Septembre 2004 - Double Loyauté

Lorsque les médecins ont des responsabilités à la fois vis-à-vis de leurs patients et d'une tierce partie et lorsque ces responsabilités sont incompatibles, ils se trouvent alors dans une situation de "double loyauté". Les tierces parties qui demandent une loyauté aux médecins comprennent les gouvernements, les employeurs (par ex. établissements hospitaliers et organisations de gestion des soins), les assureurs, les responsables militaires, la police, les responsables de prison et les membres de la famille. Le Code International d'Ethique Médical de l'AMM stipule "un médecin se doit d'être totalement loyal vis-à-vis de ses patients" mais il est généralement admis que les médecins doivent, dans des situations exceptionnelles, donner la priorité aux intérêts des autres avant ceux des patients. Le défi en matière d'éthique consiste à décider quand et comment protéger les patients face à des pressions exercées par des tiers.

Les situations de double loyauté couvrent un ensemble de cas, depuis les cas où les intérêts de la société sont prioritaires à ceux où les intérêts du patient sont clairement fondamentaux. Entre ces deux extrêmes, il faut beaucoup de discernement pour adopter la bonne conduite.

Parmi ces cas, figure le devoir de signaler les patients souffrant de maladies à déclaration obligatoire, ceux considérés comme inaptes à conduire, ceux suspectés d'abus sur les enfants. Les médecins peuvent remplir ces obligations sans hésitation mais les patients doivent en être informés au préalable.

D'autres cas portent sur les demandes ou ordres émanant de la police ou de l'armée pour une participation à des pratiques qui violent les droits de l'homme fondamentaux, telle que la torture. Dans sa Résolution 2003 sur le devoir des médecins de dénoncer les actes de torture ou de traitement cruel, inhumain ou dégradant dont ils ont connaissance l'AMM fournit des directives spécifiques aux médecins se trouvant face à de telles situations. Les médecins doivent notamment conserver leur indépendance professionnelle afin de définir ce qui est le mieux pour les patients et doivent respecter, dans la mesure du possible, les obligations de l'éthique médicale quant au consentement éclairé et à la confidentialité. Toute atteinte à ces obligations doit être justifiée et doit être signalée au patient. Les médecins ont le devoir d'informer les autorités concernées de toute ingérence injustifiée dans les soins de leurs patients, en particulier si les droits de l'homme fondamentaux sont mis à mal.

Parmi tous les cas pouvant se présenter, il y a les pratiques de certains programmes de gestion des soins qui restreignent l'autonomie clinique des médecins quant aux décisions thérapeutiques à prendre pour leurs patients. Même si de telles pratiques ne vont pas systématiquement à l'encontre de l'intérêt des patients, cela peut se produire et les médecins doivent bien réfléchir sur l'opportunité de participer à de tels programmes. S'ils n'ont pas le choix, par exemple en l'absence d'autres programmes, ils doivent vigoureusement défendre leurs propres patients et par le biais d'associations médicales les besoins de tous les patients concernés par de telles politiques restrictives.

Le conflit potentiel ou réel d'intérêts entre un médecin et une entreprise commerciale d'une part et les patients et/ou la société d'autre part est une forme particulière de double loyauté. Les laboratoires pharmaceutiques, les fabricants de matériel médical et les autres entités commerciales offrent fréquemment aux médecins des cadeaux et autres avantages qui vont des simples échantillons jusqu'à des voyages et hôtels lors de formations et à des rémunérations exagérées pour des activités de recherche. Si les entreprises sont si généreuses, c'est parce qu'elles espèrent convaincre les médecins de prescrire ou d'utiliser les produits de leur fabrication qui peuvent ne pas être les plus appropriés aux patients du médecin. L'AMM établit actuellement des directives pour les médecins confrontés à de telles situations et bon nombre d'associations médicales nationales ont déjà leurs propres directives. Ce guide éthique est régi par le principe suivant: les médecins doivent résoudre tout conflit entre leurs propres intérêts et ceux de leurs patients, en favorisant avant tout ces derniers.

Le rapport du groupe de travail international sur la double loyauté est une importante ressource pour les médecins et autres professionnels de la santé impliqués dans des situations de double loyauté. Ce rapport est le fruit d'une initiative à la fois des Médecins pour les Droits de l'Homme et de l'Ecole de Santé Publique et des Soins de santé primaires de l'université de Cape Town, en Afrique du Sud: Dual Loyalty & Human Rights in Health Professional Practice: Proposed Guidelines & Institutional Mechanisms. Ce rapport contient des chapitres sur l'étendue du problème, des propositions de directives générales pour la pratique sanitaire professionnelle, des propositions de directives pour la pratique dans des situations difficiles et des mécanismes institutionnels pour la protection des droits de l'homme dans la pratique médicale.

Les médecins en milieu carcéral font face à de multiples conflits de double loyauté. Afin de les aider à identifier et traiter ces questions, l'Association Médicale Norvégienne, en collaboration avec l'AMM, propose un cours sur Internet concernant les droits de l'homme et l'éthique, conçu spécifiquement pour les médecins de prison. Pour y accéder: www.wma.net/f/webcourse_2004.htm.

Août 2004 - Brevets et Santé

Il y a peu encore, breveter des produits de santé ne posait pas de véritable problème. Le seul point délicat portait sur la durée du brevet qui permet de savoir la date à laquelle les médicaments génériques sont disponibles.

Au cours des dix dernières années, la dépose de brevet a cependant donné lieu à de grosses controverses en rapport avec la santé. Deux dossiers ont notamment attiré l'attention des organisations sanitaires, des défenseurs de l'éthique et des autres parties intéressées: le brevet sur des formes de vie, incluant les gènes humains, les séquences génétiques et les cellules souches embryonnaires ainsi que le recours aux brevets afin de limiter la fabrication de médicaments génériques moins chers pour des pathologies telle que le HIV/SIDA, en particulier dans les pays en voie de développement.

Malgré une vigoureuse opposition des groupes religieux, écologiques et autres, depuis les années 80 il est possible de déposer un brevet portant sur des organismes génétiquement modifiés en Europe, aux Etats-Unis et dans de nombreuses autres juridictions. Aujourd'hui, de vastes débats se sont ouverts concernant l'interdiction de brevet portant sur les êtres humains ou leurs composants. Le Projet de Génome Humain des années 90 a identifié quasiment l'ensemble des 30 000 gènes humains et leurs séquences et des brevets ont été accordés pour bon nombre de ces séquences. Il faut toutefois noter qu'une forte opposition s'est manifestée à l'encontre des brevets sur l'ADN humaine, même isolée de son environnement naturel et les autorités responsables des brevets, en Europe et aux Etats-Unis, sont en train de revoir leurs critères pour les brevets sur des séquences génétiques.

L'une des Associations Médicales Nationales à avoir traité cette question est l' Association Médicale Américaine dans les rapports de 2000 et 2001 de son Conseil des Affaires Scientifiques: Patenting of Genes and Their Mutations, and Gene Patenting: Utility Examination Guidelines.

Une autre controverse a vu le jour sur la protection des brevets ayant trait aux cellules souches embryonnaires humaines et même aux embryons dans leur intégralité qui sont créés in vitro.

L'AMM n'a pas encore traité de l'éthique liée au brevet sur des formes de vie, incluant l'ADN et les cellules souches. Sa seule politique sur les brevets date de 1999 : Brevets sur les Techniques Médicales. Cette prise de position s'oppose à la dépose de brevet sur des techniques médicales au motif que cela entraînerait de graves risques pour une pratique efficace de la médecine en limitant potentiellement la disponibilité de nouvelles procédures en faveur des patients ce qui serait donc contraire à l'éthique et aux valeurs du professionnalisme médical. La prise de position autorise toutefois la dépose de brevets en relation avec des équipements médicaux.

La deuxième grande question concernant les brevets et leur impact sur la santé porte sur la disponibilité des médicaments génériques bon marché dans les pays en voie de développement. Cette question a donné lieu à de difficiles négociations lors des réunions de l'Organisation Mondiale du Commerce et a été partiellement résolue en 2003 par la Déclaration de Doha sur l'accord TRIPS et la santé. De nombreuses questions restent toutefois en suspens concernant la légitimité d'un brevet de protection pour des domaines relevant de la santé publique. Pour traiter ces sujets, l'Organisation Mondiale de la Santé a mis en place une Commission sur les Droits de la Propriété Intellectuelle, l'Innovation et la Santé Publique.

L'impact négatif sur la recherche médicale d'un brevet de protection est une autre question dans ce domaine. On a accordé des brevets à la fois sur des produits et sur des procédés et souvent, les chercheurs ont besoin d'utiliser de multiples produits et procédés dans leur travail. Afin d'éviter toute entorse au brevet, même si "la recherche constitue une exception" autorisant dans une certaine mesure les chercheurs à faire des expériences sur une invention brevetée, ces derniers passent beaucoup de temps à identifier les propriétaires de brevets et le cas échéant, à obtenir des autorisations d'exploitation du produit ou du procédé breveté. Cela représente des coûts supplémentaires à la fois pour la recherche et les produits issus de cette recherche.

Au vu de l'énorme impact de la politique des brevets sur la santé, les Associations Médicales Nationales, les autres organisations de santé et les défenseurs de l'éthique doivent étudier ces questions en détails et participer aux efforts nationaux et internationaux pour élaborer des solutions optimales aux problèmes ci-dessus énoncés.