimentelle Technologien \u2013 wie die Implantation tierischer Organe \u2013 zu verl\u00e4ngern
\nbis hin zu Bem\u00fchungen, das Leben durch Sterbehilfe und medizinisch assistierten Suizid vorzeitig zu
\nbeenden. Zwischen diesen Extremen liegen zahlreiche Fragen zur Einleitung oder Beendigung
\npotenziell lebensverl\u00e4ngernder Behandlungen, zur Versorgung von Kranken im Endstadium und zur
\nRatsamkeit und Verwendung von Patientenverf\u00fcgungen.
\nZwei Fragen verdienen hierbei besondere Beachtung: die Sterbehilfe und die Beihilfe zum Suizid.
\n\u2022 Unter STERBEHILFE ist die wissentliche und vors\u00e4tzliche Vornahme einer Handlung zu
\nverstehen, die eindeutig dazu bestimmt ist, das Leben eines anderen Menschen zu beenden,
\nwozu folgende Elemente geh\u00f6ren: Der Betreffende ist ein gesch\u00e4ftsf\u00e4higer, informierter
\nMensch mit einer unheilbaren Krankheit, der aus eigenen St\u00fccken darum gebeten hat, sein
\nLeben zu beenden. Der Beauftragte wei\u00df um den Zustand und den Todeswunsch dieser
\nPerson und nimmt die Handlung in der vorrangigen Absicht vor, das Leben der Person zu
\nbeenden. Die Handlung erfolgt aus Mitgef\u00fchl und ohne pers\u00f6nliches Gewinnstreben.
\n\u2022 BEIHILFE ZUM SUIZID bedeutet die wissentliche und vors\u00e4tzliche Versorgung einer Person
\nmit dem Wissen oder den Mitteln oder beidem, die erforderlich sind, um sich das Leben zu
\nnehmen, einschlie\u00dflich einer Beratung \u00fcber t\u00f6dliche Dosen von Arzneimitteln, die
\nVerschreibung solcher t\u00f6dlicher Dosen oder deren Bereitstellung.
\nSterbehilfe und Beihilfe zum Suizid werden oft als moralisch gleichwertig betrachtet, obwohl es eine
\nklare praktische Unterscheidung \u2013 in manchen Rechtsbereichen auch eine rechtliche Unterscheidung
\n\u2013 zwischen ihnen gibt.
\nSterbehilfe und Beihilfe zum Suizid sind diesen Definitionen zufolge von der Entziehung oder
\nAbsetzung einer unangemessenen, unn\u00f6tigen oder unerw\u00fcnschten \u00e4rztlichen Behandlung oder der
\nErbringung einer aus Mitleid erfolgenden Palliativversorgung zu unterscheiden, auch wenn diese
\nPraktiken das Leben verk\u00fcrzen.
\nBitten um Sterbehilfe oder Beihilfe zum Suizid kommen infolge von Schmerzen oder Leiden zustande,
\ndie von dem Patienten als unertr\u00e4glich betrachtet werden. Die Patienten wollen eher sterben, als unter
\n47
\nsolchen Umst\u00e4nden weiterleben zu m\u00fcssen. Dar\u00fcber hinaus sind viele Patienten der Auffassung, dass
\nsie das Recht haben zu sterben, wenn sie so beschlie\u00dfen, ja sogar ein Anrecht auf Beihilfe zum
\nSuizid haben. Die \u00c4rzte werden als am besten geeignete Werkzeuge des Todes betrachtet, da sie
\n\u00fcber das medizinische Wissen verf\u00fcgen und Zugang zu geeigneten Arzneimitteln haben, mit denen
\nein schneller und schmerzloser Tod erreicht werden kann.
\nDie \u00c4rzte z\u00f6gern verst\u00e4ndlicherweise, Bitten um Sterbehilfe oder Beihilfe zum Suizid nachzukommen,
\nda diese Handlungen in den meisten Staaten gesetzwidrig und nach den meisten \u00e4rztlichen
\nEthikkodizes verboten sind. Dieses Verbot war Teil des Hippokratischen Eides und wird von dem
\nWelt\u00e4rztebund in ihrer Deklaration zur Euthanasie (Sterbehilfe) mit Nachdruck unterstrichen:
\nEuthanasie (Sterbehilfe), d.h. die absichtliche Herbeif\u00fchrung des Todes eines Patienten, selbst
\nauf dessen Wunsch oder auf Wunsch naher Angeh\u00f6riger, ist unethisch. Der Arzt sollte jedoch
\ndas Verlangen eines Patienten nach einem nat\u00fcrlichen Sterben im Endstadium einer t\u00f6dlichen
\nKrankheit respektieren.
\nDie Ablehnung der Sterbehilfe und der Beihilfe zum Suizid bedeutet nicht, dass \u00c4rzte f\u00fcr einen
\nPatienten mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium, bei der kurative
\nMa\u00dfnahmen nicht angemessen sind, nichts tun k\u00f6nnen. In den letzten Jahren sind in der Palliativ-
\nversorgung zur Linderung von Schmerzen und Leiden und zur Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t
\ngro\u00dfe Fortschritte erzielt worden. Eine Palliativtherapie kann bei Patienten jeden Alters angemessen
\nsein \u2013 von einem krebskranken Kind bis zu einem alten Menschen kurz vor dem Tode. Ein Aspekt der
\nPalliativversorgung, der bei allen Patienten gr\u00f6\u00dfere Beachtung verdient, ist die Schmerztherapie. Alle
\n\u00c4rzte, die sich um sterbende Patienten k\u00fcmmern, sollten daf\u00fcr Sorge tragen, dass sie auf diesem
\nGebiet ausreichend qualifiziert sind und bei Bedarf Zugang zu erfahrenen Beratern in Form von
\nSpezialisten f\u00fcr Palliativversorgung haben. Vor allem sollten \u00c4rzte sterbende Patienten nicht einfach
\naufgeben, sondern weiterhin eine mitf\u00fchlende Betreuung gew\u00e4hrleisten, auch wenn eine Heilung nicht
\nmehr m\u00f6glich ist.
\n\u201e\u2026\u00c4rzte (sollten) sterbende Patienten nicht einfach aufgeben, sondern weiterhin eine mitf\u00fchlende
\nBetreuung gew\u00e4hrleisten, auch wenn eine Heilung nicht mehr m\u00f6glich ist.\u201c
\nDas Herannahen des Todes bringt f\u00fcr Patienten, Entscheidungsstellvertreter und \u00c4rzte viele weitere
\nethische Herausforderungen mit sich. Die M\u00f6glichkeit der Lebensverl\u00e4ngerung durch R\u00fcckgriff auf
\nArzneimittel, Wiederbelebungsma\u00dfnahmen, radiologische Verrichtungen und Intensivmedizin verlangt
\nEntscheidungen dar\u00fcber, wann die Behandlungen eingeleitet werden sollen und wann sie einzustellen
\nsind, wenn sie nicht anschlagen.
\nWie oben schon in Verbindung mit den Themen Kommunikation und Einwilligung er\u00f6rtert haben
\ngesch\u00e4ftsf\u00e4hige Patienten das Recht, jede \u00e4rztliche Behandlung abzulehnen, selbst wenn diese
\n48
\nAblehnung zu ihrem Tode f\u00fchrt. Die Menschen haben sehr unterschiedliche Einstellungen zum
\nSterben. Einige tun alles Erdenkliche, um ihr Leben zu verl\u00e4ngern, wie viel Schmerzen und Leiden
\ndamit auch verbunden sind, w\u00e4hrend andere den Tod so herbeisehnen, dass sie sogar einfache
\nMa\u00dfnahmen ablehnen, die sie am Leben erhalten d\u00fcrften, wie z.B. Antibiotika bei einer bakteriellen
\nPneumonie. Haben \u00c4rzte alles unternommen, um Patienten \u00fcber die verf\u00fcgbaren Therapien und
\nderen Erfolgswahrscheinlichkeit zu unterrichten, m\u00fcssen sie die Entscheidungen der Patienten \u00fcber
\ndie Einleitung oder Fortsetzung der jeweiligen Behandlung respektieren.
\nEntscheidungen in Bezug auf im Sterben liegende nicht gesch\u00e4ftsf\u00e4hige Patienten bringen gr\u00f6\u00dfere
\nSchwierigkeiten mit sich. Haben die Patienten ihren Willen schon zuvor klar zum Ausdruck gebracht,
\nbeispielsweise in einer Patientenverf\u00fcgung, f\u00e4llt die Entscheidung leichter, auch wenn solche
\nVerf\u00fcgungen oft sehr vage sind und im Hinblick auf den derzeitigen Zustand des Patienten
\ninterpretiert werden m\u00fcssen. Haben Patienten ihren Willen nicht in angemessener Form deutlich
\ngemacht, muss der entsprechende Entscheidungsstellvertreter ein anderes Kriterium f\u00fcr Behand-
\nlungsentscheidungen heranziehen, und zwar das wohlverstandene Interesse des Patienten.
\n49
\nZUR\u00dcCK ZUR FALLSTUDIE
\nDer in diesem Kapitel vorgestellten Analyse des Arzt-Patienten-Verh\u00e4ltnisses zufolge war Dr. P.s
\nVerhalten in mehrfacher Hinsicht unzul\u00e4nglich: 1. KOMMUNIKATION \u2013 Er unternahm keinen Versuch,
\nsich mit der Patientin \u00fcber die Ursache ihres Zustands, Behandlungsoptionen oder ihre M\u00f6glichkeit,
\nsich zu ihrer Genesung einen Krankenhausaufenthalt zu leisten, zu unterhalten. 2. EINWILLIGUNG \u2013
\nEr holte nicht nach entsprechender Aufkl\u00e4rung ihre Einwilligung in die Behandlung ein.
\n3. MITGEF\u00dcHL \u2013 Sein Umgang mit ihr offenbarte wenig Mitgef\u00fchl f\u00fcr ihre Notlage. Seine Arbeit als
\nChirurg war m\u00f6glicherweise sehr sachkundig, und vielleicht war er am Ende einer langen Schicht
\nm\u00fcde, doch das kann die Ethikverst\u00f6\u00dfe nicht entschuldigen.
\n50
\nKAPITEL III \u2013
\n\u00c4RZTE UND GESELLSCHAFT
\n(Abb.)
\nAIDS ins Gesicht schauen
\n\u00a9 Gideon Mendel\/CORBIS
\n51
\nZIELSETZUNGEN
\nWenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, sollten Sie in der Lage sein,
\n\u2022 Konflikte zwischen den Verpflichtungen des Arztes gegen\u00fcber seinen Patienten und der
\nGesellschaft zu erkennen und die Gr\u00fcnde f\u00fcr diese Konflikte zu benennen;
\n\u2022 die ethischen Fragen in Verbindung mit der Zuteilung knapper medizinischer Ressourcen zu
\nerkennen und mit ihnen umzugehen;
\n\u2022 die Verantwortung des Arztes f\u00fcr die \u00f6ffentliche und die globale Gesundheit zu erkennen.
\n52
\nFALLSTUDIE NR. 2
\nDr. S. ist zunehmend der Patienten \u00fcberdr\u00fcssig, die zu ihr kommen, bevor oder nachdem sie wegen
\nderselben Krankheit einen anderen Heilberufler aufsuchen oder aufgesucht haben. Sie sieht darin
\neine Vergeudung von Gesundheitsressourcen sowie eine dem Wohl der Patienten abtr\u00e4gliche
\nEntwicklung. Sie beschlie\u00dft, diesen Patienten zu sagen, sie werde sie nicht weiter behandeln, wenn
\nsie wegen derselben Krankheit andere \u00c4rzte aufsuchten. Sie gedenkt, ihre \u00c4rztekammer
\nanzusprechen, um bei staatlichen Stellen darauf zu dringen, diese Form der Fehlverwendung von
\nGesundheitsressourcen zu verhindern.
\nWAS IST DAS BESONDERE AN DER BEZIEHUNG
\nZWISCHEN ARZT UND GESELLSCHAFT?
\nMedizin ist ein Beruf. Der Begriff \u201eBeruf\u201c hat zwei verschiedene, wenn auch eng miteinander
\nverwandte Bedeutungen: 1. eine T\u00e4tigkeit, die durch den Einsatz f\u00fcr das Wohlergehen anderer, hohe
\nmoralische Standards, einen Bestand an Wissen und F\u00e4higkeiten und ein hohes Ma\u00df an
\nEigenst\u00e4ndigkeit gekennzeichnet ist und 2. als \u201eBerufsstand\u201c alle Personen, die diese T\u00e4tigkeit
\naus\u00fcben. Mit dem englischen Begriff \u201emedical profession\u201c kann entweder die Aus\u00fcbung der Medizin
\noder die \u00c4rzteschaft gemeint sein.
\nBei \u00e4rztlicher Professionalit\u00e4t geht es nicht nur um die Beziehung zwischen einem Arzt und einem
\nPatienten, wie sie in Kapitel 2 er\u00f6rtert wird, sowie Beziehungen zu Kollegen und anderen
\nHeilberuflern, die in Kapitel 4 behandelt werden. Auch die Beziehung zur Gesellschaft spielt eine
\nRolle. Diese Beziehung l\u00e4sst sich als \u201eGesellschaftsvertrag\u201c kennzeichnen, aufgrund dessen die
\nGesellschaft dem Berufsstand Vorrechte gew\u00e4hrt, darunter die ausschlie\u00dfliche oder weit gehende
\nVerantwortung f\u00fcr die Erbringung bestimmter Dienstleistungen und ein hoher Grad der
\nSelbstregulierung, w\u00e4hrend der Berufsstand andererseits damit einverstanden ist, diese Vorrechte in
\nerster Linie zum Nutzen anderer und nur nachrangig zum eigenen Vorteil in Anspruch zu nehmen.
\nMehr als je zuvor ist die Medizin heute eine gesellschaftliche und nicht mehr eine rein individuelle
\nT\u00e4tigkeit. Sie wird im Rahmen einer vom Staat und von Wirtschaftsunternehmen bereitgestellten
\nOrganisations- und Finanzierungsstruktur ausge\u00fcbt. Sie ist im Hinblick auf ihre Wissensgrundlagen
\nund ihre Therapien auf die \u00f6ffentliche und die privatwirtschaftliche medizinische Forschung und
\nProduktentwicklung angewiesen. Sie bedarf f\u00fcr viele ihrer Verrichtungen komplexer Gesundheits-
\neinrichtungen. Sie behandelt Krankheiten und Beschwerden, die ihrem Ursprung nach ebenso
\ngesellschaftlicher wie biologischer Art sind.
\n\u201eMehr als je zuvor ist die Medizin heute eine gesellschaftliche und nicht mehr eine rein individuelle
\nT\u00e4tigkeit.\u201c
\n53
\nDie hippokratische Tradition der \u00e4rztlichen Ethik vermag bei der Beziehung zur Gesellschaft kaum
\neine Hilfestellung zu bieten. Als Erg\u00e4nzung zu dieser Tradition besch\u00e4ftigt sich die heutige \u00e4rztliche
\nEthik mit Fragen, die jenseits der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung auftreten und stellt Kriterien
\nund Abl\u00e4ufe f\u00fcr den Umgang mit diesen Themen bereit.
\nDie Erw\u00e4hnung des \u201egesellschaftlichen\u201c Charakters der Medizin wirft sofort die Frage auf: Was ist die
\nGesellschaft? In diesem Handbuch bezieht sich dieser Begriff auf eine Gemeinschaft oder eine
\nNation. Er ist nicht gleichbedeutend mit der jeweiligen Regierung. Regierungen sollen \u2013 auch wenn sie
\ndies oft nicht tun \u2013 die Interessen der Gesellschaft vertreten, doch selbst wenn sie so handeln, werden
\nsie f\u00fcr die Gesellschaft, nicht als Gesellschaft t\u00e4tig.
\n\u00c4rzte unterhalten unterschiedliche Beziehungen zur Gesellschaft. Da die Gesellschaft und ihr
\nphysisches Umfeld f\u00fcr die Gesundheit der Patienten wichtige Faktoren darstellen, haben die
\n\u00c4rzteschaft allgemein wie auch einzelne \u00c4rzte bedeutsame Aufgaben zu \u00fcbernehmen: im Bereich der
\nVolksgesundheit, der Gesundheitserziehung, des Umweltschutzes, bei auf die Gesundheit und das
\nWohlergehen der Gemeinschaft einwirkenden Gesetzen und der Abgabe von Gutachten vor Gericht.
\nSo hei\u00dft es in der Deklaration von Lissabon zu den Rechten des Patienten des Welt\u00e4rztebundes:
\n\u201eWann immer die Gesetzgebung, staatliches Handeln oder irgendeine andere Verwaltungsstelle oder
\nInstitution Patienten (ihre) Rechte verweigert, sollten \u00c4rzte sich mit geeigneten Mitteln f\u00fcr deren
\nSicherung oder Wiederherstellung einsetzen.\u201c Ebenso sind \u00c4rzte aufgerufen, bei der Zuteilung der
\nknappen Mittel im Gesundheitswesen eine wichtige Rolle zu \u00fcbernehmen und bisweilen haben sie die
\nPflicht, Patienten den Zugang zu Dienstleistungen zu verwehren, auf die diese keinen Anspruch
\nhaben. Bei der Wahrnehmung dieser Verantwortung kann es zu ethischen Konflikten kommen,
\ninsbesondere wenn die Interessen der Gesellschaft denen einzelner Patienten entgegenzustehen
\nscheinen.
\nLOYALIT\u00c4TSKONFLIKT
\nTragen \u00c4rzte Verantwortung und sind sie ebenso ihren Patienten wie einer dritten Seite
\nrechenschaftspflichtig, wobei sich diese Verantwortung und diese Rechenschaftspflicht nicht
\nvereinbaren lassen, so stehen sie in einem \u201eLoyalit\u00e4tskonflikt\u201c (\u201edoppelte Loyalit\u00e4t\u201c). Zu den Dritten,
\ndie vom Arzt Loyalit\u00e4t einfordern, geh\u00f6ren Regierungsstellen, Arbeitgeber (z.B. Krankenh\u00e4user und
\nManaged Care-Krankenversicherungspl\u00e4ne), Versicherer, Milit\u00e4rangeh\u00f6rige, Polizisten, Strafvollzugs-
\nbedienstete und Familienmitglieder. Zwar hei\u00dft es in dem Internationalen Kodex f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik
\ndes Welt\u00e4rztebundes: \u201eEin Arzt schuldet seinen Patienten uneingeschr\u00e4nkte Loyalit\u00e4t.\u201c Es wird jedoch
\nallgemein akzeptiert, dass \u00c4rzte unter au\u00dfergew\u00f6hnlichen Bedingungen die Interessen anderer \u00fcber
\ndie des Patienten stellen m\u00fcssen. Die ethische Herausforderung liegt in der Kl\u00e4rung der Frage, wann
\nund wie der Patient angesichts des Drucks von dritter Seite zu sch\u00fctzen ist.
\n54
\n\u201e\u2026\u00c4rzte (m\u00fcssen) unter au\u00dfergew\u00f6hnlichen Bedingungen die Interessen anderer \u00fcber die des
\nPatienten stellen\u2026\u201c
\nLoyalit\u00e4tskonflikte weisen ein breites Spektrum auf und reichen von F\u00e4llen, in denen die Interessen
\nder Gesellschaft den Vorrang haben sollten, bis zu solchen, in denen die Interessen des Patienten
\neindeutig im Vordergrund stehen. Dazwischen erstreckt sich eine breite Grauzone, in der richtiges
\nHandeln ein hohes Ma\u00df an Urteilskraft verlangt.
\nAn dem einen Ende des Spektrums steht die vorgeschriebene Meldung von Patienten, die an
\nbestimmten Krankheiten leiden, nicht f\u00fcr zur F\u00fchrung eines Kraftfahrzeugs f\u00e4hig erachtet werden oder
\nunter dem Verdacht des Kindesmissbrauchs stehen. \u00c4rzte sollten diesen Anforderungen unverz\u00fcglich
\nnachkommen, auch wenn die Patienten davon in Kenntnis gesetzt werden sollten, dass eine Meldung
\nerfolgt.
\nAm anderen Ende des Spektrums stehen W\u00fcnsche oder Anweisungen seitens der Polizei oder des
\nMilit\u00e4rs, sich an Praktiken zu beteiligen, die grundlegende Menschenrechte verletzen, wie z.B. Folter.
\nIn ihrer Entschlie\u00dfung \u00fcber die Verantwortung von \u00c4rzten bei der Verurteilung von Folterakten
\noder grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlungen, die ihnen zur Kenntnis
\ngelangt sind (2003) gibt der Welt\u00e4rztebund \u00c4rzten, die sich in einer solchen Lage befinden, eine
\ngezielte Hilfestellung. Vor allem sollten \u00c4rzte ihre berufliche Unabh\u00e4ngigkeit wahren, um die
\nwohlverstandenen Interessen des Patienten zu ermitteln und nach M\u00f6glichkeit die normalen ethischen
\nAnforderungen der Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung und der Vertraulichkeit beachten. Jeder Versto\u00df
\ngegen diese Erfordernisse ist zu begr\u00fcnden und dem Patienten zu erl\u00e4utern. \u00c4rzte sollten den
\nzust\u00e4ndigen Beh\u00f6rden jeden ungerechtfertigten Eingriff in die Versorgung ihrer Patienten melden,
\ninsbesondere bei einer Verweigerung grundlegender Menschenrechte. Reagieren die Beh\u00f6rden nicht,
\nk\u00f6nnen unter Umst\u00e4nden die nationale \u00c4rzteorganisation, der Welt\u00e4rztebund oder
\nMenschenrechtsorganisationen helfen.
\n\u201e\u00c4rzte sollten den zust\u00e4ndigen Beh\u00f6rden jeden ungerechtfertigten Eingriff in die Versorgung ihrer
\nPatienten melden, insbesondere bei einer Verweigerung grundlegender Menschenrechte.\u201c
\nEher in der Mitte des Spektrums stehen die Praktiken einiger Managed Care-Programme, die die
\nklinische Eigenst\u00e4ndigkeit der \u00c4rzte bei der Entscheidung \u00fcber die Behandlung ihrer Patienten
\neinschr\u00e4nken. Auch wenn solche Praktiken den wohlverstandenen Interessen der Patienten nicht
\nzwangsl\u00e4ufig zuwiderlaufen, kann dies doch der Fall sein, und die \u00c4rzte m\u00fcssen sorgf\u00e4ltig pr\u00fcfen, ob
\nsie an solchen Programmen teilnehmen sollten. Haben Sie hierbei keine Wahl, wenn es z.B. keine
\n55
\nProgrammalternative gibt, sollten sie nachdr\u00fccklich ihren eigenen Patienten Beistand leisten und \u00fcber
\nihre \u00c4rzteverb\u00e4nde f\u00fcr die Bed\u00fcrfnisse aller von solchen restriktiven Ma\u00dfnahmen betroffenen
\nPatienten eintreten.
\nEine besondere Form eines Loyalit\u00e4tskonflikts, vor dem \u00c4rzte stehen, ist der potenzielle oder
\ntats\u00e4chliche Interessenkonflikt zwischen einem Wirtschaftsunternehmen einerseits und Patienten
\nund\/oder der Gesellschaft andererseits. Pharmaunternehmen, Medizintechnikhersteller und andere
\nFirmen bieten \u00c4rzten h\u00e4ufig Pr\u00e4sente und andere Verg\u00fcnstigungen an, die von freien \u00c4rztemustern
\n\u00fcber Reise und Unterbringung bei Fortbildungsveranstaltungen bis hin zu \u00fcberh\u00f6hten Verg\u00fctungen f\u00fcr
\nklinische Studien reichen (siehe Kapitel V). Ein genereller Hauptbeweggrund f\u00fcr solche Freigebigkeit
\nvon Unternehmen ist das Bem\u00fchen, den Arzt dazu zu bewegen, die Produkte des Unternehmens zu
\nverschreiben oder anzuwenden, obwohl diese f\u00fcr die Patienten des Arztes nicht unbedingt optimal
\nsind und\/oder die Gesundheitskosten in der Gesellschaft unn\u00f6tig in die H\u00f6he treiben k\u00f6nnen. Die
\nErkl\u00e4rung des Welt\u00e4rztebundes zum Verh\u00e4ltnis von \u00c4rzten und Wirtschaftsunternehmen von
\n2004 gibt f\u00fcr solche Situationen Leitlinien an die Hand, und viele nationale \u00c4rzteorganisationen
\nverf\u00fcgen \u00fcber eigene Leitlinien. Das diese Leitlinien bestimmende ethische Grundprinzip besagt, dass
\n\u00c4rzte jeden Konflikt zwischen ihren eigenen Interessen und denen ihrer Patienten zugunsten der
\nPatienten l\u00f6sen sollten.
\n\u201e\u00c4rzte (sollten) jeden Konflikt zwischen ihren eigenen Interessen und denen ihrer Patienten zugunsten
\nder Patienten l\u00f6sen…\u201c
\nMITTELZUWEISUNG
\nIn jedem Land der Welt, auch in den reichsten unter ihnen, besteht eine schon heute tiefe und st\u00e4ndig
\nzunehmende Kluft zwischen den Erfordernissen und W\u00fcnschen im Bereich der
\nGesundheitsversorgung und den verf\u00fcgbaren Mitteln, um diese Leistungen zu erm\u00f6glichen. Aufgrund
\ndieser Kluft m\u00fcssen die vorhandenen Ressourcen auf eine bestimmte Weise rationiert werden. Eine
\nRationierung im Gesundheitswesen oder, wie es h\u00e4ufiger hei\u00dft, \u201eMittelzuweisung\u201c erfolgt auf drei
\nEbenen:
\n\u2022 Auf der h\u00f6chsten Ebene (\u201eMakroebene\u201c) entscheiden die Regierungen, welcher Teil des
\nGesamtbudgets in die Gesundheit gehen soll, welche Gesundheitsleistungen kostenlos
\nerbracht und welche entweder direkt von Patienten oder von ihren Krankenkassen bezahlt
\nwerden m\u00fcssen; ferner wie viel im Rahmen des Haushalts \u00c4rzten, Pflegepersonal und
\nanderen Heilberuflern als Verg\u00fctung zuflie\u00dfen soll, was Krankenh\u00e4user und andere
\nEinrichtungen f\u00fcr Kapital- und Betriebskosten erhalten sollen sowie was f\u00fcr Forschung, die
\nAusbildung von Gesundheitsfachleuten oder die Behandlung bestimmter Krankheiten wie
\nTuberkulose oder AIDS usw. aufzuwenden ist.
\n\u2022 Auf der institutionellen Ebene (\u201eMesoebene\u201c), zu der Krankenh\u00e4user, Kliniken, Einrichtungen
\nder Gesundheitsversorgung usw. geh\u00f6ren, entscheiden die Beh\u00f6rden \u00fcber die Art der
\n56
\nMittelzuweisung: Welche Leistungen sollen erbracht werden, wie viel soll f\u00fcr Personal,
\nAusr\u00fcstungen, Sicherheit, andere Betriebskosten, Renovierungsarbeiten, Erweiterungsbauten
\nusw. ausgegeben werden.
\n\u2022 Auf der Ebene des individuellen Patienten (\u201eMikroebene\u201c) entscheiden Heilberufler, insbeson-
\ndere \u00c4rzte, welche Untersuchungen angeordnet werden sollten, ob eine \u00dcberweisung an
\neinen anderen Arzt erforderlich ist, ob der Patient station\u00e4r aufgenommen werden sollte, ob
\nein Markenpr\u00e4parat an Stelle eines Generikums n\u00f6tig ist usw. Sch\u00e4tzungen zufolge sind \u00c4rzte
\nf\u00fcr die Veranlassung von 80% der Gesundheitskosten verantwortlich, und trotz des
\nVordringens des Managed Care-Modells verf\u00fcgen sie immer noch \u00fcber einen betr\u00e4chtlichen
\nErmessensspielraum in Bezug auf die Ressourcen, zu denen ihre Patienten Zugang erhalten.
\nDie auf jeder dieser Ebenen getroffenen Entscheidungen enthalten eine wichtige ethische
\nKomponente, da sie auf Wertvorstellungen beruhen und weit reichende Folgen f\u00fcr die Gesundheit und
\ndas Wohlergehen des Einzelnen wie der jeweiligen Gemeinschaft haben. Auch wenn \u00c4rzte von
\nEntscheidungen auf allen Ebenen betroffen sind, engagieren sie sich doch am st\u00e4rksten auf der
\nMikroebene. Hier liegt darum der Schwerpunkt der nachfolgenden Darlegungen.
\nWie oben schon angemerkt, wurde von \u00c4rzten traditionell erwartet, allein den Interessen ihrer eigenen
\nPatienten zu dienen, ohne den Bed\u00fcrfnissen anderer Rechnung zu tragen. Ihre ethischen Grundwerte
\ndes Mitgef\u00fchls, des Sachverstands und der Eigenst\u00e4ndigkeit waren auf die Deckung der Bed\u00fcrfnisse
\nihrer eigenen Patienten ausgerichtet. Dieses individualistische Herangehen an die \u00e4rztliche Ethik
\n\u00fcberlebte den \u00dcbergang vom \u00e4rztlichen Paternalismus zur Patientenautonomie, bei der der Wille des
\neinzelnen Patienten zu dem Hauptkriterium f\u00fcr die Entscheidung wurde, welche Mittel er erhalten
\nsollte. In letzter Zeit ist allerdings ein anderer Wert, die Gerechtigkeit, zu einem wichtigen Faktor der
\nmedizinischen Entscheidungsfindung geworden. Sie zieht einen st\u00e4rker gesellschaftlich gepr\u00e4gten
\nAnsatz f\u00fcr die Ressourcenverteilung nach sich, bei dem die Bed\u00fcrfnisse anderer Patienten
\nber\u00fccksichtigt werden. Diesem Ansatz zufolge sind \u00c4rzte nicht nur f\u00fcr ihre eigenen Patienten, sondern
\nin gewissem Ma\u00dfe auch f\u00fcr andere verantwortlich.
\n\u201e\u2026 \u00c4rzte (sind) nicht nur f\u00fcr ihre eigenen Patienten, sondern in gewissem Ma\u00dfe auch f\u00fcr andere
\nverantwortlich.\u201c
\nDieses neue Verst\u00e4ndnis der Rolle des Arztes bei der Ressourcenallokation kommt in den
\nEthikkodizes vieler nationalen \u00c4rzteorganisationen sowie in der Deklaration von Lissabon zu den
\nRechten des Patienten des Welt\u00e4rztebundes zum Ausdruck, wo es hei\u00dft: \u201eIn den F\u00e4llen, wo f\u00fcr eine
\nspezielle Behandlung, die nur in begrenztem Ma\u00dfe zur Verf\u00fcgung steht, unter mehreren Patienten
\neine Auswahl getroffen werden muss, haben all diese Patienten das Recht auf ein faires
\nAuswahlverfahren f\u00fcr diese Behandlung. Diese Auswahl muss auf medizinischen Kriterien beruhen
\nund darf niemanden diskriminieren.\u00bb
\n57
\nEine M\u00f6glichkeit f\u00fcr \u00c4rzte, ihre Verantwortung f\u00fcr die Mittelzuteilung wahrzunehmen, liegt in der
\nVermeidung verschwenderischer und ineffizienter Praktiken, selbst wenn Patienten um diese bitten.
\nDer \u00fcberm\u00e4\u00dfige Einsatz von Antibiotika ist nur ein Beispiel f\u00fcr eine ebenso verschwenderische wie
\nsch\u00e4dliche Praxis. Viele weitere verbreitete Behandlungen haben sich in randomisierten klinischen
\nStudien bei den Krankheitsbildern, gegen die sie eingesetzt werden, als unwirksam erwiesen. F\u00fcr
\nviele Krankheitsbilder stehen klinische Therapieleitlinien zur Verf\u00fcgung, die dazu beitragen, zwischen
\nwirksamen und unwirksamen Behandlungen zu unterscheiden. \u00c4rzte sollten sich mit diesen Leitlinien
\nvertraut machen, zum einen, um Mittel einzusparen, zum anderen, um ihre Patienten optimal zu
\ntherapieren.
\nEine M\u00f6glichkeit f\u00fcr \u00c4rzte, ihre Verantwortung f\u00fcr die Mittelzuteilung wahrzunehmen, liegt in der
\nVermeidung verschwenderischer und ineffizienter Praktiken, selbst wenn Patienten um diese bitten.
\nEine Zuweisungsentscheidung, die viele \u00c4rzte treffen m\u00fcssen, ist die Auswahl zwischen zwei oder
\nnoch mehr Patienten, die einer knappen Ressource bed\u00fcrfen, wie z. B. der Betreuung durch
\nNotfallpersonal, des einzigen verbleibenden Betts auf der Intensivstation, des Zugangs zu Organen f\u00fcr
\nTransplantationen, hochmoderner radiologischer Untersuchungen und bestimmter sehr kostspieliger
\nArzneimittel. \u00c4rzte, die \u00fcber diese Ressourcen die Kontrolle aus\u00fcben, m\u00fcssen entscheiden, welche
\nPatienten Zugang dazu erhalten und welche nicht, wobei sie genau wissen, dass die nicht
\nber\u00fccksichtigten Patienten demzufolge leiden oder sogar sterben k\u00f6nnen.
\nEinige \u00c4rzte stehen bei der Mittelzuweisung vor einem weiteren Konflikt, da sie an der
\nAusformulierung einer allgemeinen Politik beteiligt sind, die unter anderem auch ihre eigenen
\nPatienten betrifft. Dieser Konflikt tritt in Krankenh\u00e4usern und anderen Einrichtungen auf, wo \u00c4rzte
\nVerwaltungspositionen innehaben oder in Gremien t\u00e4tig sind, die bestimmte Ma\u00dfnahmen empfehlen
\noder festlegen. Obwohl viele \u00c4rzte versuchen, sich von ihrer Besch\u00e4ftigung mit ihren eigenen
\nPatienten zu l\u00f6sen, k\u00f6nnen andere ihre Position nutzen, um das Anliegen ihrer Patienten gegen\u00fcber
\ndenen anderer mit ausgepr\u00e4gterem Bedarf zu f\u00f6rdern.
\nBeim Umgang mit diesen Zuweisungsfragen m\u00fcssen die \u00c4rzte nicht nur die Prinzipien des Mitgef\u00fchls
\nund der Gerechtigkeit gegeneinander abw\u00e4gen, sondern auch entscheiden, welcher Weg zur
\nGerechtigkeit vorzuziehen ist. Es gibt mehrere derartiger Ans\u00e4tze, u.a. folgende:
\n\u2022 LIBERT\u00c4R \u2013 die Mittel sollten nach Marktprinzipien verteilt werden (Entscheidung des
\nEinzelnen abh\u00e4ngig von der F\u00e4higkeit und Bereitschaft zu zahlen mit einer aus Mildt\u00e4tigkeit
\nerfolgenden begrenzten Versorgung Bed\u00fcrftiger);
\n\u2022 UTILIT\u00c4R \u2013 die Mittel sollten nach dem Grundsatz des maximalen Nutzens f\u00fcr alle verteilt
\nwerden;
\n58
\n\u2022 EGALIT\u00c4R \u2013 die Mittel sollten streng nach Bed\u00fcrftigkeit verteilt werden;
\n\u2022 RESTAURATIV \u2013 die Mittel sollten so verteilt werden, dass sie den aufgrund der bisherigen
\nEntwicklung Benachteiligten zugute kommen.
\nWie oben schon angedeutet wurde, bewegen sich die \u00c4rzte allm\u00e4hlich von dem traditionellen
\nIndividualismus der \u00e4rztlichen Ethik, der den libert\u00e4ren Ansatz beg\u00fcnstigte, hin zu einer st\u00e4rker
\ngesellschaftlich gepr\u00e4gten Vorstellung von ihrer Rolle. Auch wenn der libert\u00e4re Ansatz im Allgemeinen
\nabgelehnt wird, haben sich die Medizinethiker bisher noch nicht dar\u00fcber verst\u00e4ndigt, welcher der
\nanderen drei Ans\u00e4tze \u00fcberlegen ist. Jeder verf\u00fcgt eindeutig \u00fcber sehr verschiedene Ergebnisse bei
\nden oben erw\u00e4hnten Fragen, d.h. die Entscheidung dar\u00fcber, welche Untersuchungen angeordnet
\nwerden sollten, ob eine \u00dcberweisung an einen anderen Arzt erforderlich ist, ob der Patient in ein
\nKrankenhaus aufgenommen werden sollte, ob ein Markenpr\u00e4parat an Stelle eines Generikums
\nnotwendig ist, wer das zu transplantierende Organ erh\u00e4lt usw. Der utilitaristische Ansatz l\u00e4sst sich von
\nden einzelnen \u00c4rzten wahrscheinlich am schwierigsten umsetzen, da er sehr viele Daten \u00fcber die
\nwahrscheinlichen Ergebnisse verschiedener Ma\u00dfnahmen erfordert, nicht nur \u00fcber die eigenen
\nPatienten des Arztes, sondern auch \u00fcber alle anderen. Die Entscheidung zwischen den beiden
\nanderen (oder drei anderen, wenn der libert\u00e4re Ansatz eingeschlossen wird) h\u00e4ngt von den eigenen
\nMoralvorstellungen des Arztes sowie dem gesellschaftspolitischen Umfeld ab, in dem der Arzt seinen
\nBeruf aus\u00fcbt. Einige Staaten, wie z.B. die USA, bef\u00fcrworten den libert\u00e4ren Ansatz, w\u00e4hrend andere,
\nz.B. Schweden f\u00fcr ihre egalit\u00e4re Grundhaltung bekannt sind. Noch andere, z.B. S\u00fcdafrika, versuchen
\nes mit einem restaurativen Ansatz. Bei allen Unterschieden bestehen in nationalen Gesundheits-
\nsystemen oft zwei oder mehr dieser Gerechtigkeitsvorstellungen nebeneinander, und in diesen
\nStaaten k\u00f6nnen die \u00c4rzte einen Rahmen f\u00fcr ihre Berufsaus\u00fcbung (d.h. \u00f6ffentlich oder privat)
\nausw\u00e4hlen, der ihrem eigenen Vorgehen entspricht.
\n\u201e(Die) Entscheidung \u2026 h\u00e4ngt von den eigenen Moralvorstellungen des Arztes sowie dem
\ngesellschaftspolitischen Umfeld ab, in dem der Arzt seinen Beruf aus\u00fcbt.
\nNeben der jeweiligen Aufgabe der \u00c4rzte bei der Zuteilung vorhandener Mittel im Gesundheitswesen
\ntragen sie auch Verantwortung daf\u00fcr, sich f\u00fcr die Erh\u00f6hung dieser Mittel einzusetzen, wenn sie nicht
\nausreichen, um die Bed\u00fcrfnisse der Patienten zu decken. Dies setzt gew\u00f6hnlich voraus, dass \u00c4rzte in
\nihren Berufsverb\u00e4nden zusammenarbeiten, um Entscheidungstr\u00e4ger staatlicher Stellen und
\nanderenorts von dem Bestehen dieses Bedarfs und seiner optimalen Deckung in ihrem eigenen Land
\nund weltweit zu \u00fcberzeugen.
\n59
\n\u201e(\u00c4rzte tragen) bei der Zuteilung vorhandener Mittel im Gesundheitswesen \u2026 auch Verantwortung
\ndaf\u00fcr, sich f\u00fcr die Erh\u00f6hung dieser Mittel einzusetzen, wenn sie nicht ausreichen, um die Bed\u00fcrfnisse
\nder Patienten zu decken.\u201c
\n\u00d6FFENTLICHE GESUNDHEIT
\nDie Medizin des 20. Jahrhunderts erlebte das Entstehen einer ungl\u00fccklichen Unterscheidung
\nzwischen \u201e\u00f6ffentlicher Gesundheit\u201c und anderen Formen der Gesundheitsversorgung (der mutma\u00dflich
\n\u201eprivaten\u201c oder \u201eindividuellen\u201c Gesundheitsversorgung). Das ist, wie oben schon angedeutet wurde,
\ndeshalb ungl\u00fccklich, weil die \u00d6ffentlichkeit aus Einzelpersonen besteht und Ma\u00dfnahmen zum Schutz
\nund zur Verbesserung der \u00f6ffentlichen Gesundheit zu gesundheitlichen Vorteilen f\u00fcr den Einzelnen
\nf\u00fchren.
\nVerwirrung entsteht auch dann, wenn \u201e\u00f6ffentliche Gesundheit\u201c als \u201e\u00f6ffentlich finanzierte
\nGesundheitsversorgung\u201c (d.h. Gesundheitsversorgung, die \u00fcber das Steuersystem eines Landes oder
\neine allgemeine Pflichtversicherung finanziert wird) verstanden und im Gegensatz zu einer \u201eprivat
\nfinanzierten Gesundheitsversorgung\u201c (d.h. einer Gesundheitsversorgung, f\u00fcr die der Einzelne direkt
\noder \u00fcber eine private Krankenversicherung bezahlt und die gew\u00f6hnlich nicht allgemein verf\u00fcgbar ist)
\ngesehen wird.
\nDer Begriff der \u201e\u00f6ffentlichen Gesundheit\u201c, wie er hier verstanden wird, bezieht sich sowohl auf die
\nGesundheit der \u00d6ffentlichkeit als auch auf das medizinische Fachgebiet, das sich mit Gesundheit
\nunter dem Blickwinkel der Bev\u00f6lkerung statt der Gesundheit des Einzelnen besch\u00e4ftigt. Es besteht in
\njedem Land ein gro\u00dfer Bedarf an Fachleuten f\u00fcr dieses Gebiet, die bei der \u00f6ffentlichen Politik zur
\nF\u00f6rderung einer guten Gesundheit beratend und empfehlend auftreten k\u00f6nnen und T\u00e4tigkeiten
\neinleiten k\u00f6nnen, um die \u00d6ffentlichkeit zu sch\u00fctzen \u2013 ob nun vor ansteckenden Krankheiten oder
\nanderen Gesundheitsrisiken. Die Medizin im \u00f6ffentlichen Gesundheitswesen (bisweilen auch als
\n\u201eSozial- und Pr\u00e4ventivmedizin\u201c oder \u201egemeindenahe Medizin\u00bb bezeichnet) st\u00fctzt sich in
\nwissenschaftlicher Hinsicht stark auf die Epidemiologie, also die Untersuchung der Verteilung und
\nder Determinanten der Gesundheit und von Krankheiten in Teilen der Bev\u00f6lkerung. So unterziehen
\nsich einige \u00c4rzte einer zus\u00e4tzlichen universit\u00e4ren Fortbildung und werden zu medizinischen
\nEpidemiologen. Allerdings m\u00fcssen sich alle \u00c4rzte \u00fcber die gesellschaftlichen und umweltbezogenen
\nDeterminanten im Klaren sein, die sich auf den Gesundheitsstatus ihrer jeweiligen Patienten
\nauswirken. Wie die Erkl\u00e4rung des Welt\u00e4rztebundes zur Gesundheitsf\u00f6rderung anmerkt: \u201e\u00c4rzte und
\nihre Berufsorganisationen haben die ethische Verpflichtung und die berufliche Verantwortung, stets
\nzum Wohle ihrer Patienten zu handeln und diese Verantwortung als integralen Bestandteil eines
\n60
\numfassenderen Anliegens und Engagements f\u00fcr die F\u00f6rderung und Sicherstellung der
\ngesundheitlichen Versorgung der Bev\u00f6lkerung wahrzunehmen.\u201c
\nMa\u00dfnahmen im Interesse der \u00f6ffentlichen Gesundheit wie Impfkampagnen und Notfallreaktionen auf
\ndas Ausbrechen ansteckender Krankheiten sind f\u00fcr die Gesundheit des Einzelnen wichtige Faktoren,
\ndoch gesellschaftliche Faktoren wie Wohnung, Ern\u00e4hrung und Besch\u00e4ftigung sind mindestens so
\nbedeutsam. \u00c4rzte sind nur selten in der Lage, an den gesellschaftlichen Ursachen der Krankheiten
\nihrer jeweiligen Patienten etwas zu \u00e4ndern, auch wenn sie die Patienten an die jeweils verf\u00fcgbaren
\nSozialdienste \u00fcberweisen sollten. Sie k\u00f6nnen jedoch, vielleicht auch nur indirekt, zu langfristigen
\nL\u00f6sungen dieser Probleme beitragen, indem sie an Ma\u00dfnahmen im Bereich der \u00f6ffentlichen
\nGesundheit und der Gesundheitsaufkl\u00e4rung teilnehmen, Umweltgef\u00e4hrdungen \u00fcberwachen und
\nmelden, negative Gesundheitswirkungen aufgrund sozialer Probleme wie Missbrauch und Gewalt
\nerkennen und publik machen und Verbesserungen des \u00f6ffentlichen Gesundheitswesens bef\u00fcrworten.
\nBisweilen k\u00f6nnen die Interessen der \u00f6ffentlichen Gesundheit jedoch mit denen einzelner Patienten in
\nKonflikt geraten, z.B. bei einer Impfung, die das Risiko einer unerw\u00fcnschten Reaktion mit sich bringt
\nund verhindert, dass eine Person eine Krankheit \u00fcbertr\u00e4gt, nicht jedoch, dass diese Person sich diese
\nKrankheit zuzieht oder wenn bei bestimmten ansteckenden Krankheiten, F\u00e4llen von
\nKindesmissbrauch oder eines Missbrauchs \u00e4lterer Menschen oder aber bei Krankheitsbildern, die
\nbestimmte T\u00e4tigkeiten wie das F\u00fchren eines Kraftfahrzeugs oder das Fliegen eines Flugzeugs f\u00fcr den
\nEinzelnen und andere zur Gefahr werden lassen k\u00f6nnen, eine Meldepflicht besteht. Das sind
\nBeispiele f\u00fcr einen Loyalit\u00e4tskonflikt, wie er oben beschrieben wurde. Verfahren zum Umgang mit
\ndiesen und \u00e4hnlichen Situationen werden in Kapitel 2 dieses Handbuchs unter \u201eVertraulichkeit\u201c
\ner\u00f6rtert. Im Allgemeinen sollten \u00c4rzte versuchen, Wege zu finden, um jeden Schaden zu mindern, der
\neinzelnen Patienten infolge der Einhaltung von Anforderungen an die \u00f6ffentliche Gesundheit
\nentstehen k\u00f6nnte. Besteht zum Beispiel Meldepflicht, sollten die vertraulichen Daten des Patienten bei
\nErf\u00fcllung der gesetzlichen Anforderungen in gr\u00f6\u00dftm\u00f6glichem Umfang gesch\u00fctzt werden.
\nEin anderer Typ eines Konflikts zwischen den Interessen einzelner Patienten und denen der
\nGesellschaft ergibt sich, wenn \u00c4rzte gebeten werden, Patienten zu Leistungen zu verhelfen, auf die
\ndiese keinen Anspruch haben, z.B. Versicherungsleistungen oder eine Krankschreibung. Die \u00c4rzte
\nsind mit der Befugnis ausgestattet zu bescheinigen, dass Patienten ein Krankheitsbild aufweisen,
\naufgrund dessen ihnen solche Leistungen zustehen. Auch wenn einige \u00c4rzte nicht bereit sind, Bitten
\nvon Patienten um Bescheinigungen zur\u00fcckzuweisen, die den Umst\u00e4nden nicht entsprechen, sollten
\nsie ihren Patienten vorzugsweise dabei helfen, eine andere Form der Unterst\u00fctzung zu finden, die
\nkein unethisches Verhalten verlangt.
\nWELTWEITE GESUNDHEIT
\nDie Erkenntnis, dass \u00c4rzte in der Gesellschaft, in der sie leben, Verantwortung tragen, ist in den
\nletzten Jahren auf die Verantwortung f\u00fcr weltweite Gesundheit ausgeweitet worden. Mit diesem Begriff
\nwerden Gesundheitsprobleme sowie medizinische Fragen und Anliegen bezeichnet, die die
\nLandesgrenzen \u00fcberschreiten, durch Umst\u00e4nde oder Erfahrungen in anderen L\u00e4ndern beeinflusst
\n61
\nwerden k\u00f6nnen und am besten durch Ma\u00dfnahmen und L\u00f6sungen im Rahmen einer Zusammenarbeit
\nangegangen werden. Die weltweite Gesundheit ist Teil einer weitaus umfassenderen Globali-
\nsierungsbewegung, zu der Informationsaustausch, Handel, Politik, Tourismus und viele andere
\nmenschliche T\u00e4tigkeiten geh\u00f6ren.
\nDer Grundlage der Globalisierung ist die Erkenntnis, dass Einzelne und Gesellschaften immer st\u00e4rker
\nvoneinander abh\u00e4ngen. Das wird besonders deutlich, was die menschliche Gesundheit angeht, wie
\ndie schnelle Ausbreitung von Krankheiten wie der Grippe und von SARS gezeigt hat. Solche
\nEpidemien k\u00f6nnen nur international bek\u00e4mpft werden. Wenn ein Arzt in einem Land hoch
\nansteckende Krankheiten nicht erkennt und behandelt, kann dies f\u00fcr Patienten in anderen L\u00e4ndern
\nverheerende Folgen haben. Deshalb reichen die ethischen Verpflichtungen von \u00c4rzten weit \u00fcber ihre
\neinzelnen Patienten und selbst \u00fcber ihre Gemeinschaften und Nationen hinaus.
\n\u201eWenn ein Arzt in einem Land hoch ansteckende Krankheiten nicht erkennt und behandelt, kann dies
\nf\u00fcr Patienten in anderen L\u00e4ndern verheerende Folgen haben.\u201c
\nDas Entstehen einer weltweiten Gesundheitsbetrachtung hat zu einem zunehmenden Bewusstsein
\nder gesundheitlichen Ungleichheit auf unserer Welt gef\u00fchrt. Trotz gro\u00df angelegter Kampagnen zur
\nBek\u00e4mpfung der Fr\u00fchsterblichkeit und schwerer Krankheiten in den \u00e4rmsten L\u00e4ndern, bei denen es
\nmit der Ausrottung der Pocken und (hoffentlich) der Kinderl\u00e4hmung einige Erfolgsgeschichten
\ngegeben hat, vertieft sich weiterhin die Kluft im Gesundheitszustand zwischen den reichen und den
\narmen L\u00e4ndern. Das liegt zum Teil an HIV\/AIDS, das sich in den armen L\u00e4ndern am schlimmsten
\nausgewirkt hat, ist aber auch auf den Ausschluss der Staaten mit geringem Einkommen von dem
\nWohlstandszuwachs zur\u00fcckzuf\u00fchren, den die \u00fcbrige Welt in den letzten Jahrzehnten erlebt hat. Auch
\nwenn die Ursachen der Armut weit gehend politisch und wirtschaftlich bedingt sind und deshalb dem
\nEinfluss der \u00c4rzte und ihrer Verb\u00e4nde nicht unterliegen, haben \u00c4rzte doch mit armutsbedingter
\nschlechter Gesundheit zu tun. In Staaten mit niedrigem Volkseinkommen k\u00f6nnen \u00c4rzte diesen
\nPatienten wenig anbieten und stehen st\u00e4ndig vor der Herausforderung, die verf\u00fcgbaren Mittel
\nm\u00f6glichst gerecht zu verteilen. Selbst in Staaten mit mittlerem und hohem Volkseinkommen treffen
\n\u00c4rzte auf Patienten, die direkt von der Globalisierung betroffen sind, wie z.B. Fl\u00fcchtlinge, und
\nbisweilen keinen Zugang zu \u00e4rztlicher Versorgung haben, wie die B\u00fcrger dieser Staaten sie genie\u00dfen.
\nEin weiteres Merkmal der Globalisierung ist die internationalen Mobilit\u00e4t der Heilberufler \u2013 auch der
\n\u00c4rzte. Die Abwanderung von \u00c4rzten aus Entwicklungsl\u00e4ndern in Industriestaaten ist sowohl f\u00fcr die
\n\u00c4rzte als auch f\u00fcr die Aufnahmel\u00e4nder von Vorteil, nicht jedoch f\u00fcr die exportierenden Staaten. Der
\nWelt\u00e4rztebund erkl\u00e4rt in seinen Ethischen Richtlinien f\u00fcr die internationale Rekrutierung von
\n\u00c4rzten, \u00c4rzte sollten nicht daran gehindert werden, ihr Heimatland oder das Land ihrer Wahl zu
\nverlassen, um berufliche M\u00f6glichkeiten in einem anderen Land wahrzunehmen. Er fordert allerdings
\n62
\njedes Land auf, sich nach besten Kr\u00e4ften zu bem\u00fchen, eine ausreichende Zahl von \u00c4rzten
\nauszubilden und dabei ihre Bed\u00fcrfnisse und Mittel zu ber\u00fccksichtigen, statt sich auf die Einwanderung
\naus anderen Staaten zu verlassen, damit der eigene \u00c4rztebedarf gedeckt werden kann.
\n\u00c4rzte in den Industriestaaten besitzen eine lange Tradition der Bereitstellung ihrer Erfahrungen und
\nF\u00e4higkeiten f\u00fcr Entwicklungsl\u00e4nder.
\nDas kann in den verschiedensten Formen erfolgen: medizinische Nothilfe, die von Organisationen wie
\ndem Roten Kreuz, dem Roten Halbmond und \u00c4rzte ohne Grenzen koordiniert wird; kurzfristige
\nOperationskampagnen bei Krankheitsbildern wie Star oder Gaumenspalten; Gastaufenthalte an
\nmedizinischen Fakult\u00e4ten; kurz- oder langfristig angelegte medizinische Forschungsvorhaben;
\nBereitstellung von Arzneimitteln und Medizintechnik usw. Solche Programme stehen als Beispiel f\u00fcr
\ndie positive Seite der Globalisierung und tragen dazu bei, die Abwanderung von \u00c4rzten aus den
\n\u00e4rmeren in die wohlhabenderen L\u00e4nder zumindest teilweise auszugleichen.
\nZUR\u00dcCK ZUR FALLSTUDIE
\nNach der in diesem Kapitel vorgenommenen Analyse der Beziehung zwischen Arzt und Gesellschaft
\nhat Dr. S. damit Recht, die Auswirkungen der Gesellschaft auf das Verhalten ihres Patienten zu
\nbeurteilen. Auch wenn die Termine bei den anderen Heilberuflern au\u00dferhalb des Gesundheitssystems
\nstattfinden, in dem Dr. S. arbeitet und deshalb keine finanziellen Kosten f\u00fcr die Gesellschaft nach sich
\nziehen, nimmt der Patient die Zeit von Dr. S. in Anspruch, die die \u00c4rztin anderen auf sie
\nangewiesenen Patienten widmen k\u00f6nnte. Allerdings m\u00fcssen \u00c4rzte wie Dr. S. beim Umgang mit
\nsolchen Situationen vorsichtig vorgehen. H\u00e4ufig sind Patienten aus den verschiedensten Gr\u00fcnden
\nnicht in der Lage, rein rationale Entscheidungen zu treffen und brauchen unter Umst\u00e4nden sehr viel
\nZeit und eine entsprechende Gesundheitsaufkl\u00e4rung, um zu erfassen, was in ihrem eigenen
\nwohlverstandenen Interesse und in dem anderer liegt. Dr. S. hat au\u00dferdem Recht damit, sich an ihren
\n\u00c4rzteverband zu wenden, um f\u00fcr dieses Problem eine gesellschaftliche L\u00f6sung zu finden, da es nicht
\nnur um sie selbst und diesen einen Patienten, sondern auch um andere \u00c4rzte und Patienten geht.
\n63
\nKAPITEL 4 \u2013
\n\u00c4RZTE UND IHRE KOLLEGEN
\n\u00c4rzte besprechen einen Fall
\n\u00a9 Pete Saloutos\/CORBIS
\n64
\nZIELSETZUNGEN
\nNach dem Durcharbeiten dieses Kapitels sollten Sie in der Lage sein,
\n\u2022 das w\u00fcnschenswerte Verhalten von \u00c4rzten gegen\u00fcber einander zu beschreiben;
\n\u2022 die Meldung unethischen Verhaltens von Kollegen zu rechtfertigen;
\n\u2022 die ethischen Grundprinzipien f\u00fcr die Zusammenarbeit mit anderen bei der Betreuung von
\nPatienten zu nennen;
\n\u2022 zu erl\u00e4utern, wie sich Konflikte mit anderen Anbietern von Gesundheitsleistungen l\u00f6sen
\nlassen.
\n65
\nFALLSTUDIE 3
\nD. C., ein neu eingestellter An\u00e4sthesist an einem st\u00e4dtischen Krankenhaus, ist \u00fcber das Verhalten des
\nleitenden Chirurgen im Operationssaal sehr besorgt. Der Chirurg verwendet \u00fcberholte Methoden, die
\nOperationen in die L\u00e4nge ziehen und anschlie\u00dfend zu gr\u00f6\u00dferen Schmerzen und l\u00e4ngeren
\nGenesungszeiten f\u00fchren. Au\u00dferdem erlaubt er sich \u00fcber Patienten h\u00e4ufig grobe Scherze, die dem
\nassistierenden Pflegepersonal offensichtlich nicht passen. Als neues Teammitglied z\u00f6gert Dr. C., den
\nChirurgen pers\u00f6nlich zu kritisieren oder ihn \u00fcbergeordneten Stellen zu melden. Er hat jedoch den
\nEindruck, dass er etwas zur Verbesserung der Lage beitragen muss.
\nHERAUSFORDERUNGEN F\u00dcR DIE \u00c4RZTLICHE AUTORIT\u00c4T
\n\u00c4rzte geh\u00f6ren einem Beruf an, der traditionell \u2013 intern wie extern \u2013 \u00fcberaus hierarchisch organisiert
\nist. Intern bestehen drei sich \u00fcberschneidende Hierarchien: Die erste unterscheidet zwischen
\nFachgebieten, von denen einige als prestigetr\u00e4chtiger betrachtet und besser bezahlt werden als
\nandere. Die zweite besteht innerhalb der Fachgebiete, wo an Universit\u00e4ten t\u00e4tige \u00c4rzte einflussreicher
\nsind als niedergelassene oder im \u00f6ffentlichen Dienst arbeitende \u00c4rzte. Die dritte bezieht sich auf die
\nVersorgung spezifischer Patienten, wo der prim\u00e4re Versorger an der Spitze der Hierarchie steht und
\ndie \u00fcbrigen \u00c4rzte, selbst wenn sie ein h\u00f6heres Dienstalter und\/oder gr\u00f6\u00dfere F\u00e4higkeiten aufweisen,
\nnur beratend t\u00e4tig werden, soweit der Patient nicht ihnen zur Versorgung \u00fcberstellt wird. Extern stehen
\ndie \u00c4rzte traditionell an der Spitze der Hierarchie der Behandler \u2013 vor Pflegekr\u00e4ften und anderen
\nHeilberuflern.
\n\u201e\u00c4rzte geh\u00f6ren einem Beruf an, der traditionell \u2013 intern wie extern \u2013 \u00fcberaus hierarchisch organisiert
\nist.\u201c
\nIn diesem Kapitel geht es um ethische Fragen, die sich in der internen wie der externen Hierarchie
\nergeben. Einige Fragen haben beide gemeinsam, w\u00e4hrend andere nur in einer von ihnen auftreten.
\nViele dieser Fragen sind vergleichsweise neu, da sie auf die j\u00fcngsten Ver\u00e4nderungen in der Medizin
\nund der Gesundheitsversorgung zur\u00fcckgehen. Eine kurze Beschreibung dieser Ver\u00e4nderungen ist
\nangebracht, da sie f\u00fcr die herk\u00f6mmliche Aus\u00fcbung der \u00e4rztlichen Autorit\u00e4t bedeutsame
\nHerausforderungen mit sich bringen.
\nAngesichts der schnell anwachsenden wissenschaftlichen Kenntnisse und ihrer klinischen
\nAnwendungen ist die Medizin immer komplexer geworden. Der einzelne Arzt kann unm\u00f6glich f\u00fcr alle
\nKrankheiten und potenziellen Therapien seiner Patienten Experte sein und ist auf die Hilfestellung
\nanderer Fach\u00e4rzte und erfahrener Angeh\u00f6riger von Gesundheitsberufen wie Pfleger, Pharmazeuten,
\nPhysiotherapeuten, Labortechniker, Sozialarbeiter und vieler anderer angewiesen. \u00c4rzte m\u00fcssen
\n66
\nwissen, wie sie Zugang zu dem Fachwissen erhalten, das ihre Patienten ben\u00f6tigen und sie selbst
\nnicht besitzen.
\nWie in Kapitel 2 bereits er\u00f6rtert ist der \u00e4rztliche Paternalismus von der zunehmenden Anerkennung
\ndes Rechts der Patienten, ihre eigenen medizinischen Entscheidungen zu treffen, allm\u00e4hlich unter-
\ngraben worden. Demzufolge ist ein kooperatives Entscheidungsmodell an die Stelle des autorit\u00e4ren
\nModells getreten, das den herk\u00f6mmlichen \u00e4rztlichen Paternalismus kennzeichnete. Das Gleiche tr\u00e4gt
\nsich in den Beziehungen zwischen \u00c4rzten und anderen Heilberuflern zu. Letztere sind immer weniger
\nbereit, Anweisungen von \u00c4rzten zu befolgen, ohne die Gr\u00fcnde f\u00fcr diese Vorgaben zu kennen. Sie
\nbetrachten sich selbst als Fachleute mit einer spezifischen ethischen Verantwortung gegen\u00fcber den
\nPatienten. Ger\u00e4t ihre Wahrnehmung dieser Verantwortung mit den Anweisungen des Arztes in
\nKonflikt, haben Sie den Eindruck, dass sie die Anweisungen infrage stellen oder gar anfechten
\nm\u00fcssen. W\u00e4hrend nach dem hierarchischen Autorit\u00e4tsmodell nie ein Zweifel daran bestand, wer das
\nSagen hatte und wer den Ausschlag gab, wenn es zu einem Konflikt kam, kann das
\nKooperationsmodell Anlass zu Meinungsverschiedenheiten \u00fcber die sachgerechte Patienten-
\nversorgung geben.
\n\u201e\u2026 ein kooperatives Entscheidungsmodell (ist) an die Stelle des autorit\u00e4ren Modells getreten, das den
\nherk\u00f6mmlichen \u00e4rztlichen Paternalismus kennzeichnete.\u201c
\nDerartige Entwicklungen \u00e4ndern zurzeit die \u201eSpielregeln\u201c in den Beziehungen der \u00c4rzte zu ihren
\nFachkollegen und anderen Heilberuflern. Auf den verbleibenden Seiten dieses Kapitels werden einige
\nproblematische Aspekte dieser Beziehungen angef\u00fchrt und M\u00f6glichkeiten f\u00fcr den Umgang mit ihnen
\nvorgeschlagen.
\nBEZIEHUNGEN ZU FACHKOLLEGEN, LEHRENDEN UND STUDIERENDEN
\nAls Angeh\u00f6rige des \u00e4rztlichen Berufsstands erwarten \u00c4rzte traditionsgem\u00e4\u00df voneinander eine
\nBehandlung eher als Familienmitglieder oder gar als Freunde denn als Fremde. Die Genfer
\nDeklaration des Welt\u00e4rztebundes enth\u00e4lt das Gel\u00f6bnis \u201eMeine Kolleginnen und Kollegen sollen
\nmeine Schwestern und Br\u00fcder sein.\u201c Diese Forderung wird von Land zu Land und im zeitlichen
\nVerlauf unterschiedlich interpretiert. Wo zum Beispiel die Einzelleistungsverg\u00fctung die wichtigste oder
\neinzige Form der Bezahlung von \u00c4rzten war, gab es eine ausgepr\u00e4gte Tradition \u201eprofessioneller
\nH\u00f6flichkeit\u201c, wonach \u00c4rzte ihren Kollegen eine medizinische Behandlung nicht in Rechnung stellten.
\nDiese Praxis ist in Staaten, in denen eine Erstattung \u00fcber Kostentr\u00e4ger erfolgt, im R\u00fcckgang begriffen.
\nNeben den positiven Forderungen nach der respektvollen Behandlung der Kollegen und der
\nZusammenarbeit bei der bestm\u00f6glichen Patientenversorgung enth\u00e4lt der Internationale Kodex f\u00fcr
\n\u00e4rztliche Ethik des Welt\u00e4rztebundes zwei Einschr\u00e4nkungen in Bezug auf die Beziehungen unter
\n67
\n\u00c4rzten: 1. die Zahlung oder Annahme eines Honorars oder irgendeiner anderen Verg\u00fctung allein mit
\ndem Ziel, die \u00dcberweisung eines Patienten zu erlangen und 2. das \u201eAusspannen\u201c der Patienten von
\nKollegen. Eine dritte Verpflichtung zur Meldung unethischen oder nicht fachm\u00e4nnischen Verhaltens
\nvon Kollegen wird weiter unten er\u00f6rtert.
\nGem\u00e4\u00df der hippokratischen Tradition der \u00e4rztlichen Ethik schulden \u00c4rzte ihren Lehrern besondere
\nHochachtung. Die Genfer Deklaration formuliert dies wie folgt: \u201eIch werde meinen Lehrern \u2026 die
\nschuldige Achtung erweisen.\u201c Obwohl es in der heutigen medizinischen Ausbildung um vielf\u00e4ltige
\nWechselbeziehungen zwischen Studierenden und Hochschullehrern geht statt um die fr\u00fchere
\npers\u00f6nliche Beziehung zwischen zwei Menschen, kommt es immer noch auf den guten Willen und die
\nOpferbereitschaft praktizierender \u00c4rzte an, die oft keine Verg\u00fctung f\u00fcr ihre Lehrt\u00e4tigkeit erhalten.
\nMedizinstudenten und andere medizinische Schulungsteilnehmer sind ihren Lehrern zu Dank
\nverpflichtet, da die medizinische Ausbildung sich ohne diese auf einen Selbstunterricht beschr\u00e4nken
\nw\u00fcrde.
\nLehrende sind ihrerseits verpflichtet, ihre Studierenden mit Respekt zu behandeln und beim Umgang
\nmit Patienten mit gutem Beispiel voranzugehen. Das so genannte \u201everborgene Curriculum\u201c der
\n\u00c4rzteausbildung, d.h. die Verhaltensstandards praktizierender \u00c4rzte, ist weitaus einflussreicher als der
\n\u00f6ffentliche Lehrplan der medizinischen Ethik und wenn zwischen ethischen Anforderungen und den
\nEinstellungen und Verhaltensweisen ihrer Hochschullehrer ein Konflikt besteht, d\u00fcrften Medizin-
\nstudenten eher dem Beispiel ihrer Professoren folgen.
\n\u201eLehrende sind ihrerseits verpflichtet, ihre Studierenden mit Respekt zu behandeln und beim Umgang
\nmit Patienten mit gutem Beispiel voranzugehen.\u201c
\nF\u00fcr Lehrende gilt die besondere Verpflichtung, von Studierenden keine Teilnahme an unethischen
\nPraktiken zu verlangen. Beispiele solcher Praktiken, \u00fcber die in \u00c4rztezeitschriften berichtet worden ist,
\nsind F\u00e4lle, in denen Medizinstudenten die Einwilligung eines Patienten in eine medizinische
\nBehandlung einholten, obwohl dies eigentlich ein voll qualifizierter Heilberufler tun m\u00fcsste, an
\nnarkotisierten oder gerade verstorbenen Patienten ohne Einwilligung Untersuchungen des Beckens
\nvornahmen und nicht \u00fcberwachte Verrichtungen ausf\u00fchrten, die zwar geringf\u00fcgig waren (z.B. das
\nEinf\u00fchren eines i.v.-Katheters), nach Ansicht einiger Studierenden jedoch ihre Kompetenz \u00fcber-
\nschritten. Angesichts des Machtungleichgewichts zwischen Studierenden und Lehrenden und der
\nentsprechenden Z\u00f6gerlichkeit der Studierenden, solche Anweisungen infrage zu stellen oder
\nabzulehnen, m\u00fcssen die Lehrenden daf\u00fcr Sorge tragen, dass sie von den Studierenden kein
\nunethisches Verhalten verlangen. An vielen medizinischen Fakult\u00e4ten gibt es Fachschaftsvertreter
\noder Studentenvereinigungen, die neben ihren anderen Aufgaben auch Besorgnisse \u00fcber ethische
\nFragen in der \u00c4rzteausbildung ansprechen k\u00f6nnen. Studierende, die sich \u00fcber ethische Aspekte ihrer
\nAusbildung Gedanken machen, sollten Zugang zu Gremien erhalten, in deren Rahmen sie Bedenken
\n68
\nvortragen k\u00f6nnen, ohne notwendigerweise als \u201eWhistle-blower\u201c erkannt zu werden und au\u00dferdem
\ngeeignete Unterst\u00fctzung bekommen, wenn dies notwendig wird, um die Thematik in einem
\nf\u00f6rmlicheren Verfahren zur Sprache zu bringen.
\n\u201eStudierende, die sich \u00fcber ethische Aspekte ihrer Ausbildung Gedanken machen, sollten Zugang zu
\nGremien erhalten, in deren Rahmen sie Bedenken vortragen k\u00f6nnen\u2026\u201c
\nAndererseits wird von Medizinstudenten erwartet, den hohen Anforderungen an ethisches Verhalten
\nzu gen\u00fcgen, die angehende \u00c4rzte erf\u00fcllen m\u00fcssen. Sie sollten andere Studierende als Kollegen
\nbehandeln und bei Bedarf Hilfestellung leisten, u.a. auch zu M\u00f6glichkeiten der Abhilfe bei
\nunprofessionellem Verhalten raten. Dar\u00fcber hinaus sollten sie uneingeschr\u00e4nkt ihren Beitrag zu
\ngemeinsamen Projekten und Aufgaben wie Studienauftr\u00e4gen und Bereitschaftsdienst leisten.
\nMELDUNG UNSICHERER ODER UNETHISCHER PRAKTIKEN
\nDie \u00c4rzteschaft ist traditionell stolz auf ihre Stellung als sich selbst regelnder Berufsstand. Im
\nGegenzug zu den Vorrechten, die die Gesellschaft ihr gew\u00e4hrt und zu dem ihren Angeh\u00f6rigen von
\nden Patienten entgegengebrachten Vertrauen hat die \u00c4rzteschaft f\u00fcr ihre Mitglieder hohe Verhaltens-
\nstandards und Disziplinarverfahren zur Untersuchung von vorgeworfenem Fehlverhalten erarbeitet,
\nsodass Schuldige gegebenenfalls bestraft werden k\u00f6nnen. Dieses System der Selbstregulierung hat
\noft versagt, und in den letzten Jahren sind Schritte eingeleitet worden, um den Berufsstand besser zur
\nRechenschaft ziehen zu k\u00f6nnen, z.B. durch Benennung von Nichtmedizinern f\u00fcr Regulierungs-
\nbeh\u00f6rden. Das Haupterfordernis der Selbstregulierung ist jedoch die uneingeschr\u00e4nkte Unterst\u00fctzung
\nihrer Grunds\u00e4tze durch die \u00c4rzte und deren Bereitschaft, unsichere und unethische Praktiken zu
\nerkennen und mit ihnen umzugehen.
\nDiese Verpflichtung, mangelnde Sachkenntnis, Beeintr\u00e4chtigungen oder Fehlverhalten der eigenen
\nKollegen zu melden, wird in den medizinischen Ethikkodizes unterstrichen. Zum Beispiel hei\u00dft es in
\nden Internationalen Kodex f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik des Welt\u00e4rztebundes: \u201eEin Arzt soll bem\u00fcht sein,
\ncharakterliche und berufliche M\u00e4ngel bei \u00c4rzten sowie Irref\u00fchrung oder Betrug aufzudecken.\u201c
\nAllerdings wird dieser Grundsatz nur selten angewandt. Einerseits kann ein Arzt versucht sein, den
\nRuf eines Kollegen aus unlauteren pers\u00f6nlichen Beweggr\u00fcnden wie zum Beispiel Eifersucht oder als
\nVergeltung f\u00fcr eine von ihm so empfundene Beleidigung durch diesen Kollegen anzugreifen. Ein Arzt
\nz\u00f6gert m\u00f6glicherweise auch, das Fehlverhalten eines Kollegen zu melden, weil er mit diesem
\nbefreundet ist oder Sympathie f\u00fcr ihn empfindet (\u201eVerzieh\u2019 Dich jetzt am besten!\u201c). Die Folgen einer
\nsolchen Meldung k\u00f6nnen f\u00fcr den Meldenden sehr nachteilig sein und f\u00fchren fast mit Sicherheit zu
\nFeindseligkeit seitens des Beschuldigten und m\u00f6glicherweise auch seitens anderer Kollegen.
\nTrotz dieser Nachteile der Meldung von Fehlverhalten handelt es sich dabei um eine berufliche Pflicht
\ndes Arztes. Er ist nicht nur daf\u00fcr verantwortlich, den guten Ruf des Berufsstands zu erhalten, sondern
\n69
\nist h\u00e4ufig der einzige, der Unf\u00e4higkeit, eine Beeintr\u00e4chtigung oder Fehlverhalten zu erkennen vermag.
\nDie Meldung von Kollegen bei der Aufsichtsbeh\u00f6rde sollte normalerweise allerdings nur der letzte
\nSchritt sein, nachdem andere Mittel versucht und als unzureichend erkannt worden sind. Der erste
\nSchritt k\u00f6nnte darin bestehen, sich an den Kollegen zu wenden und ihm zu sagen, dass sein
\nVerhalten von Ihnen als unsicher oder unethisch betrachtet wird. Wenn die Angelegenheit auf dieser
\nEbene geregelt werden kann, muss man nicht unbedingt weitergehen. Ansonsten k\u00f6nnte der n\u00e4chste
\nSchritt darin bestehen, dass die Angelegenheit mit dem eigenen Vorgesetzten und\/oder dem des
\nBeschuldigten er\u00f6rtert und die Entscheidung \u00fcber das weitere Vorgehen dem Vorgesetzten
\n\u00fcberlassen wird. Erweist sich diese Taktik als praxisfern oder erfolglos, kann es erforderlich werden,
\nden letzten Schritt einer Unterrichtung der Aufsichtsbeh\u00f6rde zu gehen.
\n\u201eDie Meldung von Kollegen bei der Aufsichtsbeh\u00f6rde sollte normalerweise allerdings nur der letzte
\nSchritt sein, nachdem andere Mittel versucht und als unzureichend erkannt worden sind.\u201c
\nBEZIEHUNGEN ZU
\nANDEREN HEILBERUFLERN
\nKapitel 2 \u00fcber die Beziehungen zu Patienten begann mit einer Er\u00f6rterung der gro\u00dfen Bedeutung der
\nAchtung und Gleichbehandlung in der Arzt-Patienten-Beziehung. Die bei dieser Diskussion
\ndargelegten Grunds\u00e4tze sind auch f\u00fcr die Beziehungen zu Mitarbeitern von Bedeutung. Insbesondere
\ngilt das Verbot der Diskriminierung aufgrund von \u201eAlter, Krankheit oder Behinderung, Konfession,
\nethnischer Herkunft, Geschlecht, Staatsangeh\u00f6rigkeit, politischer Zugeh\u00f6rigkeit, Rasse, sexueller
\nOrientierung oder sozialer Stellung.\u00bb (Genfer Deklaration des Welt\u00e4rztebundes) f\u00fcr den Umgang mit
\nall denjenigen, mit denen \u00c4rzte bei der Betreuung von Patienten und anderen beruflichen T\u00e4tigkeiten
\nzusammentreffen.
\nNichtdiskriminierung ist ein passives Merkmal einer Beziehung. Achtung ist bisweilen aktiver und
\npositiver. Im Hinblick auf andere Heilberufler, ob sie nun \u00c4rzte, Pflegepersonal, Hilfskr\u00e4fte im
\nGesundheitswesen usw. sind, geht es um eine Bewertung ihrer F\u00e4higkeiten und Erfahrung, soweit
\ndiese zur Versorgung von Patienten beitragen k\u00f6nnen. Nicht alle Heilberufler stehen mit ihrer
\nAusbildung und Schulung auf dem gleichen Niveau, doch sind ihnen eine grundlegende menschliche
\nGleichheit sowie das Anliegen gemeinsam, sich f\u00fcr das Wohlergehen von Patienten einzusetzen.
\nWie bei den Patienten gibt es jedoch berechtigte Gr\u00fcnde, es abzulehnen, eine Beziehung zu einem
\nanderen Heilberufler einzugehen oder eine solche Beziehung zu beenden. Dazu geh\u00f6ren mangelndes
\nVertrauen in die F\u00e4higkeit oder Integrit\u00e4t des anderen und schwer wiegende Pers\u00f6nlichkeitskonflikte.
\nUm diese von weniger rechtschaffenen Beweggr\u00fcnden zu unterscheiden, muss der Arzt unter
\nUmst\u00e4nden ein betr\u00e4chtliches ethisches Gesp\u00fcr aufbringen.
\n70
\nZUSAMMENARBEIT
\nDie Medizin ist ein zugleich ausgesprochen individualistischer und stark auf Zusammenarbeit
\nberuhender Beruf. Einerseits erheben \u00c4rzte einen durchaus ausgepr\u00e4gten Besitzanspruch auf \u201eihre\u201c
\nPatienten. Mit gutem Grund hei\u00dft es, dass die individuelle Arzt-Patienten-Beziehung das beste Mittel
\nist, um den Patienten kennen zu lernen und so weiterzubehandeln, dass die Pr\u00e4vention und die
\nTherapie der Erkrankung optimal ablaufen. Auch die Patientenbindung kommt dem Arzt \u2013 zumindest
\nfinanziell \u2013 zugute. Gleichzeitig ist die Medizin, wie oben beschrieben wurde, ein \u00fcberaus komplexes
\nund spezialisiertes Gebiet, auf dem somit eine enge Zusammenarbeit zwischen den Berufs-
\naus\u00fcbenden mit verschiedenen, aber sich erg\u00e4nzenden Wissens- und Kenntnisbereichen erforderlich
\nist. Dieses Spannungsfeld zwischen Individualismus und Zusammenarbeit ist ein immer
\nwiederkehrendes Thema in der \u00e4rztlichen Ethik.
\nDie Schw\u00e4chung des \u00e4rztlichen Paternalismus geht mit dem Verschwinden der \u00dcberzeugung einher,
\ndass die Patienten dem Arzt \u201egeh\u00f6ren\u201c. Das traditionelle Recht des Patienten, eine zweite Meinung
\neinzuholen, ist so erweitert worden, dass Zugang zu anderen Anbietern gegeben wird, die den
\nPatientenbed\u00fcrfnissen unter Umst\u00e4nden besser gerecht werden. Nach der Deklaration von
\nLissabon zu den Rechten des Patienten des Welt\u00e4rztebundes gilt: \u201eDer Arzt hat die Pflicht, bei der
\nKoordinierung der medizinisch angezeigten Versorgung mit anderen den Patienten behandelnden
\nLeistungserbringern im Gesundheitssystem zusammenzuarbeiten.\u201c Allerdings d\u00fcrfen \u00c4rzte, wie oben
\nschon angegeben wurde, von dieser Zusammenarbeit nicht durch Aufteilung von Honoraren
\nprofitieren.
\n\u201eDie Schw\u00e4chung des \u00e4rztlichen Paternalismus geht mit dem Verschwinden der \u00dcberzeugung einher,
\ndass die Patienten dem Arzt \u201egeh\u00f6ren\u201c.\u201c
\nDiese Einschr\u00e4nkung des \u201eEigentums\u201c des Arztes an seinen Patienten muss durch andere
\nMa\u00dfnahmen aufgewogen werden, die das Primat der Arzt-Patienten-Beziehung sicherstellen. So
\nsollte zum Beispiel f\u00fcr einen Patienten, der von mehr als einem Arzt behandelt wird, wie es
\ngew\u00f6hnlich in einem Krankenhaus der Fall ist, nach M\u00f6glichkeit ein Arzt da sein, der die Versorgung
\nkoordiniert und den Patienten \u00fcber seine generellen Fortschritte informieren und ihm bei
\nEntscheidungen helfen kann.
\nW\u00e4hrend die Beziehungen zwischen \u00c4rzten von im Allgemeinen gut ausformulierten und
\nverst\u00e4ndlichen Regeln bestimmt werden, befinden sich die Beziehungen zwischen \u00c4rzten und
\nanderen Heilberuflern im Fluss, und es bestehen weit reichende Meinungsverschiedenheiten \u00fcber ihre
\njeweilige Rolle. Wie oben schon angegeben wurde, betrachten sich viele Pflegekr\u00e4fte, Apotheker,
\nPhysiotherapeuten und andere Berufsaus\u00fcbende in ihren Bereichen der Patientenversorgung als
\nkompetenter als \u00c4rzte und sehen nicht ein, weshalb sie nicht genau wie \u00c4rzte behandelt werden
\nsollten. Viele \u00c4rzte haben andererseits den Eindruck, dass auch in F\u00e4llen, in denen ein
\n71
\nteamorientierter Ansatz gew\u00e4hlt wird, eine Person das Sagen haben muss und dass \u00c4rzte f\u00fcr diese
\nAufgabe angesichts ihrer Ausbildung und Erfahrung am besten geeignet sind. Auch wenn einige \u00c4rzte
\nHerausforderungen an ihre traditionelle, fast absolute Autorit\u00e4t Widerstand leisten m\u00f6gen, erscheint es
\ndoch als sicher, dass ihre Rolle sich als Reaktion auf Forderungen der Patienten wie auch anderer
\nHeilberufler nach st\u00e4rkerer Beteiligung an der medizinischen Entscheidungsfindung ver\u00e4ndern wird.
\n\u00c4rzte werden in der Lage sein m\u00fcssen, ihre Empfehlungen gegen\u00fcber anderen zu rechtfertigen und
\ndiese davon zu \u00fcberzeugen, diese Empfehlungen anzunehmen. Neben diesen Kommunikations-
\nf\u00e4higkeiten werden \u00c4rzte imstande sein m\u00fcssen, Konflikte zu l\u00f6sen, die sich zwischen verschiedenen
\nan der Versorgung des Patienten Beteiligten ergeben.
\nEine besondere Herausforderung an die Zusammenarbeit im wohlverstandenen Interesse der
\nPatienten ergibt sich aus deren Inanspruchnahme traditioneller oder alternativer Medizinanbieter
\n(\u201eHeiler\u201c). An solche Personen wendet sich ein gro\u00dfer Teil der Bev\u00f6lkerung in Afrika und Asien und
\nimmer mehr auch in Europa und Amerika. Auch wenn manche diese beiden Ans\u00e4tze als
\nkomplement\u00e4r betrachten m\u00f6gen, kann es doch in vielen Situationen zu Konflikten kommen. Da
\nzumindest einige der traditionellen und alternativen Eingriffe therapeutische Wirkungen besitzen und
\nvon Patienten in Anspruch genommen werden, sollten die \u00c4rzte nach M\u00f6glichkeiten einer
\nZusammenarbeit mit diesen Berufspraktikern suchen. Wie dies geschehen kann, ist von Land zu Land
\nverschieden und bei jeder Art von Berufspraktiker wiederum anders. Bei allen diesen Kontakten sollte
\ndas Hauptanliegen das Wohlergehen der Patienten sein.
\nKONFLIKTL\u00d6SUNG
\nObwohl \u00c4rzte mit anderen \u00c4rzten und Heilberuflern die verschiedensten Konflikte erleben k\u00f6nnen, z.B.
\nin Bezug auf Praxisabl\u00e4ufe oder die Verg\u00fctung, liegt der Schwerpunkt hier auf Konflikten wegen der
\nPatientenversorgung. Im Idealfall spiegeln Gesundheitsentscheidungen eine Einigung zwischen
\nPatienten, \u00c4rzten und allen anderen an der Patientenversorgung Beteiligten wider. Demgegen\u00fcber
\nk\u00f6nnen Ungewissheit und unterschiedliche Standpunkte zu Meinungsverschiedenheiten \u00fcber die
\nVersorgungsziele oder die Mittel zur Erreichung dieser Ziele Anlass geben. Begrenzte
\nGesundheitsressourcen und organisatorische Regelungen k\u00f6nnen es ebenfalls schwierig machen,
\neinen Konsens zu finden.
\n\u201e\u2026 Ungewissheit und unterschiedliche Standpunkte (k\u00f6nnen) zu Meinungsverschiedenheiten \u00fcber die
\nVersorgungsziele oder die Mittel zur Erreichung dieser Ziele Anlass geben.\u201c
\nMeinungsverschiedenheiten zwischen Heilberuflern \u00fcber die Ziele der Versorgung und der Therapie
\noder die Mittel zur Erreichung dieser Ziele sollten von den Mitgliedern des Betreuungssystems gekl\u00e4rt
\nund gel\u00f6st werden, damit ihre Beziehungen zu dem Patienten nicht beeintr\u00e4chtigt werden.
\nMeinungsverschiedenheiten zwischen Heilberuflern und Verwaltungsstellen in Bezug auf die Mittel-
\n72
\nzuweisung sollten innerhalb der Einrichtung oder Agentur gel\u00f6st und nicht in Gegenwart des Patienten
\ner\u00f6rtert werden. Da beide Arten von Konflikten ethische Fragen betreffen, k\u00f6nnen Ratschl\u00e4ge einer
\nklinischen Ethikkommission oder eines Ethikberaters, soweit diese Ressourcen zur Verf\u00fcgung stehen,
\nvon Vorteil sein.
\nDie nachstehenden Leitlinien k\u00f6nnen zur L\u00f6sung solcher Konflikte beitragen:
\n\u2022 Konflikte sollten m\u00f6glichst informell gel\u00f6st werden, zum Beispiel durch direkte Verhandlungen
\nzwischen den uneinigen Personen, wobei nur dann f\u00f6rmliche Verfahren eingeleitet werden,
\nwenn das informelle Vorgehen gescheitert ist.
\n\u2022 Alle direkt Beteiligten sollten um ihre Meinung gebeten und respektvoll behandelt werden.
\n\u2022 Die in Sachkenntnis getroffene Entscheidung des Patienten oder eines befugten
\nEntscheidungsstellvertreters in Bezug auf die Therapie sollte bei der Konfliktl\u00f6sung im
\nVordergrund stehen.
\n\u2022 Geht es bei der Auseinandersetzung darum, welche Optionen dem Patienten angeboten
\nwerden sollten, ist gew\u00f6hnlich ein breiteres Optionsspektrum einem schmaleren vorzuziehen.
\nIst eine bevorzugte Therapie wegen beschr\u00e4nkter Ressourcen nicht verf\u00fcgbar, sollte der
\nPatient davon normalerweise in Kenntnis gesetzt werden.
\n\u2022 L\u00e4sst sich nach angemessenen Bem\u00fchungen im Dialog keine Einigung und auch kein
\nKompromiss erzielen, sollte die Entscheidung der Person angenommen werden, die das
\nRecht oder die Verantwortung besitzt, die Entscheidung zu treffen. Ist es unklar oder
\numstritten, wer das Recht oder die Verantwortung hat, die Entscheidung zu treffen, sollte eine
\nMediation, eine Schlichtung oder ein Rechtsspruch angestrebt werden.
\nK\u00f6nnen Heilberufler die Entscheidung nicht mittragen, die sich aufgrund einer fachlichen
\nBeurteilung oder pers\u00f6nlicher Moralvorstellungen durchsetzt, sollten sie das Recht haben, sich
\nvon der Durchf\u00fchrung der Entscheidung zur\u00fcckzuziehen, nachdem sie sichergestellt haben, dass
\ndem versorgten Patienten weder ein Schaden und noch Vernachl\u00e4ssigung droht.
\n73
\nZUR\u00dcCK ZUR FALLSTUDIE
\nDr: C. ist \u00fcber das Verhalten des leitenden Chirurgen im Operationssaal mit Recht beunruhigt. Dieser
\ngef\u00e4hrdet nicht nur die Gesundheit der Patientin, sondern verh\u00e4lt sich sowohl gegen\u00fcber der Patientin
\nals auch seinen Kollegen respektlos. Dr. C. ist ethisch verpflichtet, \u00fcber dieses Verhalten nicht
\nhinwegzusehen, sondern etwas dagegen zu tun. Als erster Schritt sollte er keinerlei Unterst\u00fctzung f\u00fcr
\ndas Fehlverhalten zeigen, indem er z.B. \u00fcber die beleidigenden Witze lacht. Wenn er es f\u00fcr sinnvoll
\nh\u00e4lt, die Angelegenheit mit dem Chirurgen zu besprechen, sollte er sich dazu entschlie\u00dfen. Ansonsten
\nmuss er sich unter Umst\u00e4nden direkt an h\u00f6here Stellen im Krankenhaus wenden. Sind diese nicht
\nbereit, sich mit der Situation auseinanderzusetzen, kann er die zust\u00e4ndige \u00c4rztezulassungsstelle
\nanrufen und eine Untersuchung beantragen.
\n74
\nKAPITEL 5 \u2013
\nETHIK UND MEDIZINISCHE FORSCHUNG
\n(Bildunterschrift)
\nDie Schlafkrankheit ist wieder da
\n\u00a9 Robert Patric\/CORBIS SYGMA
\n75
\nZIELSETZUNGEN
\nWenn Sie dieses Kapitel durchgearbeitet haben, sollten Sie in der Lage sein,
\n\u2022 die Grundprinzipien der Forschungsethik zu nennen;
\n\u2022 anzugeben, wie sich Forschung und klinische Versorgung ins Gleichgewicht bringen lassen;
\n\u2022 den Anforderungen von Ethikkommissionen zu entsprechen.
\n76
\nFALLSTUDIE 4
\nDr. R., eine Allgemeinmedizinerin in einem Landst\u00e4dtchen, wird von einer
\nAuftragsforschungsorganisation (CRO) angesprochen und zur Teilnahme an der klinischen Pr\u00fcfung
\neines neuen nichtsteroidalen Antirheumatikums (NSAR) gegen Osteoarthritis eingeladen. Ihr wird f\u00fcr
\njeden Patienten, den sie f\u00fcr die Studie rekrutiert, ein Geldbetrag angeboten. Der Vertreter der CRO
\nversichert ihr, die Studie habe alle erforderlichen Genehmigungen erhalten \u2013 auch von einer
\nEthikkommission. Dr. R. hat noch nie zuvor an einer Studie teilgenommen und freut sich \u00fcber diese
\nM\u00f6glichkeit, gerade auch angesichts der zus\u00e4tzlichen Einnahmen. Sie nimmt an, ohne sich weiter
\nnach den wissenschaftlichen oder ethischen Aspekten der Studie zu erkundigen.
\nDIE BEDEUTUNG DER MEDIZINISCHEN FORSCHUNG
\nDie Medizin ist keine exakte Wissenschaft wie die Mathematik oder die Physik. In ihr gelten viele
\nallgemeine Grunds\u00e4tze, die zumeist zutreffend sind, doch ist jeder Patient anders und eine f\u00fcr 90%
\nder Bev\u00f6lkerung wirksame Therapie schl\u00e4gt bei den verbleibenden 10% unter Umst\u00e4nden nicht an.
\nDamit ist die Medizin ihrem Wesen nach eine experimentelle Wissenschaft. Selbst die weithin
\nakzeptierten Therapien m\u00fcssen \u00fcberwacht und evaluiert werden, um zu kl\u00e4ren, ob sie bei bestimmten
\nPatienten und bei den Patienten ganz allgemein wirksam sind. Das ist eine der Aufgaben der
\nmedizinischen Forschung.
\n\u201e\u2026die Medizin (ist) ihrem Wesen nach eine experimentelle Wissenschaft.\u201c
\nEine weitere, m\u00f6glicherweise besser bekannte Aufgabe ist die Entwicklung neuer Therapien,
\ninsbesondere von Arzneimitteln, medizinischen Hilfsmitteln und Operationstechniken. Auf diesem
\nGebiet sind in den letzten 50 Jahren gro\u00dfe Fortschritte erzielt worden, und heute findet mehr
\nmedizinische Forschung statt als je zuvor. Dennoch bleiben viele unbeantwortete Fragen zur Funktion
\ndes menschlichen K\u00f6rpers, den Ursachen von Krankheiten (famili\u00e4re wie neuartige Erkrankungen)
\nund den besten M\u00f6glichkeiten, ihnen vorzubeugen oder sie zu heilen. Die medizinische Forschung ist
\ndas einzige Mittel, um diese Fragen zu beantworten.
\nNeben dem Bestreben nach einem besseren Verst\u00e4ndnis der menschlichen Physiologie untersucht
\ndie medizinische Forschung eine gro\u00dfe Vielfalt anderer Faktoren der menschlichen Gesundheit,
\ndarunter Krankheitsmuster (Epidemiologie), die Organisation, Finanzierung und Bereitstellung der
\nGesundheitsversorgung (Gesundheitssystemforschung), gesellschaftliche und kulturelle Aspekte der
\nGesundheit (Medizinsoziologie und -anthropologie), Recht (Rechtsmedizin) und Ethik (\u00e4rztliche Ethik).
\nDie Bedeutung dieser Forschungsbereiche wird von den finanzierenden Einrichtungen immer besser
\n77
\nerkannt, von denen viele \u00fcber spezielle Programme f\u00fcr nicht physiologische medizinische Forschung
\nverf\u00fcgen.
\nFORSCHUNG IN DER MEDIZINISCHEN PRAXIS
\nAlle \u00c4rzte nutzen die Ergebnisse der medizinischen Forschung in ihrer klinischen Praxis. Um ihr
\nWissen auf dem neuesten Stand zu halten, m\u00fcssen \u00c4rzte \u00fcber medizinische Fortbildungsprogramme,
\nmedizinische Fachzeitschriften und den Austausch mit sachkundigen Kollegen die aktuellen
\nForschungen auf ihrem Fachgebiet verfolgen. Auch wenn sie nicht selbst Forschung betreiben,
\nm\u00fcssen \u00c4rzte wissen, wie die Forschungsergebnisse zu interpretieren und auf ihre Patienten
\nanzuwenden sind. Eine grundlegende Vertrautheit mit den Forschungsmethoden ist somit eine
\nwesentliche Voraussetzung f\u00fcr die Aus\u00fcbung des Arztberufs. Diese Vertrautheit erlangt man am
\nbesten durch Teilnahme an einem Forschungsprojekt, ob nun als Medizinstudent oder nach dem
\nAbschluss.
\n\u201eAuch wenn sie nicht selbst Forschung betreiben, m\u00fcssen \u00c4rzte wissen, wie die Forschungs-
\nergebnisse zu interpretieren und auf ihre Patienten anzuwenden sind..\u201c
\nDie am weitesten verbreitete Forschungsmethode bei niedergelassenen \u00c4rzten ist die klinische
\nPr\u00fcfung. Bevor ein neues Arzneimittel von staatlichen Regulierungsbeh\u00f6rden zugelassen werden
\nkann, muss es umfassend auf Sicherheit und Wirksamkeit gepr\u00fcft werden. Dieses Verfahren beginnt
\nmit Laboruntersuchungen, an die sich Tierversuche anschlie\u00dfen. Sehen die Ergebnisse viel
\nversprechend aus, folgen die vier Phasen der klinischen Pr\u00fcfung:
\n\u2022 Die Phase-I-Pr\u00fcfung, die gew\u00f6hnlich an einer eher kleinen Zahl gesunder Probanden
\ndurchgef\u00fchrt wird, die oft f\u00fcr ihre Teilnahme bezahlt werden, soll kl\u00e4ren, welche Dosierung
\ndes Pr\u00e4parats erforderlich ist, um im menschlichen K\u00f6rper eine Reaktion auszul\u00f6sen, wie der
\nK\u00f6rper das Arzneimittel verarbeitet und ob das Arzneimittel toxische oder sch\u00e4dliche
\nWirkungen ausl\u00f6st.
\n\u2022 Die Phase-II-Pr\u00fcfung wird bei einer Gruppe von Patienten durchgef\u00fchrt, die an der Krankheit
\nleiden, welche mit dem Pr\u00e4parat behandelt werden soll. Sie hat das Ziel zu ermitteln, ob das
\nArzneimittel die Krankheit positiv beeinflusst und eventuell sch\u00e4dliche Nebenwirkungen mit
\nsich bringt.
\n\u2022 Die Phase-III-Pr\u00fcfung ist die klinische Studie, bei der das Arzneimittel einer gro\u00dfen Zahl von
\nPatienten verabreicht und mit einem anderen Pr\u00e4parat, soweit dies f\u00fcr das jeweilige
\nKrankheitsbild existiert und\/oder einem Placebo verglichen wird. Nach M\u00f6glichkeit werden
\nsolche Studien \u201edoppelblind\u201c durchgef\u00fchrt, d.h. weder die Studienteilnehmer noch ihre \u00c4rzte
\nwissen, wer ein Arzneimittel (Verum) und wer ein Placebo erh\u00e4lt.
\n78
\n\u2022 Die Phase-IV-Pr\u00fcfung findet nach der Zulassung und Inverkehrbringen des Arzneimittels statt.
\nIn den ersten Jahren wird ein neues Arzneimittel im Hinblick auf Nebenwirkungen \u00fcberwacht,
\ndie sich in den fr\u00fcheren Phasen nicht bemerkbar gemacht hatten. Au\u00dferdem ist das
\nPharmaunternehmen gew\u00f6hnlich daran interessiert zu wissen, wie gut das Pr\u00e4parat von den
\nverschreibenden \u00c4rzten und den behandelten Patienten angenommen wird.
\nDie schnelle Zunahme der Zahl laufender Studien in den letzten Jahren hat es erforderlich gemacht,
\nimmer mehr Patienten zu finden und zu rekrutieren,, um die statistischen Anforderungen an die
\nStudien zu erf\u00fcllen. Die f\u00fcr die Studien verantwortlichen Personen, ob nun niedergelassene \u00c4rzte oder
\nPharmaunternehmen, st\u00fctzen sich jetzt auf viele andere \u00c4rzte, oft in verschiedenen L\u00e4ndern, die
\nPatienten als Studienteilnehmer rekrutieren sollen.
\nObwohl eine solche Beteiligung an Forschungsarbeiten f\u00fcr \u00c4rzte eine wertvolle Erfahrung ist,
\nbestehen potenzielle Probleme, die erkannt und vermieden werden m\u00fcssen. Zuerst einmal
\nunterscheidet sich die Rolle des Arztes in der Arzt-Patienten-Beziehung von der des Forschers in der
\nForscher-Probanden-Beziehung, auch wenn der Arzt und der Forscher ein und dieselbe Person sind.
\nDie Hauptaufgabe des Arztes sind die Gesundheit und das Wohlergehen des Patienten, w\u00e4hrend die
\nerste Aufgabe des Forschers im Zusammentragen von Wissen besteht, das zu der Gesundheit und
\ndem Wohlergehen des Probanden beitragen kann, aber nicht muss. Es gibt also ein Konfliktpotenzial
\nzwischen diesen beiden Rollen. Wenn ein solcher Konflikt ausbricht, muss die Rolle des Arztes der
\ndes Forschers vorgehen. Was dies in der Praxis bedeutet, wird im Folgenden verdeutlicht.
\n\u201e\u2026 die Rolle des Arztes in der Arzt-Patienten-Beziehung (unterscheidet sich) von der des Forschers in
\nder Forscher-Probanden-Beziehung…\u201c
\nEin weiteres potenzielles Problem bei der Verbindung dieser beiden Aufgaben ist ein Interessen-
\nkonflikt. Die medizinische Forschung wird hoch finanziert, und den \u00c4rzten werden bisweilen f\u00fcr ihre
\nTeilnahme betr\u00e4chtliche Verg\u00fctungen angeboten. Dazu k\u00f6nnen Barbetr\u00e4ge f\u00fcr die Rekrutierung von
\nProbanden, Ausr\u00fcstungen wie Computer zur \u00dcbermittlung der Forschungsergebnisse, Einladungen zu
\nTagungen zur Er\u00f6rterung der Forschungsergebnisse und die Mitherausgabe von Ver\u00f6ffentlichungen
\n\u00fcber die Forschungsergebnisse geh\u00f6ren. Das Interesse des Arztes an der Erlangung dieser Vorteile
\nkann bisweilen mit seiner Pflicht in Konflikt geraten, den Patienten die bestm\u00f6gliche Therapie zu
\nbieten. Ebenso kann es im Konflikt mit dem Recht des Patienten stehen, alle erforderlichen
\nInformationen zu bekommen, um nach umfassender Aufkl\u00e4rung \u00fcber die Teilnahme an einer
\nklinischen Studie zu entscheiden.
\nDiese potenziellen Probleme lassen sich \u00fcberwinden. Die ethischen Werte des Arztes \u2013 Mitgef\u00fchl,
\nSachverstand, Eigenst\u00e4ndigkeit \u2013 gelten auch f\u00fcr den klinischen Pr\u00fcfer. Zwischen diesen beiden
\nAufgaben besteht somit kein automatischer Konflikt. Solange \u00c4rzte die Grundregeln der Forschungs-
\n79
\nethik verstehen und einhalten, sollten sie keine Schwierigkeiten haben, sich im Rahmen ihrer
\nklinischen Praxis an derartigen Studien zu beteiligen.
\nETHISCHE ANFORDERUNGEN
\nDie Grundprinzipien der Forschungsethik sind wohlfundiert. Das war allerdings nicht immer so. Viele
\nf\u00fchrende medizinische Forscher des 19. und 20. Jahrhunderts nahmen Versuche an Patienten ohne
\nderen Einwilligung und \u2013 wenn \u00fcberhaupt \u2013 mit nur geringer R\u00fccksichtnahme auf deren Wohlergehen
\nvor. Auch wenn es aus dem fr\u00fchen 20. Jahrhundert einige Erkl\u00e4rungen zur Forschungsethik gibt,
\nhinderten diese die \u00c4rzte in Nazideutschland und anderswo nicht daran, Forschungen durchzuf\u00fchren,
\ndie eindeutig gegen die grundlegenden Menschenrechte verstie\u00dfen. Nach dem Zweiten Weltkrieg
\nwurden einige dieser \u00c4rzte von einem Gerichtshof in N\u00fcrnberg (Deutschland) \u00fcberf\u00fchrt und
\nabgeurteilt. Die Grundlage dieses Urteils ist als N\u00fcrnberger Kodex bekannt und dient heute noch als
\neines der Gr\u00fcndungsdokumente der modernen Forschungsethik. Zu den zehn Grunds\u00e4tzen dieses
\nKodex geh\u00f6rt die Forderung nach freiwilliger Einwilligung, wenn ein Patient als Proband dienen soll.
\nDer Welt\u00e4rztebund wurde 1947 ins Leben gerufen, im gleichen Jahr, in dem auch der N\u00fcrnberger
\nKodex verk\u00fcndet wurde. Im Bewusstsein der Verletzungen der medizinischen Ethik vor und w\u00e4hrend
\ndes Zweiten Weltkriegs unternahmen die Gr\u00fcnder des Welt\u00e4rztebundes sofort Schritte, um daf\u00fcr zu
\nsorgen, dass sich die \u00c4rzte zumindest \u00fcber ihre ethischen Verpflichtungen im Klaren sind. 1954 nahm
\nder Welt\u00e4rztebund nach mehrj\u00e4hrigen Untersuchungen eine Reihe von Grunds\u00e4tzen f\u00fcr Forscher
\nund Untersucher an. Das Dokument wurde in den darauffolgenden 10 Jahren \u00fcberarbeitet und
\nschlie\u00dflich 1964 als Deklaration von Helsinki (DoH) verabschiedet. Es wurde anschlie\u00dfend 1975,
\n1983, 1989, 1996 und im Jahr 2000 ge\u00e4ndert. Die DoH fasst die Forschungsethik pr\u00e4gnant
\nzusammen. In den letzten Jahren sind weitaus detailliertere Dokumente \u00fcber die Forschungsethik im
\nAllgemeinen (z.B. gerade der internationalen Organisationen der medizinischen Wissenschaften,
\nInternationale ethische Richtlinien f\u00fcr die biomedizinische Forschung an menschlichen
\nProbanden, 1993, bearbeitet 2002) und zu spezifischen Themen der Forschungsethik (z.B. Nuffield
\nCouncil on Bioethics [UK], Die Ethik der Forschung in Bezug auf das Gesundheitswesen in
\nEntwicklungsl\u00e4ndern, 2002) erstellt worden.
\nTrotz der Unterschiedlichkeit dieser Dokumente im Hinblick auf ihren Umfang, ihre L\u00e4nge und ihre
\nVerfasser stimmen sie in Bezug auf die Grundprinzipien der Forschungsethik weit gehend \u00fcberein.
\nDiese Grunds\u00e4tze sind in die Gesetze und\/oder Rechtsvorschriften vieler Staaten und internationaler
\nOrganisationen aufgenommen worden, auch dort, wo es um die Zulassung von Arzneimitteln und
\nmedizinischen Hilfsmitteln geht. Es folgt eine kurze Beschreibung dieser Grunds\u00e4tze, die in erster
\nLinie aus der DoH stammt.
\nGenehmigung durch eine Ethikkommission
\nIn den Ziffern 13 und 14 der DoH ist festgelegt, dass jeder Vorschlag f\u00fcr eine klinische Pr\u00fcfung an
\nmenschlichen Probanden von einer unabh\u00e4ngigen Ethikkommission gepr\u00fcft und genehmigt werden
\nmuss, bevor er umgesetzt werden kann. Um eine Genehmigung zu erhalten, m\u00fcssen die Forscher
\n80
\nden Zweck und die Methodik des Projekts erl\u00e4utern, die Art der Rekrutierung von Probanden
\nbeschreiben, darlegen, wie deren Einwilligung erlangt und ihre Privatsph\u00e4re gesch\u00fctzt werden soll,
\nangeben, wie das Projekt finanziert wird und m\u00f6gliche Interessenkonflikte auf Seiten der Forscher
\noffen legen. Die Ethikkommission kann das Projekt wie vorgelegt genehmigen, vor dem Beginn
\n\u00c4nderungen verlangen oder die Genehmigung ganz verweigern. Manche Kommissionen haben
\ndar\u00fcber hinaus die Aufgabe, laufende Projekte zu \u00fcberwachen, um sicherzustellen, dass die Forscher
\nihren Verpflichtungen nachkommen, und sie k\u00f6nnen ein Projekt wegen unerwarteter schwer
\nwiegender unerw\u00fcnschter Reaktionen gegebenenfalls abbrechen.
\n\u201e\u2026 jeder Vorschlag f\u00fcr eine klinische Pr\u00fcfung an menschlichen Probanden (muss) von einer
\nunabh\u00e4ngigen Ethikkommission gepr\u00fcft und genehmigt werden\u2026, bevor er umgesetzt werden kann.\u201c
\nDie Genehmigung einer Ethikkommission f\u00fcr ein Projekt ist erforderlich, weil weder die Forscher noch
\ndie Probanden stets so kenntnisreich und objektiv sind, dass sie entscheiden k\u00f6nnen, ob ein Projekt
\nwissenschaftlich und ethisch angemessen ist. Die Forscher m\u00fcssen gegen\u00fcber einer unparteilichen
\nExpertenkommission belegen, dass das Projekt sinnvoll ist, sie zu seiner Durchf\u00fchrung f\u00e4hig sind und
\npotenzielle Probanden in gr\u00f6\u00dftm\u00f6glichem Ma\u00df vor Sch\u00e4den gesch\u00fctzt sind.
\nEine ungel\u00f6ste Frage in Bezug auf die Pr\u00fcfung durch Ethikkommissionen lautet, ob eine
\nmultizentrische Studie in jedem einzelnen Zentrum von einer Ethikkommission genehmigt werden
\nmuss oder eine einzige Genehmigung seitens einer solchen Kommission ausreicht. Wenn sich die
\nZentren in verschiedenen L\u00e4ndern befinden, ist gew\u00f6hnlich eine Pr\u00fcfung und Genehmigung in jedem
\neinzelnen Land erforderlich.
\nWissenschaftlicher Wert
\nZiffer 11 der DoH verlangt, dass medizinische Studien an menschlichen Probanden wissenschaftlich
\nzu rechtfertigen sein m\u00fcssen. Dieses Erfordernis soll Vorhaben ausschlie\u00dfen, die kaum zum Erfolg
\nf\u00fchren d\u00fcrften, weil sie z.B. methodisch unzul\u00e4nglich sind oder, selbst wenn sie Erfolg haben,
\nwahrscheinlich nur belanglose Ergebnisse erbringen d\u00fcrften. Werden Patienten um die Teilnahme an
\neinem Forschungsvorhaben gebeten, sollte, selbst wenn die Gefahr einer Sch\u00e4digung \u00e4u\u00dferst gering
\nist, doch die Erwartung bestehen, dass bedeutsame wissenschaftliche Kenntnisse erlangt werden
\nk\u00f6nnen.
\n81
\n\u201e\u2026medizinische Studien an menschlichen Probanden (m\u00fcssen) wissenschaftlich zu rechtfertigen
\nsein\u2026\u201c
\nUm den wissenschaftlichen Wert sicherzustellen, verlangt Ziffer 11, dass das Vorhaben auf einer
\nfundierten Kenntnis der einschl\u00e4gigen Fachliteratur und vorangegangenen Laboruntersuchungen und
\nggf. Tieruntersuchungen beruht, die mit Recht erwarten lassen, dass das vorgeschlagene Vorgehen
\nbeim Menschen wirksam ist. Alle Tieruntersuchungen m\u00fcssen ethischen Leitlinien entsprechen, die
\ndie Zahl der eingesetzten Tiere gering halten und unn\u00f6tige Schmerzen vermeiden. Ziffer 15 setzt ein
\nweiteres Erfordernis hinzu: Nur qualifizierte Wissenschaftler sollten Forschungen an menschlichen
\nVersuchspersonen durchf\u00fchren d\u00fcrfen. Die Ethikkommission muss davon \u00fcberzeugt sein, dass diese
\nVoraussetzungen erf\u00fcllt sind, bevor sie das Projekt genehmigt.
\nGesellschaftlicher Wert
\nEines der strittigsten Erfordernisse f\u00fcr eine geplante klinische Pr\u00fcfung ist ihr Beitrag zum allgemeinen
\ngesellschaftlichen Wohlergehen. Fr\u00fcher wurde weithin davon ausgegangen, dass Fortschritte bei den
\nwissenschaftlichen Erkenntnissen an sich schon wertvoll waren und keiner weiteren Rechtfertigung
\nbedurften. Da die f\u00fcr die medizinische Forschung verf\u00fcgbaren Mittel jedoch immer unzureichender
\nwerden, ist als wichtiges Kriterium f\u00fcr die Beurteilung der Finanzierungsm\u00f6glichkeit eines Projekts der
\ngesellschaftliche Wert aufgetaucht.
\n\u201e\u2026 als wichtiges Kriterium f\u00fcr die Beurteilung der Finanzierungsm\u00f6glichkeit eines Projekts (ist) der
\ngesellschaftliche Wert aufgetaucht.\u201c
\nDie Ziffern 18 und 19 der DoH bef\u00fcrworten eindeutig die Ber\u00fccksichtigung des gesellschaftlichen
\nWerts bei der Beurteilung von Forschungsvorhaben. Die Bedeutung der Zielsetzungen des
\nVorhabens, die sowohl als wissenschaftliche wie auch als gesellschaftliche Bedeutung verstanden
\nwird, sollte die Risiken und Belastungen f\u00fcr die Probanden \u00fcberwiegen. Dar\u00fcber hinaus sollten auch
\ndie Populationen, bei denen die Studie durchgef\u00fchrt wird, aus den Ergebnissen der Forschungs-
\narbeiten Nutzen ziehen. Das ist besonders in L\u00e4ndern wichtig, in denen die Gefahr einer unfairen
\nBehandlung von Probanden besteht, die die Risiken und Unannehmlichkeiten der Studie ertragen
\n82
\nm\u00fcssen, w\u00e4hrend die aufgrund der Forschungsarbeit entwickelten Arzneimittel nur Patienten
\nanderswo zugute kommen.
\nDer gesellschaftliche Wert eines Forschungsvorhabens ist schwerer zu ermitteln als der
\nwissenschaftliche Wert, was jedoch keinen guten Grund daf\u00fcr abgibt, ihn zu ignorieren. Forscher und
\nEthikkommissionen m\u00fcssen daf\u00fcr Sorge tragen, dass Patienten nicht Untersuchungen unterworfen
\nwerden, die keinem sinnvollen gesellschaftlichen Zweck dienen d\u00fcrften. Ein anderes Verhalten w\u00fcrde
\nwertvolle Gesundheitsmittel vergeuden und das Ansehen der medizinischen Forschung als wichtiger
\nFaktor bei der Sicherung der Gesundheit und des Wohlergehens der Menschen schm\u00e4lern.
\nNutzen und Risiken
\nSind der wissenschaftliche Wert und der gesellschaftliche Nutzen des Projekts ermittelt worden, muss
\nder Forscher nachweisen, dass die Risiken f\u00fcr die Studienteilnehmer im Vergleich mit den erwarteten
\nVorteilen der Studie, die unter Umst\u00e4nden nicht einmal den Teilnehmern zugute kommen, nicht
\nunvertretbar oder unverh\u00e4ltnism\u00e4\u00dfig gro\u00df sind. Ein Risiko ist die M\u00f6glichkeit des Auftretens eines
\nunerw\u00fcnschten Ergebnisses (Schadens). Es setzt sich aus zwei Bestandteilen zusammen: 1. der
\nWahrscheinlichkeit des Eintretens eines Schadens (von \u00fcberaus unwahrscheinlich bis sehr
\nwahrscheinlich) und 2. der Schwere des Schadens (von geringf\u00fcgig bis dauerhafte schwere
\nBehinderung oder Tod). Ein \u00fcberaus unwahrscheinliches Risiko eines geringf\u00fcgigen Schadens w\u00e4re
\nbei einem guten Forschungsvorhaben nicht problematisch. Am anderen Ende des Spektrums w\u00e4re ein
\nwahrscheinliches Risiko einer schwer wiegenden Sch\u00e4digung nicht annehmbar, es sei denn das
\nProjekt stellt die einzige Hoffnung einer Therapie im Falle terminal erkrankter Studienteilnehmer dar.
\nZwischen diesen beiden Extremen fordert Ziffer 17 der DoH die Forscher auf, die Risiken
\nangemessen zu bewerten und sich zu vergewissern, dass sie zu bew\u00e4ltigen sind. Bei einem v\u00f6llig
\nunbekannten Risiko sollte der Forscher das Projekt erst vorantreiben, wenn einige verl\u00e4ssliche Daten
\nzur Verf\u00fcgung stehen, z.B. aus Laboruntersuchungen oder Tierversuchen.
\n\u201eBei einem v\u00f6llig unbekannten Risiko sollte der Forscher das Projekt erst vorantreiben, wenn einige
\nverl\u00e4ssliche Daten zur Verf\u00fcgung stehen\u2026\u201c
\nEinwilligung nach Aufkl\u00e4rung (Informed Consent)
\nDer erste Grundsatz des N\u00fcrnberger Kodex lautet wie folgt: \u201eDie freiwillige Einwilligung der
\nVersuchsperson ist unbedingt erforderlich.\u201c In dem zu diesem Grundsatz geh\u00f6renden erl\u00e4uternden
\nAbsatz wird unter anderem verlangt, dass der Studienteilnehmer \u201egen\u00fcgend Kenntnis von und
\nEinsicht in die wesentlichen Fakten des betreffenden Versuchs haben (muss), um eine verstehende
\nund aufgekl\u00e4rte Entscheidung treffen zu k\u00f6nnen.\u201c
\n83
\nDie DoH beschreibt die Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung recht detailliert. Ziffer 22 gibt an, was der
\nVersuchsteilnehmer wissen muss, um eine aufgekl\u00e4rte Entscheidung \u00fcber seine Teilnahme treffen zu
\nk\u00f6nnen. Ziffer 23 warnt davor, Einzelpersonen unter Druck zu setzen, sich an einer Studie zu
\nbeteiligen, da die Einwilligung unter solchen Umst\u00e4nden nicht ganz freiwillig sein k\u00f6nnte. Die
\nZiffern 24 bis 26 besch\u00e4ftigen sich mit Versuchspersonen, die zur Einwilligung nicht f\u00e4hig sind
\n(minderj\u00e4hrige Kinder, geistig schwer behinderte Personen, bewusstlose Patienten). Sie k\u00f6nnen
\nweiterhin an Studien teilnehmen, allerdings unter eingeschr\u00e4nkten Bedingungen.
\nDie DoH empfiehlt wie auch andere Ethikdokumente, den Nachweis einer Einwilligung nach
\nAufkl\u00e4rung dadurch zu f\u00fchren, dass der Proband eine \u201eEinwilligungserkl\u00e4rung\u201c (Ziffer 22) unter-
\nzeichnet. Viele Ethikkommissionen verlangen von dem Pr\u00fcfer, ihnen das Einwilligungsformular
\nvorzulegen, das bei dem Projekt verwendet werden soll. In einigen L\u00e4ndern sind diese Formbl\u00e4tter
\nmittlerweile so lang und detailliert, dass sie nicht mehr dem Zweck dienen, den Versuchsteilnehmer
\n\u00fcber das Projekt aufzukl\u00e4ren. Jedenfalls beginnt und endet die Einholung der Einwilligung nach
\nAufkl\u00e4rung nicht mit der Unterzeichnung des Formulars, sondern muss eine sorgf\u00e4ltige m\u00fcndliche
\nErl\u00e4uterung des Projekts und aller Aspekte umfassen, die eine Teilnahme daran f\u00fcr die
\nVersuchsperson mit sich bringen wird. Dar\u00fcber hinaus sollten die Versuchsteilnehmer davon in
\nKenntnis gesetzt werden, dass sie ihre Einwilligung in die Teilnahme auch nach Beginn der Studie
\njederzeit zur\u00fcckziehen k\u00f6nnen, ohne dass die Forscher oder andere \u00c4rzte Repressalien aus\u00fcben oder
\ndie Gesundheitsversorgung der Versuchsperson gef\u00e4hrdet w\u00e4re.
\nVertraulichkeit
\nGenau wie klinisch betreute Patienten haben Studienteilnehmer in Bezug auf Informationen \u00fcber ihre
\npers\u00f6nliche Gesundheit ein Anrecht auf Vertraulichkeit. Anders als im klinischen Bereich setzt eine
\nStudie jedoch die Offenlegung pers\u00f6nlicher Gesundheitsinformationen gegen\u00fcber anderen, auch der
\nWissenschaft im Allgemeinen und bisweilen der breiten \u00d6ffentlichkeit, voraus. Zum Schutz der
\nPrivatsph\u00e4re m\u00fcssen die Pr\u00fcfer sicherstellen, dass sie von dem Probanden nach entsprechender
\nAufkl\u00e4rung die Einwilligung erhalten, ihre pers\u00f6nlichen Gesundheitsdaten f\u00fcr Studienzwecke zu
\nverwenden, was eine vorherige Information der Versuchspersonen \u00fcber die vorgesehene Art der
\nVerwendung ihrer Daten erfordert. Ganz allgemein gilt, dass die Daten anonymisiert und sicher
\ngespeichert und \u00fcbermittelt werden m\u00fcssen. Die Deklaration des Welt\u00e4rztebundes \u00fcber ethische
\nAspekte in Bezug auf medizinische Datenbanken enth\u00e4lt weitere Hinweise zu diesem Thema.
\n\u201e\u2026Studienteilnehmer (haben) in Bezug auf Informationen \u00fcber ihre pers\u00f6nliche Gesundheit ein
\nAnrecht auf Vertraulichkeit.\u201c
\n84
\nRollenkonflikt
\nOben in diesem Kapitel wurde schon angemerkt, dass die Rolle des Arztes in der Arzt-Patienten-
\nBeziehung sich von der Rolle des Pr\u00fcfers in der Pr\u00fcfer-Probanden-Beziehung unterscheidet, selbst
\nwenn Arzt und Pr\u00fcfer ein und dieselbe Person sind. Ziffer 28 der DoH gibt an, dass in solchen F\u00e4llen
\ndie Rolle des Arztes den Vorrang haben muss. Das bedeutet u.a., dass der Arzt bereit sein muss, von
\neiner Teilnahme des Patienten an einer Studie abzuraten, wenn der Patient mit seiner derzeitigen
\nBehandlung gut eingestellt zu sein scheint und das Projekt die randomisierte Zuweisung von
\nPatienten zu verschiedenen Therapien und\/oder einem Placebo verlangt. Nur wenn der Arzt auf
\nfundierter wissenschaftlicher Grundlage wirklich unsicher ist, ob die gegenw\u00e4rtige Therapie des
\nPatienten ebenso geeignet ist wie die vorgeschlagene neue Therapie oder auch ein Placebo, sollte
\nder Arzt den Patienten bitten, an dem Forschungsvorhaben teilzunehmen.
\nEhrliche Meldung der Ergebnisse
\nEs sollte eigentlich nicht erforderlich sein, eine sachlich richtige Meldung von Studienergebnissen zu
\nverlangen, doch leider hat es in j\u00fcngerer Zeit zahlreiche Berichte \u00fcber unehrliche Praktiken bei der
\nVer\u00f6ffentlichung von Studienergebnissen gegeben. Zu den Problemen geh\u00f6ren Plagiate, die
\nErfindung von Daten, Doppelver\u00f6ffentlichungen und \u201eEhren-Autorschaften\u201c. Solche Praktiken k\u00f6nnen,
\nzumindest bis zu ihrer Aufdeckung, f\u00fcr den Pr\u00fcfer von Vorteil sein, Patienten, die wegen unrichtiger
\noder unzutreffender Forschungsberichte falsch behandelt werden wie auch anderen Forschern, die
\nviel Zeit und betr\u00e4chtliche Mittel vergeuden, um eine Nachbeobachtung der Studien sicherzustellen,
\njedoch sehr schaden.
\n\u201e\u2026es (hat) in j\u00fcngerer Zeit zahlreiche Berichte \u00fcber unehrliche Praktiken bei der Ver\u00f6ffentlichung von
\nStudienergebnissen gegeben.\u201c
\n\u201eWhistle-blowing\u201c
\nUm unethische Studien zu verhindern oder sie im Nachhinein offen zu legen, ist jeder, der von einem
\nsolchen Verhalten Kenntnis hat, verpflichtet, diese Informationen den zust\u00e4ndigen Beh\u00f6rden
\nmitzuteilen. Leider wird dieses \u201eWhistle-blowing\u201c nicht immer gesch\u00e4tzt oder auch nur ber\u00fccksichtigt,
\nund solche Informanten werden bisweilen bestraft oder gemieden, weil sie versucht haben,
\nFehlhandlungen an die \u00d6ffentlichkeit zu bringen. Diese Einstellung scheint sich jedoch zu ver\u00e4ndern,
\nda sowohl wissenschaftlich t\u00e4tige Mediziner als auch Vertreter der Regulierungsbeh\u00f6rde die
\nNotwendigkeit erkennen, unethische Studien aufzudecken und zu ahnden und die Rolle der
\nInformanten bei der Erreichung dieses Ziels allm\u00e4hlich sch\u00e4tzen lernen.
\nNachgeordnete Mitglieder einer Forschungsgruppe, z.B. Medizinstudenten, finden es m\u00f6glicherweise
\nbesonders schwierig, auf einen Verdacht unethischer Forschung hin t\u00e4tig zu werden, da sie sich unter
\n85
\nUmst\u00e4nden f\u00fcr nicht ausreichend qualifiziert halten, um das Vorgehen leitender Forscher zu beurteilen
\nund sie wahrscheinlich mit Sanktionen rechnen m\u00fcssen, wenn sie offen reden. Sie sollten es aber
\nzumindest ablehnen, sich an Praktiken zu beteiligen, die sie als eindeutig unethisch betrachten, z.B.
\nProbanden die Unwahrheit zu sagen oder Daten zu manipulieren. Wenn sie andere bei derartigen
\nPraktiken beobachten, sollten sie alle denkbaren Schritte einleiten, um die zust\u00e4ndigen Beh\u00f6rden
\ndirekt oder anonym zu alarmieren.
\nUngekl\u00e4rte Fragen
\nNicht alle Aspekte der Forschungsethik erfreuen sich allgemeiner Zustimmung. W\u00e4hrend die
\nmedizinische Wissenschaft auf Gebieten wie der Genetik, den Neurowissenschaften sowie der Organ-
\nund Gewebetransplantation weiterhin Fortschritte macht, stellen sich neue Fragen zur ethischen
\nVertretbarkeit von Techniken, Verfahren und Therapien, auf die es keine eindeutigen Antworten gibt.
\nDar\u00fcber hinaus sind auch einige \u00e4ltere Themen weiterhin Gegenstand einer anhaltenden ethischen
\nKontroverse, z.B. die Frage, unter welchen Bedingungen ein Placebo-Arm in eine klinische Pr\u00fcfung
\neingeschlossen werden sollte und welche Langzeitversorgung Teilnehmern an einer medizinischen
\nStudie gew\u00e4hrt werden sollte. Weltweit stellt die 10\/90-Kluft in der medizinischen Forschung (nur 10%
\nder weltweiten Forschungsausgaben werden f\u00fcr Gesundheitsprobleme aufgewandt, die 90% der
\nWeltbev\u00f6lkerung betreffen) eindeutig eine ungel\u00f6ste ethische Problematik dar. Und wenn Forscher
\nsich mit Problemen in ressourcenarmen Teilen der Welt besch\u00e4ftigen, sto\u00dfen sie oft auf
\nSchwierigkeiten, die mit Konflikten zwischen ihrem ethischen Herangehen und dem der
\nGemeinschaften zusammenh\u00e4ngen, in denen sie arbeiten. Alle diese Fragen erfordern eine tiefer
\ngehende Analyse und Diskussion, bevor eine allgemeine Einigung erreicht wird.
\n\u201e\u2026.nur 10% der weltweiten Forschungsausgaben werden f\u00fcr Gesundheitsprobleme aufgewandt, die
\n90% der Weltbev\u00f6lkerung betreffen\u2026\u201c
\nTrotz dieser potenziellen Probleme ist die medizinische Forschung f\u00fcr \u00c4rzte und Medizinstudenten
\nsowie auch f\u00fcr die Probanden selbst eine wertvolle und ergiebige T\u00e4tigkeit. So sollten \u00c4rzte und
\nMedizinstudenten erw\u00e4gen, selbst als Probanden aufzutreten, damit sie die andere Seite der Pr\u00fcfer-
\nProbanden-Beziehung beurteilen k\u00f6nnen.
\n86
\nZUR\u00dcCK ZUR FALLSTUDIE
\nDr. R. h\u00e4tte nicht so schnell annehmen d\u00fcrfen. Sie h\u00e4tte zuerst mehr \u00fcber das Projekt in Erfahrung
\nbringen und sicherstellen m\u00fcssen, dass es allen Anforderungen an eine ethisch vertretbare Studie
\ngen\u00fcgt. Insbesondere sollte sie um Einsicht in das Protokoll bitten, dass der Ethikkommission
\nvorgelegt wurde sowie in eventuelle Anmerkungen oder Bedingungen, mit denen die Kommission das
\nProjekt versehen hatte. Sie sollte nur an Projekten ihres eigenen T\u00e4tigkeitsfelds teilnehmen und sich
\ndes wissenschaftlichen Werts und der gesellschaftlichen Bedeutung des Projekts vergewissern. Wenn
\nsie sich ihrer F\u00e4higkeit, das Projekt zu beurteilen, nicht sicher ist, sollte sie den Rat von Kollegen in
\ngr\u00f6\u00dferen Zentren in Anspruch nehmen. Sie sollte gew\u00e4hrleisten, dass sie im wohlverstandenen
\nInteresse ihrer Patienten handelt und nur diejenigen von ihnen rekrutiert, die durch eine Umstellung
\nihrer aktuellen Therapie auf das Versuchspr\u00e4parat oder ein Placebo nicht gesch\u00e4digt werden. Sie
\nmuss in der Lage sein, ihren Patienten die Alternativen zu erkl\u00e4ren, damit diese ausreichend
\naufgekl\u00e4rt in eine Teilnahme oder Nichtteilnahme einwilligen k\u00f6nnen. Sie sollte sich nicht bereit
\nzeigen, eine feste Zahl von Patienten zu rekrutieren, da dies die Patienten unter Einwilligungsdruck
\nsetzen k\u00f6nnte \u2013 m\u00f6glicherweise gegen deren wohlverstandene Interessen. Sie sollte die Patienten im
\nRahmen der Studie sorgf\u00e4ltig im Hinblick auf unerwartete unerw\u00fcnschte Reaktionen beobachten und
\nbereit sein, schnelle Abhilfema\u00dfnahmen zu ergreifen. Schlie\u00dflich sollte sie ihren Patienten die
\nErgebnisse der Studie mitteilen, sobald diese verf\u00fcgbar sind.
\n87
\nKAPITEL 6 \u2013 SCHLUSSFOLGERUNG
\nSteiler Anstieg
\n\u00a9 Don Mason\/CORBIS
\n88
\nAUFGABEN UND VORRECHTE VON \u00c4RZTEN
\nIn diesem Handbuch liegt der Schwerpunkt auf den Verpflichtungen und Aufgaben der \u00c4rzte, was in
\nder Tat der Hauptgegenstand der \u00e4rztlichen Ethik ist. Wie alle Menschen haben \u00c4rzte jedoch Rechte
\nund Pflichten, und die \u00e4rztliche Ethik w\u00e4re unvollst\u00e4ndig, wenn sie nicht der Frage nachginge, wie
\n\u00c4rzte von anderen \u2013 ob nun Patienten, die Gesellschaft oder Kollegen \u2013 behandelt werden sollten.
\nDiese Perspektive der \u00e4rztlichen Ethik ist besonders bedeutsam geworden, da \u00c4rzte in vielen L\u00e4ndern
\nbei der Aus\u00fcbung ihres Berufs ein hohes Ma\u00df an Frustration empfinden, ob nun wegen begrenzter
\nMittel, einer vom Staat und\/oder Unternehmen betriebenen Mikrosteuerung der Erbringung von
\nGesundheitsleistungen, auf Sensationsmache abzielender Medienberichte \u00fcber \u00e4rztliche Kunstfehler
\nund unethisches Verhalten von \u00c4rzten oder auch Anfechtungen ihrer Autorit\u00e4t und ihrer F\u00e4higkeiten
\ndurch Patienten und andere Heilberufler.
\nDie \u00e4rztliche Ethik besch\u00e4ftigte sich fr\u00fcher mit den Rechten der \u00c4rzte und ihren Aufgaben. Fr\u00fchere
\nEthikkodizes wie die Fassung des Kodex der American Medical Association von 1847 enthielten
\nAbschnitte \u00fcber die Verpflichtungen der Patienten und der \u00d6ffentlichkeit gegen\u00fcber der \u00c4rzteschaft.
\nDie meisten dieser Verpflichtungen sind \u00fcberholt, so z. B. folgende: \u201eDer Patient hat den Anordnungen
\nseines Arztes umgehend und stillschweigend Folge zu leisten. Er sollte es sich niemals gestatten,
\nseine eigenen unklaren Vorstellungen von deren Angemessenheit die Befolgung (der Anordnungen)
\nbeeinflussen zu lassen.\u00bb Allerdings ist die Aussage \u201eDie \u00d6ffentlichkeit sollte \u2026 eine angemessene
\nBewertung medizinischer Qualifikationen vornehmen \u2026 [und] f\u00fcr den Erwerb der \u00e4rztlichen
\nAusbildung jede Ermutigung und Erleichterung bereitstellen\u2026\u201c nach wie vor g\u00fcltig. Statt diese Kapitel
\nzu \u00fcberarbeiten und zu aktualisieren, hat die American Medical Association sie schlie\u00dflich aus ihrem
\nEthikkodex entfernt.
\nIm Laufe der Jahre hat der Welt\u00e4rztebund mehrere politische Aussagen zu den Rechten der \u00c4rzte und
\nden entsprechenden Aufgaben anderer, insbesondere der Regierungen, im Hinblick auf die Wahrung
\ndieser Rechte verabschiedet:
\n\u2022 In der Erkl\u00e4rung zur Freiheit der Teilnahme an \u00c4rzteversammlungen von 1984 hei\u00dft es,
\ndass \u201e\u2026es keine Schranken geben (darf), die \u00c4rzte von der Teilnahme an Veranstaltungen
\ndes Welt\u00e4rztebundes oder anderen \u00c4rzteversammlungen abhalten, wo immer diese auch
\nstattfinden m\u00f6gen.\u00bb
\n\u2022 Die Deklaration zur Unabh\u00e4ngigkeit und beruflichen Freiheit des Arztes von 1986 enth\u00e4lt
\ndie Aussage: \u201e\u00c4rzte m\u00fcssen ihre Aufgaben bei der Versorgung der Patienten in voller
\nberuflicher Freiheit ohne Einschr\u00e4nkung erf\u00fcllen k\u00f6nnen\u201c und \u201eDie berufliche Unabh\u00e4ngigkeit
\nder \u00c4rzte muss gesichert sein, damit sie die Interessen ihrer Patienten gegen alle Kr\u00e4fte
\nvertreten k\u00f6nnen, die die notwendige Versorgung von Kranken und Verletzten beschr\u00e4nken
\noder verweigern wollen.\u201c
\n\u2022 In der Erkl\u00e4rung zur Verantwortung des Arztes hinsichtlich der Qualit\u00e4t der
\nmedizinischen Versorgung von 1995 hei\u00dft es, dass \u201ejede Beurteilung des beruflichen
\nVerhaltens oder der Leistung eines Arztes nur unter Ber\u00fccksichtigung der Stellungnahme
\nseiner Berufskollegen, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung die Komplexit\u00e4t der
\n89
\nbetreffenden medizinischen Probleme verstehen, erfolgen darf.\u201c Die gleiche Aussage verurteilt
\n\u201ealle Verfahren in bezug auf die Pr\u00fcfung von Patientenbeschwerden und Entsch\u00e4digungen
\nvon Patienten in denen die Beurteilung der Leistungen und Fehlleistungen des Arztes durch
\nseine Kollegen nicht in gutem Glauben erfolgt.\u201c
\n\u2022 Die Deklaration zur Unterst\u00fctzung von \u00c4rzten, die die Mitwirkung an Folterungen oder
\nanderen Formen grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlungen
\nablehnen von 1997 verpflichtet der Welt\u00e4rztebund, \u201e\u00c4rzte, die gegen die Einbeziehung in
\ndiese unmenschlichen Praktiken Widerstand leisten oder die die Opfer dieser Praktiken
\nmedizinisch versorgen und betreuen, zu unterst\u00fctzen und zu sch\u00fctzen und seine nationalen
\nMitgliedsorganisationen aufzufordern, desgleichen zu tun, sowie das Recht zu garantieren, die
\nh\u00f6chsten Grunds\u00e4tze \u00e4rztlicher Ethik einschlie\u00dflich der Schweigepflicht zu verteidigen\u2026\u201c
\n\u2022 Die Erkl\u00e4rung zu ethischen Richtlinien f\u00fcr die internationale Rekrutierung von \u00c4rzten
\nvon 2003 ruft jedes Land auf, \u201esein M\u00f6glichstes tun, damit seine \u00c4rzte beruflich t\u00e4tig werden
\nk\u00f6nnen und im Land bleiben, indem es ihnen unter Ber\u00fccksichtigung des Bedarfs und der
\nRessourcen des Landes die f\u00fcr ihre pers\u00f6nlichen und beruflichen Ziele notwendige
\nUnterst\u00fctzung zukommen l\u00e4sst\u201c und sicherzustellen, dass \u201e\u00c4rzte, die st\u00e4ndig oder
\nvor\u00fcbergehend in einem anderen als ihrem Heimatland arbeiten\u2026, genauso fair behandelt
\nwerden wie alle anderen \u00c4rzte in diesem Land (beispielsweise gleiche Berufsm\u00f6glichkeiten
\nund gleiche Bezahlung f\u00fcr die gleiche Arbeit).\u201c
\nObwohl ein solches Eintreten f\u00fcr \u00c4rzte erforderlich ist, bedenkt man die oben aufgef\u00fchrten
\nBedrohungen und Herausforderungen, m\u00fcssen \u00c4rzte bisweilen auch an die Vorrechte erinnert
\nwerden, die sie genie\u00dfen. \u00d6ffentliche Umfragen in vielen L\u00e4ndern haben immer wieder gezeigt, dass
\n\u00c4rzte zu den Berufsgruppen geh\u00f6ren, die sich der h\u00f6chsten Wertsch\u00e4tzung und des gr\u00f6\u00dften
\nVertrauens erfreuen. Sie erhalten in der Regel eine \u00fcberdurchschnittliche Verg\u00fctung (in einigen
\nL\u00e4ndern noch deutlich mehr). Sie verf\u00fcgen immer noch \u00fcber ein hohes Ma\u00df an klinischer
\nEigenst\u00e4ndigkeit, wenn auch nicht mehr so wie fr\u00fcher. Viele engagieren sich durch Teilnahme an
\nStudien an einer faszinierenden Suche nach neuen Erkenntnissen. Vor allem erbringen sie
\nLeistungen, die f\u00fcr einzelne Patienten, insbesondere verletzliche und besonders bed\u00fcrftige Personen,
\nsowie f\u00fcr die gesamte Gesellschaft von unsch\u00e4tzbarem Wert sind. Nur wenige Berufe k\u00f6nnen noch
\nbefriedigender als der des Arztes sein, bedenkt man die Leistungen der \u00c4rzte \u2013 Linderung von
\nSchmerzen und Leiden, Heilung von Krankheiten und Tr\u00f6stung der Sterbenden. Die Erf\u00fcllung ihrer
\nethischen Verpflichtungen mag da nur ein geringer Preis sein, der f\u00fcr alle diese Privilegien zu zahlen
\nist.
\n\u201e\u2026\u00c4rzte (m\u00fcssen) bisweilen auch an die Vorrechte erinnert werden, die sie genie\u00dfen.\u201c
\n90
\nEIGENVERANTWORTUNG
\nIn diesem Handbuch werden die ethischen Verantwortlichkeiten der \u00c4rzte nach ihren Haupt-
\nnutznie\u00dfern eingeteilt: den Patienten, der Gesellschaft und den Kollegen (unter Einschluss anderer
\nHeilberufler). \u00c4rzte vergessen oft, dass sie auch f\u00fcr sich selbst und ihre Familie Verantwortung tragen.
\nIn vielen Teilen der Welt bedeutet Arzt zu sein, sich der Aus\u00fcbung der Medizin ohne nennenswerte
\nR\u00fccksichtnahme auf die eigene Gesundheit und das eigene Wohlergehen zu verschreiben.
\nArbeitswochen von 60-80 Stunden sind nicht selten, und Urlaub wird als unn\u00f6tiger Luxus betrachtet.
\nObwohl viele \u00c4rzte unter diesen Umst\u00e4nden gut zurecht zu kommen scheinen, kann dies negative
\nFolgen f\u00fcr ihre Familie haben und andere \u00c4rzte leiden eindeutig unter diesem hektischen
\nArbeitstempo, wobei die Folgen von chronischer M\u00fcdigkeit \u00fcber Drogenmissbrauch bis hin zum Suizid
\nreichen. In ihrer Leistungsf\u00e4higkeit beeintr\u00e4chtigte \u00c4rzte sind eine Gefahr f\u00fcr ihre Patienten, wobei
\nM\u00fcdigkeit bei \u00e4rztlichen Kunstfehlern ein wichtiger Faktor ist.
\n\u201e\u00c4rzte vergessen oft, dass sie auch f\u00fcr sich selbst und ihre Familie Verantwortung tragen.\u201c
\nDie Notwendigkeit, f\u00fcr die Sicherheit der Patienten Sorge zu tragen und einen gesunden Lebensstil f\u00fcr
\n\u00c4rzte zu f\u00f6rdern, wird in einigen L\u00e4ndern durch eine Beschr\u00e4nkung der Stundenzahl und der L\u00e4nge
\nder Schichten ber\u00fccksichtigt, die \u00c4rzte und Assistenz\u00e4rzte arbeiten d\u00fcrfen. Einige \u00e4rztliche
\nFortbildungseinrichtungen machen es heute \u00c4rztinnen leichter, ihre Fortbildungskurse aus famili\u00e4ren
\nGr\u00fcnden zu unterbrechen. Obwohl derartige Ma\u00dfnahmen zur Gesundheit und zum Wohlergehen der
\n\u00c4rzte beitragen k\u00f6nnen, liegt die Hauptverantwortung f\u00fcr die Sorge f\u00fcr einen selbst bei dem einzelnen
\nArzt. Neben der Vermeidung nahe liegender Gesundheitsrisiken wie Rauchen, Drogenmissbrauch und
\n\u00dcberarbeitung sollten \u00c4rzte ihre eigene Gesundheit und ihr Wohlergehen dadurch sch\u00fctzen und
\nverbessern, dass sie Stressfaktoren in ihrem beruflichen und privaten Leben ermitteln und
\nentsprechende Bew\u00e4ltigungsstrategien erarbeiten und anwenden. F\u00fchren diese nicht zum Erfolg,
\nsollten sie sich wegen pers\u00f6nlicher Probleme, die ihre Beziehungen zu Patienten, der Gesellschaft,
\noder Kollegen negativ beeinflussen k\u00f6nnten, mit der Bitte um Hilfe an einen Kollegen und
\nentsprechend qualifizierte Fachleute wenden.
\nDIE ZUKUNFT DER \u00c4RZTLICHEN ETHIK
\nIn diesem Handbuch liegt der Schwerpunkt auf dem derzeitigen Stand der \u00e4rztlichen Ethik, auch wenn
\nvielfach auf deren Vergangenheit verwiesen wird. Die Gegenwart entgleitet uns aber laufend, und es
\nist erforderlich, die Zukunft vorwegzunehmen, wenn wir nicht stets hinter der Zeit herlaufen wollen. Die
\nZukunft der \u00e4rztlichen Ethik wird weit gehend von der Zukunft der Medizin abh\u00e4ngen. Im ersten
\nJahrzehnt des 21. Jahrhunderts entwickelt sich die Medizin sehr schnell weiter, und es f\u00e4llt schwer
\nvorherzusagen, wie sie praktiziert werden wird, wenn die heutigen medizinischen Erstsemester ihre
\n91
\nAusbildung abgeschlossen haben. Ebenso ist es unm\u00f6glich, in Erfahrung zu bringen, welche weiteren
\n\u00c4nderungen stattfinden werden, bevor sie das Pensionsalter erreicht haben werden. Die Zukunft wird
\nnicht unbedingt besser als die Gegenwart sein, bedenkt man die verbreitete politische und
\nwirtschaftliche Instabilit\u00e4t, die Umweltzerst\u00f6rung, die anhaltende Ausbreitung von HIV\/AIDS und
\nanderer potenzieller Epidemien. Auch wenn wir hoffen k\u00f6nnen, dass die Vorteile des medizinischen
\nFortschritts letztlich alle L\u00e4nder erreichen werden und dass die ethischen Probleme dort denen \u00e4hneln
\nwerden, \u00fcber die zurzeit in den reichen Staaten diskutiert wird, k\u00f6nnte auch das Gegenteil geschehen
\n\u2013 heute reiche Staaten k\u00f6nnten einen derartigen Niedergang erleben, dass ihre \u00c4rzte mit
\nepidemischen Tropenkrankheiten und einem schwer wiegenden Mangel an medizinischem
\nBedarfsmaterial zu tun bekommen werden.
\nAngesichts der zwangsl\u00e4ufigen Nichtvorhersagbarkeit der Zukunft muss die medizinische Ethik flexibel
\nund f\u00fcr Wandel und Anpassung offen sein, wie sie dies ja auch schon seit geraumer Zeit ist. Wir
\nk\u00f6nnen jedoch hoffen, dass ihre entscheidenden Grunds\u00e4tze Bestand haben werden, insbesondere
\ndie Werte Mitgef\u00fchl, Sachverstand und Eigenst\u00e4ndigkeit sowie ihr Anliegen der Wahrung der
\ngrundlegenden Menschenrechte und ihr Streben nach Professionalit\u00e4t. Welche Ver\u00e4nderungen in der
\nMedizin auch infolge wissenschaftlicher Entwicklungen und sozialer, politischer und wirtschaftlicher
\nFaktoren auftreten m\u00f6gen, es wird immer kranke Menschen geben, die nach M\u00f6glichkeit eine
\nBehandlung und in jedem Fall eine Versorgung ben\u00f6tigen. \u00c4rzte haben diese Dienstleistungen
\ntraditionell zusammen mit anderen Leistungen wie Gesundheitsf\u00f6rderung, Krankheitspr\u00e4vention und
\nGesundheitssystemmanagement erbracht. Auch wenn sich das Gleichgewicht dieser Aktivit\u00e4ten
\nk\u00fcnftig \u00e4ndern k\u00f6nnte, werden \u00c4rzte wahrscheinlich weiterhin in allen diesen Bereichen eine wichtige
\nRolle zu spielen haben. Da jede T\u00e4tigkeit viele ethische Herausforderungen mit sich bringt, werden die
\n\u00c4rzte sich \u00fcber Entwicklungen in der \u00e4rztlichen Ethik wie auch in anderen Bereichen der Medizin auf
\ndem Laufenden halten m\u00fcssen.
\nDamit endet dieses Handbuch, doch sollte dies f\u00fcr den Leser nur ein einziger Schritt in seiner
\nlebenslangen Besch\u00e4ftigung mit \u00e4rztlicher Ethik sein. Um zu wiederholen, was wir in der Einf\u00fchrung
\ndargelegt haben: Dieses Handbuch gibt nur eine grundlegende Einf\u00fchrung in die \u00e4rztliche Ethik und
\neinige ihrer Kernfragen. Es soll Ihnen eine Vorstellung von der Notwendigkeit dauernden
\nNachdenkens \u00fcber die ethische Dimension der Medizin und insbesondere dar\u00fcber geben, wie mit den
\nethischen Fragen umzugehen ist, denen Sie in Ihrer eigenen Berufsaus\u00fcbung begegnen werden. Die
\nin Anhang B enthaltene Liste der Ressourcen kann Ihnen dabei helfen, Ihre Kenntnisse auf diesem
\nGebiet zu vertiefen.
\n92
\nANHANG A \u2013 GLOSSAR
\nAn\u00e4sthesist (Anaesthetist) \u2013 In einigen L\u00e4ndern wird stattdessen der Titel An\u00e4sthesiologe verwendet.
\nArzt (Physician) \u2013 eine f\u00fcr die Aus\u00fcbung der Medizin qualifizierte Person. In einigen L\u00e4ndern wird
\nzwischen \u00c4rzten und Chirurgen unterschieden, und der Begriff \u201eDoktor\u201c wird zur Bezeichnung beider
\nverwendet. Allerdings wird \u201eDr.\u201c auch von Angeh\u00f6rigen anderer Heilberufe wie Zahn\u00e4rzten und
\nTier\u00e4rzten sowie allen Personen verwendet, die den Titel eines Dr. phil. oder einen anderen
\n\u201eDoktorgrad\u201c erlangt haben. Der Begriff \u201eDoktor der Medizin\u201c ist genauer, aber nicht sehr gebr\u00e4uchlich.
\nDer Welt\u00e4rztebund verwendet den Begriff \u201eArzt\u201c f\u00fcr alle Personen welchen Fachgebiets auch immer,
\ndie f\u00fcr die Aus\u00fcbung der Medizin qualifiziert sind und das vorliegende Handbuch verf\u00e4hrt genauso.
\nBeistand leisten (Advocate) \u2013 (Verb) f\u00fcr eine andere Person oder Gruppe von Personen das Wort
\nergreifen oder t\u00e4tig werden; (Substantiv) jemand, der so handelt. \u00c4rzte leisten ihren Patienten
\nBeistand, wenn sie staatliche Stellen oder Mitarbeiter der Krankenversicherung dazu auffordern,
\nLeistungen zu erbringen, die ihre Patienten ben\u00f6tigen, aber selbst nicht ohne weiteres erlangen
\nk\u00f6nnen.
\nBekennen (Profess) \u2013 eine \u00dcberzeugung oder ein Versprechen \u00f6ffentlich vortragen. Auf der gleichen
\n(lateinischen) Wurzel stammen (z.B. im Englischen und Franz\u00f6sischen) die Begriffe \u201eProfession\u201c,
\n\u201eprofessionell\u201c und \u201eProfessionalit\u00e4t\u201c.
\nBioethik\/biomedizinische Ethik (Bioethics\/biomedical ethics) \u2013 zwei gleichbedeutende Begriffe f\u00fcr die
\nPr\u00fcfung moralischer Fragen, wie sie in der Medizin, dem Gesundheitswesen und den biologischen
\nWissenschaften auftreten. Es geht dabei um vier Hauptbereiche: die klinische Ethik, die sich mit
\nFragen der Patientenversorgung besch\u00e4ftigt (vgl. Kapitel 2 dieses Handbuchs); die Forschungsethik,
\ndie den Schutz von Versuchspersonen bei klinischen Studien betrifft (vgl. Kapitel 5 dieses
\nHandbuchs); die berufliche Ethik, bei der es um die spezifischen Aufgaben und Pflichten von \u00c4rzten
\nund anderen Heilberuflern geht (die \u00e4rztliche Ethik ist eine Form der beruflichen Ethik) und die
\n\u00f6ffentliche Ethik, die sich mit der Formulierung und Interpretation von Gesetzen und Rechts-
\nvorschriften zu Fragen der Bioethik besch\u00e4ftigt.
\nF\u00fcrsorgliches Handeln (Beneficence) \u2013 w\u00f6rtlich \u201eGutes tun\u201c. Von \u00c4rzten wird erwartet, dass sie im
\nwohlverstandenen Interesse ihrer Patienten handeln.
\nGerechtigkeit (Justice) \u2013 faire Behandlung von Einzelnen und von Gruppen. Wie in Kapitel 3
\nverdeutlicht wird, gibt es unterschiedliche Vorstellungen davon, was im Gesundheitswesen eine faire
\nBehandlung darstellt.
\nHierarchie (Hierarchy) \u2013 eine geordnete Einstufung von Personen nach den verschiedenen Ebenen
\nihrer Bedeutung von der obersten bis zur untersten Ebene. Das Adjektiv hierarchisch beschreibt eine
\nsolche Einstufung. Der Begriff Hierarchie wird auch f\u00fcr die F\u00fchrungsspitze eines Unternehmens oder
\neiner Organisation verwendet.
\nKonsens (Consensus) \u2013 allgemeine, nicht notwendigerweise einstimmige \u00dcbereinstimmung von
\nMeinungen.
\n93
\nLeihmutterschaft (Surrogate oder substitute gestation) \u2013 eine Form der Schwangerschaft, bei der eine
\nFrau einwilligt, ein Kind auszutragen und es nach der Geburt einer anderen Person oder einem Paar
\nzu \u00fcbergeben, die in den meisten F\u00e4llen entweder Sperma (durch k\u00fcnstliche Befruchtung) oder ein
\nEmbryo (mittels In-vitro-Fertilisation und Embryonentransfer) bereitgestellt haben.
\nManaged Care \u2013 eine Organisationsform im Gesundheitswesen, bei der Beh\u00f6rden, Unternehmen oder
\nVersicherungsgesellschaften u.a. entscheiden, welche Leistungen von wem (Fach\u00e4rzte, Allgemein-
\nmediziner, Pflegekr\u00e4fte, andere Heilberufler usw.) und wo (Kliniken, Krankenh\u00e4user, im Hause des
\nPatienten usw.) erbracht werden.
\nPalliativversorgung (Palliative care) \u2013 eine Form der Versorgung von Patienten, insbesondere von
\nPersonen, die wahrscheinlich in absehbarer Zeit an einer schweren, unheilbaren Krankheit sterben
\nwerden, wobei der Schwerpunkt auf der Lebensqualit\u00e4t und insbesondere der Linderung der
\nSchmerzen der Patienten liegt. Sie kann in Krankenh\u00e4usern, besonderen Einrichtungen f\u00fcr Sterbende
\n(Hospize) oder bei den Patienten zuhause erbracht werden.
\nPatientenverf\u00fcgung (Advance directive) \u2013 eine gew\u00f6hnlich schriftlich festgehaltene Erkl\u00e4rung, aus der
\nhervorgeht, wie eine Person behandelt \u2013 oder nicht behandelt \u2013 zu werden w\u00fcnscht, sollte sie nicht
\nmehr in der Lage sein, eigene Entscheidungen zu treffen (wenn sie z.B. bewusstlos oder dement ist).
\nEs handelt sich um eine Form der Vorausplanung der Versorgung. Eine andere besteht darin,
\njemanden auszuw\u00e4hlen, der in solchen Situationen als Entscheidungsstellvertreter t\u00e4tig wird. Einige
\nStaaten haben eine Gesetzgebung \u00fcber Patientenverf\u00fcgungen.
\nPlagiat (Plagiarism) \u2013 eine unehrliche Verhaltensweise, bei der jemand die Arbeit eines anderen
\nkopiert, z.B. einen ganzen ver\u00f6ffentlichten Artikel oder einen Teil davon einreicht, als handele es sich
\num seine eigene Arbeit (d.h. ohne Angabe der Quelle).
\nPluralistisch (Pluralist) \u2013 mit mehreren oder vielen verschiedenen Ans\u00e4tzen oder Merkmalen ver-
\nsehen: das Gegenteil von einf\u00f6rmig oder einheitlich.
\nPrimum nil nocere-Prinzip, Schadensvermeidung (Non-maleficence) \u2013 w\u00f6rtlich: kein Leid zuf\u00fcgen.
\n\u00c4rzte und klinische Pr\u00fcfer d\u00fcrfen Patienten und Studienteilnehmern keinen Schaden zuf\u00fcgen.
\nRational \u2013 auf der menschlichen Urteilskraft beruhend, d.h. sich die F\u00e4higkeit zunutze machend, die
\nArgumente f\u00fcr und gegen eine bestimmte Handlungsweise zu pr\u00fcfen und zu entscheiden, welche
\nAlternative besser ist.
\nRechenschaftspflichtig (Accountable) \u2013 gegen\u00fcber jemandem f\u00fcr etwas verantwortlich (so sind z.B.
\nArbeitnehmer ihren Arbeitgebern f\u00fcr die von ihnen geleistete Arbeit Rechenschaft schuldig). Die
\nRechenschaftspflicht erfordert es, dazu bereit zu sein, zu einer Handlung oder Unterlassung eine
\nErkl\u00e4rung abzugeben.
\nTugend (Virtue) \u2013 eine gute Eigenschaft von Menschen, insbesondere als Charakterzug und
\nVerhaltensweise. Einige Tugenden sind f\u00fcr bestimmte Gruppen von Menschen von besonderer
\nBedeutung, z.B. Mitgef\u00fchl bei \u00c4rzten, Mut bei Feuerwehrleuten, Wahrhaftigkeit bei Zeugen usw.
\nWhistle-blower \u2013 jemand, der Beh\u00f6rdenvertreter, Vorgesetzte oder die \u00d6ffentlichkeit davon in Kenntnis
\nsetzt, dass ein Einzelner oder ein Unternehmen etwas Unethisches oder Gesetzwidriges tut. (Der
\n94
\nAusdruck kommt auf der Welt des Sports, wo ein Schiedsrichter das Spiel bei einem Regelversto\u00df
\nabpfeift.)
\n95
\nANHANG B \u2013 RESSOURCEN ZUR MEDIZINISCHEN ETHIK IM INTERNET
\nAllgemeines
\nWorld Medical Association Policy Handbook (www.wma.net\/e\/policy\/handbook.htm) \u2013 enth\u00e4lt alle
\nGrundsatzerkl\u00e4rungen des Welt\u00e4rztebundes im Volltext (Englisch, Franz\u00f6sisch und Spanisch)
\nWorld Medical Association Ethics Unit (www.wma.net) \u2013 umfasst folgende Bereiche, die monatlich
\naktualisiert werden:
\n\u2022 Thema des Monats
\n\u2022 T\u00e4tigkeiten des Welt\u00e4rztebundes zur weltweiten F\u00f6rderung der Ethik (Outreach-Programm)
\n\u2022 Stellungnahmen des Welt\u00e4rztebundes zu ethischen Fragen (auch noch in Ausarbeitung oder
\n\u00dcberarbeitung befindliche Fassungen)
\n\u2022 Deklaration von Helsinki, Geschichte und aktueller Status
\n\u2022 Ethikressourcen des Welt\u00e4rztebundes
\n\u2022 Einrichtungen f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik einschlie\u00dflich ihrer Ethikkodizes
\n\u2022 Ank\u00fcndigungen von Tagungen
\n\u2022 Aufkl\u00e4rung \u00fcber \u00e4rztliche Ethik
\n\u2022 Ethik und Menschenrechte
\n\u2022 Ethik und \u00e4rztliche Professionalit\u00e4t
\nFragen zum Anfang des Lebens
\nMenschliches Klonen \u2013 www.who.int\/ethics\/topics\/cloning\/en\/
\nAssistierte Reproduktion \u2013 www.who.int\/reproductive-health\/infertility\/report_content.htm
\nFragen zum Ende des Lebens
\nRessourcen \u2013 www.nih.gov\/sigs\/bioethics\/endoflife.html
\nSchulung von \u00c4rzten zu Fragen der Versorgung am Lebensende \u2013 www.ama-
\nassn.org\/ama\/pub\/category\/2910.html
\nPalliativversorgung \u2013 www.hospicecare.com\/Ethics\/ethics.htm
\nAblehnung der Sterbehilfe \u2013 www.euthanasia.com
\nHIV\/AIDS
\nRessourcen \u2013 www.wits.ac.za\/bioethics\/
\nUNAIDS \u2013 www.unaids.org\/en\/in+focus\/hiv_aids_human_rights\/unaids+activities+hr.asp
\n96
\nBeziehungen zu Wirtschaftsunternehmen
\nBildungsressourcen \u2013 www.a.a-assn.org\/ama\/pub\/category\/5689.html
\nRessourcen \u2013 www.nofreelunch.org\/
\nKlinische Studien bei menschlichen Versuchspersonen
\nLeitlinien und Ressourcen \u2013 www.who.int\/ethics\/research\/en\/
\nHarvard School of Public Health, Kurs zu ethischen Fragen in der internationalen
\nGesundheitsforschung \u2013 www.hsph.harvard.edu\/bioethics\/
\n97
\nANHANG C
\nWELT\u00c4RZTEBUND (WMA)
\nEntschlie\u00dfung zur Aufnahme der \u00c4rztlichen Ethik und der Menschenrechte
\nin die Lehrpl\u00e4ne der medizinischen Fakult\u00e4ten weltweit
\n(angenommen auf der 51. Welt\u00e4rzteversammlung
\nim Oktober 1999 in Tel Aviv (Israel))
\n1. In der Erw\u00e4gung, dass \u00c4rztliche Ethik und Menschenrechte ein integraler Bestandteil der
\nArbeit und Kultur des \u00e4rztlichen Berufes sind und
\n2. In der Erw\u00e4gung, dass \u00c4rztliche Ethik und Menschenrechte ein integraler Bestandteil der
\nGeschichte, Organisation und der Ziele des Welt\u00e4rztebundes sind,
\n3. Wird hiermit beschlossen, dass der Welt\u00e4rztebund den medizinischen Fakult\u00e4ten weltweit
\ndringend empfiehlt, die Unterrichtung in \u00e4rztlicher Ethik und Menschenrechten als Pflichtfach
\nin ihre Lehrpl\u00e4ne aufzunehmen.
\nWORLD FEDERATION FOR MEDICAL EDUCATION (WFME)
\nWeltweite Standards f\u00fcr Qualit\u00e4tsverbesserung \u2013 \u00c4rztliche Grundausbildung
\n(www.sund.ku.dk\/wfme\/Activities\/Translations%20of%20Standard%20Documents\/WFME%20Standar
\nd.pdf)
\nDiese Standards, denen alle medizinischen Fakult\u00e4ten gen\u00fcgen sollen, enthalten die nachstehenden
\nVerweise auf die \u00e4rztliche Ethik:
\n1.4 Ausbildungsergebnis
\nDie medizinische Fakult\u00e4t muss die Kenntnisse (einschlie\u00dflich des Wissens \u00fcber und des
\nVerst\u00e4ndnisses f\u00fcr medizinische Ethik) festlegen, die Studierende bei ihrem Abschluss in Bezug
\nauf ihre anschlie\u00dfende Weiterbildung und ihre k\u00fcnftigen Aufgaben im Gesundheitswesen
\nvorweisen sollten.
\n4.4 Ausbildungsprogramm \u2013 \u00c4rztliche Ethik
\nDie medizinische Fakult\u00e4t muss diejenigen Beitr\u00e4ge der \u00e4rztlichen Ethik ansprechen und in das
\nCurriculum aufnehmen, die zu einer effektiven Kommunikation, klinischen Entscheidungen und
\nzu einer ethisch vertretbaren Praxis bef\u00e4higen.
\n4.5 Fortbildungsprogramm \u2013 Klinische Wissenschaften und F\u00e4higkeiten
\nZu den klinischen Qualifikationen geh\u00f6ren die Aufnahme der Anamnese sowie Kommunika-
\ntions- und Teamleitungsf\u00e4higkeiten.
\nZur Teilnahme an der Patientenversorgung geh\u00f6rt Teamarbeit zusammen mit anderen
\nHeilberuflern.
\n98
\n4.4 Fortbildungsressourcen \u2013 Forschung
\nDas Wechselspiel zwischen Forschung und Lehre sollte die Studierenden dazu anhalten und
\ndarauf vorbereiten, sich f\u00fcr die medizinische Forschung und Entwicklung zu engagieren.
\n99
\nANHANG D \u2013 AUSBAU DES ETHIKUNTERRICHTS
\nAN MEDIZINISCHEN FAKULT\u00c4TEN
\nAn einigen medizinischen Fakult\u00e4ten wird kaum Ethik gelehrt, w\u00e4hrend andere gut ausgebaute
\nLehrpl\u00e4ne haben. Selbst bei letzteren l\u00e4sst sich aber immer noch etwas verbessern. Einer solchen
\nAufgabe kann sich jeder annehmen, ein Medizinstudent wie ein Fakult\u00e4tsmitglied, der die Lehre der
\n\u00e4rztlichen Ethik an der eigenen Institution ausbauen m\u00f6chte.
\n1. Machen Sie sich mit der Entscheidungsstruktur der Institution vertraut
\n\u2022 Dekan
\n\u2022 Curriculumkomitee
\n\u2022 Fakult\u00e4tsrat
\n\u2022 Einflussreiche Fakult\u00e4tsmitglieder
\n2. Bem\u00fchen Sie sich um die Unterst\u00fctzung durch andere
\n\u2022 Studierende
\n\u2022 Fakult\u00e4t
\n\u2022 Verwaltungsspitze
\n\u2022 Nationale \u00c4rzteorganisation
\n\u2022 Nationale Regulierungseinrichtung f\u00fcr die \u00c4rzteschaft
\n3. Tragen Sie starke Argumente vor
\n\u2022 Entschlie\u00dfung (des Welt\u00e4rztebundes) zur Aufnahme der \u00c4rztlichen Ethik und der
\nMenschenrechte in die Lehrpl\u00e4ne der medizinischer Fakult\u00e4ten weltweit
\n\u2022 Weltweite Standards (der WFME) f\u00fcr Qualit\u00e4tsverbesserung \u2013 \u00c4rztliche Grundausbildung
\n\u2022 Beispiele aus anderen medizinischen Fakult\u00e4ten
\n\u2022 Ethische Anforderungen an die klinische Forschung
\n\u2022 Vorwegnahme von Einw\u00e4nden (z.B. bereits zu volles Curriculum)
\n4. Bieten Sie Hilfe an
\n\u2022 Machen Sie Anregungen zur Struktur, dem Inhalt sowie zu Ressourcen der Fakult\u00e4t und der
\nStudierenden (vgl. die Website der Welt\u00e4rztebund-Ethikabteilung [Ethics Unit] zu
\nAusbildungsressourcen im Bereich der medizinischen Ethik:
\nwww.wma.net\/e\/ethicsunit\/education.htm)
\n\u2022 Nehmen Sie Kontakt zu anderen Programmen f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik, des Welt\u00e4rztebundes usw.
\nauf
\n5. Sorgen Sie f\u00fcr Kontinuit\u00e4t
\n\u2022 Sprechen Sie sich f\u00fcr einen st\u00e4ndigen Ausschuss f\u00fcr \u00e4rztliche Ethik aus
\n\u2022 Gewinnen Sie j\u00fcngere Studierende
\n\u2022 Gewinnen Sie weitere Fakult\u00e4tsmitglieder
\n\u2022 \u00dcberzeugen Sie neue Fakult\u00e4tsangeh\u00f6rige und die Verwaltungsspitze
\n100
\nANHANG E \u2013 ZUS\u00c4TZLICHE FALLSTUDIEN
\nBERATUNG EINES JUNGEN M\u00c4DCHENS
\nIN SACHEN EMPF\u00c4NGNISVERH\u00dcTUNG
\nSara ist 15. Sie lebt in einer Stadt, in der es immer h\u00e4ufiger zu sexuellen \u00dcbergriffen kommt. Sie
\nerscheint in Ihrer Klinik und bittet um ein Rezept f\u00fcr orale Kontrazeptiva, um sich vor einer
\nSchwangerschaft zu sch\u00fctzen, sollte sie das Opfer einer Vergewaltigung werden. Bei einer
\nSchwangerschaft m\u00fcsste sie ihre Ausbildung abbrechen und h\u00e4tte gro\u00dfe Schwierigkeiten, einen Mann
\nzu finden. Sara sagt Ihnen, sie wolle nicht, dass ihre Eltern w\u00fcssten, dass sie Kontrazeptiva
\nverwenden wird, weil diese denken w\u00fcrden, sie wolle mit einem Freund schlafen. Sie trauen ihren
\nBeweggr\u00fcnden nicht ganz, bewundern aber ihre Entschlossenheit, eine Schwangerschaft zu
\nvermeiden. Sie raten ihr, mit ihren Eltern zu einem allgemeinen Gespr\u00e4ch \u00fcber die Thematik in die
\nKlinik zu kommen. Drei Tage sp\u00e4ter kommt sie allein wieder und sagt Ihnen, sie habe versucht, mit
\nihren Eltern \u00fcber diese Frage zu sprechen, doch diese h\u00e4tten ein Gespr\u00e4ch dar\u00fcber abgelehnt.
\nWas sollen Sie nun tun?
\n101
\nEINE FR\u00dcHGEBURT*
\nMax wurde in der 23. Schwangerschaftswoche geboren. Er wird k\u00fcnstlich beatmet, denn seine
\nLungen sind sehr unreif. Au\u00dferdem leidet er an einer Gehirnblutung, da das Gef\u00e4\u00dfgewebe noch
\ninstabil ist. Er d\u00fcrfte die n\u00e4chsten Wochen kaum \u00fcberleben. Wenn doch, wird er wahrscheinlich geistig
\nund k\u00f6rperlich schwer behindert sein. Max\u2019 Zustand verschlechtert sich nach einer schweren
\nDarminfektion. M\u00f6glicherweise lie\u00dfe sich der entz\u00fcndete Teil des Darms operativ entfernen, was
\nseine geringe \u00dcberlebenschance erhielte. Seine Eltern verweigern ihre Einwilligung, weil sie Max die
\nOperation nicht zumuten wollen und den Eindruck haben, seine Lebensqualit\u00e4t werde niemals
\nausreichend hoch sein. Als behandelnder Arzt halten Sie die Operation f\u00fcr richtig und fragen sich, wie
\nSie mit der Weigerung der Eltern umgehen sollen.
\nVorgeschlagen von Dr. Gerald Neitzke und Frau Mareike M\u00f6ller, Medizinische Hochschule Hannover (Deutschland).
\n102
\nHIV-INFEKTION*
\nHerr S. ist verheiratet und Vater von zwei Schulkindern. Er wird in Ihrer Klinik wegen einer seltenen
\nForm der Pneumonie behandelt, die oft mit AIDS assoziiert ist. Die Blutuntersuchung ergibt, dass er in
\nder Tat HIV-positiv ist. Herr S. sagt, er wolle selbst entscheiden, ob und \u2013 wenn ja \u2013 wann er seiner
\nFrau von der Infektion berichten wird. Sie weisen darauf hin, dass es f\u00fcr seine Frau lebensrettend sein
\nk\u00f6nnte, sich vor einer Infektion zu sch\u00fctzen. Au\u00dferdem w\u00e4re es wichtig, wenn sie selbst einen HIV-
\nTest vornehmen lie\u00dfe. Bei einem positiven Testergebnis h\u00e4tte sie die M\u00f6glichkeit, Arzneimittel
\neinzunehmen, um den Ausbruch der Krankheit zu verz\u00f6gern und damit ihr Leben zu verl\u00e4ngern.
\nSechs Wochen sp\u00e4ter kommt Herr S. zu einer Kontrolluntersuchung in Ihre Klinik. Auf Ihre Frage
\nerkl\u00e4rt er, er habe seiner Frau noch nichts gesagt. Er wolle nicht, dass sie von seinen homosexuellen
\nKontakten erfahre, weil er bef\u00fcrchte, sie werde ihre Beziehung beenden und die Familie werde
\nzerbrechen. Um seine Frau zu sch\u00fctzen, habe er jedoch nur \u201eSafer Sex\u201c mit ihr praktiziert. Als
\nbehandelnder Arzt fragen Sie sich, ob sie Frau S. von dem HIV-Status ihres Ehemanns gegen dessen
\nWillen in Kenntnis setzen sollten, damit sie die M\u00f6glichkeit erh\u00e4lt, sich bei Bedarf behandeln zu
\nlassen.
\n103
\nBEHANDLUNG EINES STRAFGEFANGENEN
\nIm Rahmen Ihrer \u00e4rztlichen Pflichten verbringen Sie alle zwei Wochen einen Tag bei Insassen einer
\nStrafanstalt in Ihrer N\u00e4he. Gestern behandelten Sie einen H\u00e4ftling, der im Gesicht und am Rumpf
\nzahlreicher Sch\u00fcrfwunden aufwies. Als Sie nach der Ursache der Verletzungen fragten, antwortete der
\nPatient, er sei bei einem Verh\u00f6r von Vollzugsbeamten angegriffen worden, als er auf ihre Fragen nicht
\nantworten wollte. Obwohl Sie einen solchen Fall zum ersten Mal erleben, haben Sie von Ihren
\nKollegen von \u00e4hnlichen Vorkommnissen geh\u00f6rt. Sie sind \u00fcberzeugt, dass Sie etwas gegen dieses
\nProblem tun m\u00fcssen, doch der Patient lehnt es ab, Ihnen die Preisgabe von Informationen \u00fcber ihn zu
\ngestatten, weil er Vergeltung seitens der Anstaltsleitung f\u00fcrchtet. Au\u00dferdem sind Sie nicht sicher, dass
\nder Strafgefangene Ihnen die Wahrheit gesagt hat. Der W\u00e4chter, der ihn zu Ihnen brachte, erkl\u00e4rte, er
\nhabe sich mit einem anderen H\u00e4ftling einen Kampf geliefert. Sie unterhalten gute Beziehungen zu den
\nAnstaltsmitarbeitern und wollen diese nicht durch nicht belegte Vorw\u00fcrfe einer Misshandlung von
\nH\u00e4ftlingen belasten. Was sollten Sie tun?
\n104
\nENTSCHEIDUNG AM ENDE DES LEBENS
\nEine 80-j\u00e4hrige Frau wird zur Behandlung einer Lungenentz\u00fcndung aus ihrem Pflegeheim in Ihr
\nKrankenhaus eingewiesen. Sie ist gebrechlich und leicht dement. Sie behandeln die Pneumonie
\nerfolgreich, doch kurz bevor die Patientin wieder in das Pflegeheim entlassen werden soll, erleidet sie
\neinen Schlaganfall, nach dem sie rechtsseitig gel\u00e4hmt und nicht mehr in der Lage ist, Nahrung
\naufzunehmen. Eine Sonde wird eingef\u00fchrt, die sie anscheinend sehr st\u00f6rt und nachdem sie mehrere
\nVersuche unternommen hat, die Sonde mit dem linken Arm herauszuziehen, wird dieser Arm
\ngefesselt. Im \u00dcbrigen vermag sie ihre W\u00fcnsche nicht zum Ausdruck zu bringen. Die Suche nach
\nKindern oder anderen Angeh\u00f6rigen, die bei Entscheidungen \u00fcber ihre Therapie helfen k\u00f6nnten, bleibt
\nerfolglos. Nach mehreren Tagen gelangen Sie zu dem Schluss, dass sich ihr Zustand kaum bessern
\nd\u00fcrfte und dass die einzige M\u00f6glichkeit, ihr Leiden zu lindern, darin besteht, sie zu sedieren oder aber
\ndie Magensonde zu entfernen und sie sterben zu lassen. Was sollten Sie tun?
\n105
\nFALLSTUDIENSAMMLUNGEN
\nFallstudien des UNESCO-Lehrstuhls f\u00fcr Bioethik zur Einwilligung nach Aufkl\u00e4rung (UNESCO Chair in
\nBoethics informed consent case studies) \u2013 http:\/\/research.haifa.ac.il\/~medlaw (UNESCO-Lehrstuhl)
\nFallstudien des UK Clinical Ethics Network (UK Clinical Ethics Network case studies) \u2013 www.ethics-
\nnetwork.org.uk\/Cases\/archive.htm
\nInternationale Fallstudien der Harvard School of Public Health zur Gesundheitsforschung (Harvard
\nSchool of Public Health international health research case studies) \u2013 www.hsph.harvard.edu\/bioethics\/
\n(F\u00e4lle)
\nCommonwealth Medical Trust Training Manual of Ethical and Human Rights Standards for Healthcare
\nProfessionals, Teil 3, Fallstudien \u2013 www.commat.org\/
\n106
\n(Abbildung)
\n\u00c4rztliche Untersuchung einer Seniorin
\n\u00a9 Peter M. Fisher \/ CORBIS
\n107
\n(4. Umschlagseite)
\nDer Welt\u00e4rztebund (World Medical Association, WMA) ist die repr\u00e4sentative Stimme von \u00c4rzten
\n\u00fcberall auf der Welt \u2013 unabh\u00e4ngig von ihrer Fachrichtung, ihrem Standort oder der Art ihrer Praxis.
\nDer Auftrag des Welt\u00e4rztebundes lautet, den Menschen zu dienen und dabei bestrebt zu sein, die
\nh\u00f6chstm\u00f6glichen Standards in Fragen der \u00e4rztlichen Versorgung, der Ethik, der Wissenschaft, der
\nAus-, Weiter- und Fortbildung und der gesundheitsbezogenen Menschenrechte f\u00fcr alle zu erreichen.
\nDie Ethikabteilung (Ethics Unit) des Welt\u00e4rztebundes wurde 2003 errichtet, um die Ethikaktivit\u00e4ten des
\nWelt\u00e4rztebundes in drei Bereichen auszuweiten: Verbindungen zu anderen auf dem Gebiet der Ethik
\narbeitenden internationalen Gremien, Au\u00dfenkontakte \u00fcber Tagungen und die Welt\u00e4rztebundWebsite
\nund Erstellung neuer Fortbildungsmaterialien zur Ethik wie dieses Handbuch.
\n(Logo)
\nThe World Medical Association
\nB.P. 63, F-01212 Ferney-Voltaire Cedex, Frankreich
\nE-Mail: wma@wma.net \u00b7 Fax: +33 – 450 40 59 37
\nWebsite: www.wma.net
\nISBN \u2026<\/p>\n"},"caption":{"rendered":"

ethics_manual_german (1. Umschlagseite) Welt\u00e4rztebund \/ World Medical Association, WMA Handbuch der \u00e4rztlichen Ethik 2 (2. Umschlagseite) Medizinstudent mit Neugeborenem \u00a9 Roger Ball\/CORBIS 3 (1. Vorsatzseite) Welt\u00e4rztebund \/ World Medical Association, WMA Handbuch der \u00e4rztlichen Ethik 4 (2. Vorsatzseite) \u00a9 2005 by The World Medical Association, Inc. All rights reserved. Sie d\u00fcrfen bis zu 10 Exemplare […]<\/p>\n"},"alt_text":"","media_type":"file","mime_type":"application\/pdf","media_details":{},"post":902,"source_url":"https:\/\/www.wma.net\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/ethics_manual_german.pdf","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.wma.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7046"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.wma.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.wma.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/attachment"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.wma.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.wma.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7046"}]}}