Febrero 2006 - Preparación para las Pandemias

La reciente propagación de la cepa H5N1 de la gripe aviar desde Asia hacia Europa ha provocado preocupación por la inminencia de una importante pandemia de influenza. Otras epidemias en 1918, 1957 y 1968 produjeron millones de muertos en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud ha comenzado un plan de pandemia tanto para la influenza en general, como para la gripe aviar en particular. Muchos países están preparando sus propios planes. Aunque la mayoría de los planes internacionales y nacionales plantean los principales problemas éticos que presentaría una pandemia, ninguno los aborda de manera adecuada.

Para compensar este vacío, un grupo de trabajo del Centro de Bioética de la Universidad de Toronto, Canadá, ha publicado un informe sobre los problemas en la planificación de la lucha contra una pandemia. El informe identifica, explica y presenta recomendaciones para cuatro problemas principales:

• El deber del personal de salud de prestar atención médica durante el brote de una enfermedad contagiosa;
• La restricción de la libertad en interés de la salud pública a través de medidas como la cuarentena;
• El establecimiento de prioridades, incluida la asignación de escasos recursos como vacunas y medicamentos antivirales;
• Las consecuencias de administración global, como restricciones de viajes.

El informe propone una guía ética para la planificación y la toma de decisiones que puede ser utilizada antes y durante una pandemia de influenza. Esta guía contiene 15 valores éticos, de los cuales 10 son principales y cinco de procedimiento. Los principales son la libertad individual, protección del público, proporcionalidad, privacidad, deber de prestar atención médica, reciprocidad, igualdad, confianza, solidaridad y administración. Los valores de procedimiento, que deben caracterizar el proceso de abordar valores conflictivos, son razonamiento, apertura y trasparencia, inclusividad, respuesta y responsabilidad.

Varias asociaciones médicas nacionales han participado en la preparación para una potencial epidemia de influenza, aunque no han abordado explícitamente los problemas éticos pertinentes:

• La Asociación Médica de Australia presentó al Gobierno una propuesta para un sistema de comunicación que permita a los médicos, hospitales y otros establecimientos de salud tener acceso a la información de manera oportuna desde una sola fuente confiable. Este sistema de comunicación también permitiría tratar casos locales y entrar en contacto con médicos o establecimientos específicos en una región en particular. También proporcionaría varios métodos de comunicación, incluido al menos un método en tiempo real.
• En noviembre de 2005, la Asociación Médica Británica hizo una presentación al Comité de Ciencia y Tecnología de la Cámara de los Lores en la que se solicita la adopción de medidas destinadas a enfrentar una epidemia de influenza. La BMA también ha preparado una lista de recursos para la gripe aviar.
• Durante su reunión anual en junio de 2005, la Asociación Médica de Estados Unidos adoptó una política sobre la "Pandemia Aviar y otras Influenzas" que incluye un llamamiento para lograr más financiamiento para vacunas y medicamentos antivirales y más esfuerzos para informar al público sobre los beneficios de la vacuna contra la influenza. En noviembre de 2005, la AMA publicó unas normas para proteger los derechos del paciente si deben ser sometidos a una cuarentena durante una epidemia.

En octubre de 2005, la Asamblea General de la AMM adoptó la siguiente Resolución sobre la gripe aviar: "La Asociación Médica Mundial reconoce la morbilidad y mortalidad potenciales a nivel mundial que presenta la cepa H5N1 de la gripe aviar. Esta posibilidad aumenta cada día ya que más países tienen aves infectadas en sus territorios. La AMM trabajará con las asociaciones médicas nacionales (AMNs) miembros, la OMS y otras partes a fin de monitorear el avance de la enfermedad y proponer las medidas necesarias para disminuir al mínimo su impacto en la población humana del planeta. La AMM también insta a los gobiernos a colaborar con las AMNs para prepararse a la posibilidad de una pandemia".

Enero 2006 - Suspensión y Retiro de la alimentación e hidratación artificial

La suspensión y el retiro de las medidas para mantener la vida, como la alimentación e hidratación artificial (ANH) es uno de los problemas éticos más comunes y difíciles.

Durante los últimos 20 años la opinión mayoritaria, aunque no unánime, sobre este tema entre las asociaciones médicas y los expertos en ética médica ha incluido los siguientes elementos:

• Los pacientes capacitados tienen derecho a rechazar cualquier tratamiento para mantenerlos con vida.
• Se deben respetar los deseos de los pacientes incapacitados expresados con anterioridad respecto a la suspensión o retiro de un tratamiento para mantenerlos con vida.
• El representante apropiado de un paciente incapacitado que no ha expresado sus deseos puede autorizar la suspensión o retiro de un tratamiento para mantenerlo con vida bajo ciertas condiciones.
• La ANH tiene el mismo estatus médico y ético que otro tratamiento para mantener la vida.

Recientemente, se ha desafiado públicamente este último elemento, en especial con relación a los pacientes en estado vegetativo permanente (PVS). El caso de Terri Schiavo en Estados Unidos tuvo desacuerdos sobre si era apropiado moral y legalmente dejarla morir al retirar la alimentación e hidratación artificial. Al hablar en una conferencia internacional sobre "Life-Sustaining Treatments and Vegetative State: Scientific Advances and Ethical Dilemmas" el 20 de marzo de 2004, el Papa Juan Pablo II afirmó que la administración de agua y alimento, incluso a través de medios artificiales, siempre representa una manera natural de preservar la vida, no un acto médico y que para muchos pacientes PVS la muerte por inanición y deshidratación es en realidad el único resultado posible del retiro. En este sentido, si se hace en forma voluntaria y con conocimientos, es finalmente una eutanasia por omisión. La Federación Mundial de Asociaciones Médicas Católicas incorporó la posición del Papa en una declaración sobre el tema después de la conferencia.

A pesar de la controversia, la mayoría de las asociaciones médicas no han cambiado su posición sobre la ANH para los pacientes en estado vegetativo permanente. Por ejemplo:

• La política de la Asociación Médica de Estados Unidos, Decisions Near the End of Life, establece "The principle of patient autonomy requires that physicians must respect the decision to forgo life-sustaining treatment of a patient who possesses decision-making capacity. Life-sustaining treatment is any medical treatment that serves to prolong life without reversing the underlying medical condition. Life-sustaining treatment includes, but is not limited to, mechanical ventilation, renal dialysis, chemotherapy, antibiotics, and artificial nutrition and hydration."
• La política de la Asociación Médica Británica, End of Life Issues - withdrawing and withholding treatment, establece "The decision to withhold or withdraw artificial nutrition and hydration is a profound one. Where patients make that choice for themselves, it should be respected. It may also be considered in very severe cases where an incompetent patient has no prospect of recovery to a level he or she would find acceptable. The majority of people, with even very severe physical and mental disability are able to experience and gain some pleasure from their lives - and would not fall into that category. Some people, however, have no or very minimal awareness of their own existence or surroundings, no ability to interact at any level and no chance of regaining any awareness. For some of these people, a decision to withhold or withdraw artificial nutrition and hydration may, in the BMA's view, be appropriate."
• La Declaración de Venecia sobre Enfermedad Terminal (actualmente en proceso de revisión) incluye lo siguiente: "El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad."... "El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente." La Declaración no precisa si la ANH es un medio ordinario o extraordinario.

Frente a la falta de consenso en estos asuntos, los médicos y otros profesionales de la salud deben asegurar que los que consideren suspender o retirar la ANH, ya sea para ellos o para otros, estén totalmente informados sobre lo que implica el procedimiento y sobre sus beneficios y desventajas. Estas decisiones deben ser voluntarias, no debe existir presión a favor o en contra de suspender y retirar la ANH. Por último, se debe instar a las personas a que consideren con antelación en qué circunstancias y si desean recibir la ANH y comunicar sus deseos a sus representantes si están incapacitados.