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Adoptada por la 41ª Asamblea Médica
Mundial Hong Kong, septiembre 1989
y eliminadas en la Asamblea General de la
AMM, Santiago 2005
Introduccion
Los informes actuales sobre salud no proporcionan una estimación
precisa de la frecuencia de los casos de personas que están
en un estado vegetativo persistente (EVP), a nivel mundial. Hace
diez años, se estimaba para Japón una relación
de 2 a 3 personas por 100.000. Es muy probable que el número
absoluto de dichos casos haya aumentado apreciablemente, como
consecuencia de las prácticas actuales en medicina crítica,
apoyo cardiorrespiratorio, alimentación intravenosa y el
control de las infecciones en pacientes con grave daño
cerebral. Un problema cada vez más grave es cómo
enfrentar este resultado emocionalmente doloroso, costoso y por
lo general indeseado del tratamiento médico moderno.
Estado Vegetativo Persistente
La pérdida patológica del conocimiento puede traer
como consecuencia una variedad de daños cerebrales incluyendo,
entre otros, insuficiencia nutricional, envenenamiento, ataque,
infecciones, heridas físicas directas o enfermedad degenerativa.
La pérdida abrupta del conocimiento generalmente consiste
en un agudo estado de sueño, como dormido, llamado coma,
que puede tener variados grados de recuperación o un deterioro
neurológico crónico grave. Las personas con graves
daños en los hemiferios cerebrales comúnmente pasan
a un estado de inconsciencia crónico, llamado estado vegetativo,
en el cual el cuerpo cíclicamente se despierta y se duerme,
pero no expresa evidencia metabólica cerebral o de comportamiento
que indique una función cognitiva o que es capaz de responder
de una manera aprendida a eventos o estímulos externos.
Esta condición de pérdida total cognitiva puede
producir graves daños que lleven al coma o que se pueden
desarrollar más lentamente, como un resultado final de
alteraciones estructurales progresivas, como la enfermedad de
Alzheimer, que en sus etapas finales puede destruir las funciones
sicológicas del cerebro. Cuando dicha pérdida cognitiva
dura más de unas pocas semanas, la condición se
llama estado vegetativo persistente (EVP), porque el cuerpo mantiene
las funciones necesarias para continuar la sobrevivencia vegetativa.
La recuperación del estado vegetativo es posible, en especial
durante los primeros días o semanas después del
comienzo, pero la tragedia es que muchas personas en EVP viven
por muchos meses o años, si se les proporciona alimentación
y otros medios artificiales.
Recuperacion
Después que los médicos competentes hayan determinado
que una persona está despierta, pero inconsciente, la duración
del estado vegetativo depende de la naturaleza del daño
cerebral, la duración del período de inconsciencia
y la prognosis estimada. Algunas personas menores de 35 años,
con coma después de un traumatismo craneano, como también
un paciente ocasional con coma después de una hemorragia
intracraneal, puede recuperarse muy lentamente. Así lo
que parece ser un EVP entre uno y tres meses después de
un accidente que produzca el coma, en raros casos puede evolucionar
a un grado de deterioro menor a los seis meses. Por otra parte,
las posibilidades de recuperar la independencia después
de estar vegetativo por tres meses, son muy escasas. Se han registrado
contadas excepciones, pero algunas de éstas pueden representar
pacientes que entraron en un estado cerrado, no detectado, momentos
después de despertarse de un coma causado por lesiones.
Por último, todos están gravemente incapacitados.
Normas
A pesar de estos raros casos, la información indica que
el estado inconsciente por seis meses predice con un alto grado
de precisión que no habrá recuperación o
habrá una gran incapacidad, a pesar de la naturaleza del
daño cerebral. En consecuencia, un criterio conservador
para el diagnóstico de un EVP sería observar la
inconsciencia durante al menos 12 meses, aunque la recuperación
cognitiva después de los seis meses es sumamente rara en
pacientes mayores de 50 años.
El riesgo de un error de pronóstico a partir del uso generalizado
del criterio antes mencionado, es tan pequeño que la decisión
que lo incorpora como una conclusión del pronóstico
parece totalmente justificable. La determinación de un
médico de que una persona tiene pocas probabilidades de
recuperar el conocimiento, es la introducción usual a las
deliberaciones sobre mantener o interrumpir la vida por medios
artificiales. Aunque la familia puede ser la primera en plantear
el problema, hasta que el médico haya aventurado una opinión
sobre la prognosis, no se considera, por lo general, el asunto
de mantener el tratamiento. Una vez que se plantea la disyuntiva
de mantener o interrumpir la vida por medios artificiales, se
deben considerar sus dimensiones éticas y legales.
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